H. A. Adams

S-(+)-KETAMINE. CIRCULATORY INTERACTIONS DURING TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA AND ANALGESIA-SEDATION

ZusammenfassungKetamin verfügt „in vitro”über schwach negativ-inotrope Eigenschaften, die „in vivo” von einer ausgeprägten zentralen Sympathikusstimulation mit insgesamt positiv-inotroper Wirkung und entsprechenden Kreislaufeffekten überlagert werden. Die sympathomimetische Potenz ist das herausragende pharmakologische Charakteristikum von Ketamin und bestimmt wesentlich den klinischen Stellenwert der Substanz. Die Monoanästhesie mit S-(+)-Ketamin führt zu einer ausgeprägten sympatho-adrenergen Reaktion mit deutlichen Anstiegen von Blutdruck und Herzfrequenz, die den Veränderungen nach Zufuhr von Ketamin-Razemat vergleichbar sind. Klinisch ist die Monoanästhesie mit S-(+)-Ketamin insbesondere zur Einleitung von Patienten im Schock oder mit Status asthmaticus geeignet. Die sympatho-adrenergen und Kreislaufeffekte von S-(+)-Ketamin können, ebenso wie die von Ketamin-Razemat, durch Kombination mit Midazolam deutlich abgeschwächt werden; sie werden allerdings nicht vollständig unterdrückt. Die klinische Anwendung dieser deutlich sympathomimetischen TIVA-Variante konzentriert sich neben kürzeren Eingriffen wie Repositionsmanövern usw. insbesondere auf die Analgosedierung hämodynamisch instabiler Patienten. Die Kombination von S-(+)-Ketamin mit Propofol, einem ausgeprägt sympatholytischen Hypnotikum, führt zu einem insgesamt stabilen hämodynamischen Verhalten. Indikationen für diese Form der TIVA stellen u.a. Patienten mit Hypotonie oder endokrinen Defiziten wie Hypothyreose oder Nebennierenrinden-Insuffizienz dar. Darüber hinaus erscheint die Kombination von S-(+)-Ketamin und Propofol wegen ihrer hervorragenden „horizontalen Steuerbarkeit” besonders vorteilhaft zur Analgosedierung mit „diagnostischem Fenster” bei gleichzeitiger hämodynamischer Stabilität geeignet. Hinsichtlich der sympatho-adrenergen Reaktion und des Kreislaufverhaltens bleibt der klinische Stellenwert von S-(+)-Ketamin damit gegenüber dem des Razemat unverändert, der erwartbare klinische Fortschritt konzentriert sich auf das verbesserte Aufwachverhalten sowie die halbierte Substanzbelastung.ZusammenfassungGeneral cardiovascular properties of ketamine:”In vitro”, ketamine has moderate negative inotropic effects. ”In vivo”, a significant central sympathomimetic action with consecutive hemodynamic effects is dominant. The sympathomimetic potency of ketamine is one of the most significant pharmacological features of the substance with direct clinical implications. Monoanaesthesia with S-(+)-ketamine: After application of racemic ketamine or S(+)-ketamine as well, identic and significant increases in plasma catecholamines, arterial pressure and heart rate are observed. This outstanding sympathomimetic action is beneficial in induction of patients with shock or asthmatic state. TIVA and analgosedation with S-(+)-ketamine and midazolam: The sympathomimetic effect of S(+)-ketamine, and racemic ketamine as well, is mitigated by midazolam. Nevertheless, significant increases in heart rate and arteriel pressure might be observed. Clinical use of the combination is common in short procedures like reposition maneuvers. Of greater importance is the use for analgosedation in patients with cardiovascular instability, particularly in patients with exogenous catecholamine demand. TIVA and analgosedation with S-(+)-ketamine and propofol: When S(+)-ketamine is combined with propofol, the sympatholytic effects of propofol are counteracted by S(+)-ketamine, and stable hemodynamic conditions are presented. This combination seems useful for TIVA in patients with hypotonic dysregulation or endocrine deficits like hypothyreosis and adrenal insufficiency. Furthermore, analgosedation with S(+)-ketamine and propofol is advantageous, when rapid recovery is necessary and negative circulatory effects should be avoided. Conclusion: Sympathoadrenergic and hemodynamic effects of S(+)-ketamine and racemic ketamine are generally identical. The distinctest action is observed, when S(+)-ketamine is used as a monoanaesthetic. In combination with midazolam, a significant reduction is achieved. In combination with propofol, the sympatholytic effects of this hypnotic agent are compensated by S(+)-ketamine. With respect to sympathoadrenergic and hemodynamic reactions, the clinical position of S(+)-ketamine is unchanged. Nevertheless, a significant clinical progress can be expected due to improved recovery and reduced substance load, when racemic ketamine is replaced by S(+)-ketamine.

Propofol vs. Isoflurane: Endocrine stress response, haemodynamic reaction, and recovery after total intravenous and inhalation anaesthesia

Zusammenfassung. Zum prospektiv-randomisierten Vergleich der endokrinen Streßreaktion sowie des Kreislauf- und Aufwachverhaltens während und nach totaler intravenöser Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Fentanyl bzw. Inhalationsanästhesie mit Isofluran und Lachgas nach Thiopentaleinleitung wurden 2 Gruppen zu je 20 chirurgischen bzw. orthopädischen Patienten untersucht. An 8 Meßzeitpunkten vor der Einleitung bis 60 min nach der Extubation wurden die endokrinen Streßparameter und die Kreislaufdaten bestimmt und postoperativ u. a. das Aufwachverhalten bewertet. Die Konzentrationen von Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol lagen in der Propofolgruppe im Gruppenmittel jeweils signifikant niedriger als in der Isoflurangruppe; die Konzentrationen von ADH und ACTH blieben vergleichbar. Bei den Kreislaufparametern war der systolische Blutdruck in beiden Kollektiven vergleichbar; die Herzfrequenz lag in der Propofolgruppe signifikant niedriger als in der Isoflurangruppe. Im Aufwachverhalten hatte die TIVA gegenüber der Inhalationsanästhesie nur leichte Vorteile; das Signifikanzniveau wurde verfehlt. Insgesamt war die TIVA mit Propofol der Inhalationsanästhesie mit Isofluran in der Moderation der chirurgischen Streßantwort deutlich überlegen. Das graduell verbesserte Aufwachverhalten in der Propofolgruppe war nicht mit einer verstärkten endokrinen Streßreaktion verbunden. Gerade zu diesen Meßzeitpunkten wies die TIVA eindeutige Vorteile auf. Im Hinblick auf die signifikant verminderte sympathoadrenerge Reaktion bei vergleichbarem systolischen Blutdruck und reduzierter Herzfrequenz sowie die überlegene intra- und postoperative Streßabschirmung scheint eine TIVA mit Propofol bei entsprechend vorsichtiger Einleitung und Narkoseführung für Patienten mit Stoffwechsel- und Kreislauferkrankungen besonders geeignet. In diesem Sinne gehört die TIVA mit Propofol zu den sympatholytischen, hypodynamen Narkoseformen.Abstract. This prospective, randomised study compared total intravenous anaesthesia (TIVA) and inhalation anaesthesia with respect to endocrine stress response, haemodynamic reactions, and recovery. Methods. The investigation included two groups of 20 ASA I – II patients 18 – 60 years of age scheduled for orthopaedic surgery. For premedication of both groups, 0.1 mg/kg midazolam was injected IM. Patients in the propofol group received TIVA (CPPV, PEEP 5 mbar, air with oxygen, FiO2 33%) with propofol (2 mg/kg for induction followed by an infusion of 12 – 6 mg/kg⋅h) and fentanyl (0.1 mg before intubation, total dose 0.005 mg/kg before surgery, repetition doses 0.1 mg). For induction of patients in the isoflurane-group, 5 mg/kg thiopentone and 0.1 mg fentanyl was administered. Inhalation anaesthesia was maintained with 1.2 – 2.4 vol.% isoflurane in nitrous oxide and oxygen at a ratio of 2:1 (CPPV, PEEP 5 mbar). For intubation of both groups, 2 mg vecuronium and 1.5 mg/kg suxamethonium were injected, followed by a total dose of 0.1 mg/kg vecuronium. Blood samples were taken through a central venous line at eight time points from before induction until 60 min after extubation for analysis of adrenaline, noradrenaline (by HPLC/ECD), antidiuretic hormone (ADH), adrenocorticotropic hormone (ACTH), and cortisol (by RIA). In addition, systolic arterial pressure (SAP), heart rate (HR), arterial oxygen saturation (SpO2), and recovery from anaesthesia were observed. Results. Group mean values are reported; biometric data from both collectives were comparable (Table 1). Plasma levels of adrenaline (52 vs. 79 pg/ml), noradrenaline (146 vs. 217 pg/ml), and cortisol (82 vs. 165 ng/ml) were significantly lower in the propofol group (Table 2, Figs. 1 and 3). Plasma levels of ADH (4.8 vs. 6.1 pg/ml) and ACTH (20 vs. 28 pg/ml) did not differ between the groups (Table 2, Figs. 2 and 3). SAP (128 vs. 131 mm Hg) was comparable in both groups, HR (68/min vs. 83/min) was significantly lower in the propofol group, and SpO2 (97.7 vs. 97.4%) showed no significant difference (Table 3). Recovery from anaesthesia was slightly faster in the propofol group (following of simple orders 1.9 vs. 2.4 min, orientation with respect to person 2.4 vs. 3.4 min, orientation with respect to time and space 2.8 vs. 3.7 min), but differences failed to reach statistical significance. Conclusions. When compared with isoflurane inhalation anaesthesia, moderation of the endocrine stress response was significantly improved during and after TIVA with propofol and fentanyl. Slightly shorter recovery times did not lead to an increased stress response. With respect to intra- and postoperative stress reduction, significant attenuation of sympatho-adrenergic reaction, comparable SAP and reduced HR, sympatholytic and hypodynamic anaesthesia with propofol and fentanyl seems to be advantageous for patients with cardiovascular and metabolic disorders. For this aim, careful induction and application of individual doses is essential.

Total i.v. anaesthesia with S-(+)-ketamine in geriatric orthopaedic surgery. Endocrine stress response, cardiovascular reactions, and recovery

Zusammenfassung. Zum doppelblind-randomisierten Vergleich der endokrinen Streßreaktion sowie des Kreislauf- und Aufwachverhaltens bei Verwendung von S-(+)-Ketamin und Ketamin-Razemat erhielten 2×20 Patienten über 60 Jahren bei Hüft- und Kniegelenkersatz eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Ketamin, Midazolam und Vecuronium. Die Messungen erfolgten an 7 Zeitpunkten vor Einleitung der Narkose und bis zum ersten postoperativen Tag. Die Kollektive waren statistisch einheitlich (mittleres Alter jeweils 68 Jahre). Die endokrinen Streßparameter Adrenalin, Noradrenalin, ADH, ACTH und Cortisol sowie Glukose und Laktat waren in beiden Gruppen vergleichbar; alle Streßhormone und die Glukose stiegen intraoperativ signifikant an (p<0,05). Der systolische Blutdruck, die Herzfrequenz und die arterielle Sauerstoffsättigung waren weitgehend vergleichbar. Im Aufwachverhalten war S-(+)-Ketamin dem Razemat eindeutig überlegen (Gruppenmittelwerte): Befolgen einfacher Befehle (Augen öffnen, Kopf heben) nach 2,0±3,4 statt 4,9±6,8 min (p=0,07), Orientierung zur Person nach 5,7±4,0 statt 14,6±10,0 min (p<0,001), räumliche Orientierung nach 8,2±5,4 statt 17,4±9,7 min (p<0,001). Intraoperative Wachheitserlebnisse traten nicht auf. Die deutlich ausgeprägte Kreislaufreaktion und die nur unzureichend abgeschwächte Reaktion von ADH, ACTH und Cortisol legen trotz der vollständigen Amnesie und der hervorragenden Akzeptanz die Verwendung einer potenteren hypnotischen Komponente zur TIVA mit Ketamin nahe. Im Aufwachverhalten ist S-(+)-Ketamin dem Razemat auch unter klinischen Bedingungen und bei älteren Patienten eindeutig überlegen und verbessert bei halbierter Substanzbelastung die Einsatzmöglichkeiten von Ketamin zur TIVA.Abstract. Clinically-used ketamine is a racemic mixture of two isomers, S-(+)- and R-(−)-ketamine. Previous investigations showed the anaesthetic potency of S-(+)-ketamine to be three times higher than that of R-(−)-ketamine. It was the aim of this study to compare the effects of S-(+)-ketamine and racemic ketamine on endocrine and cardiovascular parameters, recovery, and side effects in geriatric patients during total intravenous anaesthesia (TIVA) for orthopaedic surgery. Methods. Forty patients over 60 years of age scheduled for elective hip or knee replacement were investigated in a double-blind, randomised design. For induction of TIVA, patients received 0.1 mg midazolam, 0.5 mg atropine, 1 mg/kg S(+)-ketamine or 2 mg/kg racemic ketamine, respectively, 2 mg vecuronium, and 1.5 mg/kg suxamethonium. After intubation and relaxation with a total dose of 0.1 mg/kg vecuronium, a continuous infusion of 2 mg/kg per hour S-(+)- or 4 mg/kg per hour racemic ketamine was administered throughout surgery. Blood samples were taken through a central venous catheter at seven time-points, before induction as well during and after surgery, until the 1st postoperative morning for analysis of adrenaline, noradrenaline (by high-pressure liquid chromatography with electrochemical detection), anti-diuretic hormone (ADH), adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol (by radioimmunoassay), glucose, and lactate. In addition, systolic arterial pressure (SAP), heart rate (HR), and arterial oxygen saturation were measured, and the time intervals between the end of ketamine infusion and the return of consciousness and orientation were protocolled. The incidence and assessment of dreams and other side effects were reported by the patients. Results. Biometric data of the groups were comparable, the mean age of both groups being 68 years. Plasma adrenaline, noradrenaline, ADH, ACTH, cortisol, and glucose as well as SAP and HR increased significantly (P<0.05) during the course of anaesthesia. The influence on lactate levels was not significant. There were no differences between S-(+)- and racemic ketamine with respect to these parameters. Three patients in the ketamine-racemate group showed severe arterial hypertension and were withdrawn from the study. Recovery clearly improved after administration of S-(+)-ketamine compared to the racemate. Simple orders were followed after 2.0±3.4 versus 4.9±6.8 min (P=0.07), orientation with respect to person returned after 5.7±4.0 versus 14.6±10.0 min (P<0.001) and spatial orientation after 8.2±5.4 versus 17.4±9.7 min (P<0.001). After racemic ketamine, 1 patient remembered a negative dream and 1 patient a positive dream. In the S-(+)-group, 1 positive dream was reported. No intraoperative awareness was reported, and all patients would accept the same anaesthesia again. Conclusions. Increases in cardiovascular parameters and insufficient reduction of the stress response with respect to ADH, ACTH, and cortisol seem to require a more potent hypnotic element during TIVA with ketamine. With regard to endocrine and cardiovascular parameters, the pharmacodynamic effects of racemic and S-(+)-ketamine were comparable. Because of the significant improvement in recovery and the reduced quantitative drug load, S-(+)-ketamine offers a clinical advantage compared with currently used racemic ketamine.

Der Notfallplan des Krankenhauses

ZusammenfassungStrukturDer Notfallplan des Krankenhauses besteht aus einem Basisplan und einem Anhang. Im Basisplan werden die Grundlagen, der Notfallbetrieb bei externen Gefahrenlagen und der Notfallbetrieb bei internen Gefahrenlagen in dem für das Gesamtverständnis erforderlichen Umfang dargestellt. Der Anhang enthält die speziellen Arbeitsunterlagen wie Alarmanweisungen, Alarmierungsunterlagen, Materiallisten und Lagepläne.Inhalt und AnwendungEs werden externe Gefahrenlagen, wie der Massenanfall von Verletzten, und interne Gefahrenlagen, wie Brände und Umweltgefahren, unterschieden. Ein definierter erfahrener Arzt entscheidet über die Aktivierung des Plans; damit geht das Krankenhaus vom Regelbetrieb in den Notfallbetrieb über. Der Notfallplan ist sicherheitsrelevant und vertraulich zu behandeln.Notwendige VoraussetzungenDie zweigliedrige Führungsstruktur besteht aus der Krankenhaus-Einsatzleitung mit administrativ-organisatorischen Aufgaben und der nachgeordneten Medizinischen Einsatzleitung für die unmittelbare Patientenversorgung. Alle Vorgaben müssen regelmäßig aktualisiert und in Abständen praktisch erprobt werden. Darüber hinaus ist eine logistische Basisautarkie des Krankenhauses erforderlich.AbstractStructureThe hospital emergency plan consists of a basic plan and an appendix. The basic plan deals with the general aspects of emergency operation and the special aspects of external and internal emergencies. The appendix contains special instructions, e.g., emergency action orders, staff alert lists, material lists, and situation plans.Content and implementationExternal emergencies (e.g., mass casualty incidents) and internal emergencies (e.g., fire and other environmental threats) should be regarded. Once a defined experienced physician decides to activate the emergency plan, the hospital changes from routine to emergency service. Due to its security significance, the emergency plan should be regarded as confidential.Mandatory requirementsA two-tier chain of command is implemented: the hospital staff deals with administrational and organizational aspects, whereas the subsequent medical staff is in charge of immediate patient care. Repeated updating and exercises are necessary. Furthermore, a basic logistic autonomy of the hospital is essential.STRUCTURE The hospital emergency plan consists of a basic plan and an appendix. The basic plan deals with the general aspects of emergency operation and the special aspects of external and internal emergencies. The appendix contains special instructions, e.g., emergency action orders, staff alert lists, material lists, and situation plans. CONTENT AND IMPLEMENTATION External emergencies (e.g., mass casualty incidents) and internal emergencies (e.g., fire and other environmental threats) should be regarded. Once a defined experienced physician decides to activate the emergency plan, the hospital changes from routine to emergency service. Due to its security significance, the emergency plan should be regarded as confidential. MANDATORY REQUIREMENTS A two-tier chain of command is implemented: the hospital staff deals with administrational and organizational aspects, whereas the subsequent medical staff is in charge of immediate patient care. Repeated updating and exercises are necessary. Furthermore, a basic logistic autonomy of the hospital is essential.

Endokrine Reaktionen nach S-(+)-Ketamin

ZusammenfassungDer Effekt von Anästhetika auf das Nervensystem ist untrennbar mit Auswirkungen auf das Endokrinium verbunden, die von wesentlicher Bedeutung für die allgemeine Charakterisierung eines Anästhetikums oder einer Anästhesieform sind. Relevant sind insbesondere die Reaktionen der endokrinen Streßparameter Adrenalin, Noradrenalin, ADH, ACTH und Kortisol. Die Wirkung von Ketamin ist derzeit nicht durch einen einheitlichen Mechanismus zu erklären; vielmehr scheint der Gesamteffekt auf verschiedenen zentralen und peripheren Faktoren zu beruhen, die stereospezifisch beeinflußt werden. Die endokrinen Reaktionen auf Ketamin-Razemat und S-(+)-Ketamin sind dagegen weitgehend identisch. Das sympathoadrenerge System wird durch eine Monoanästhesie mit Ketamin deutlich stimuliert. Die Anstiege von Adrenalin und Noradrenalin werden durch Kombination mit Midazolam vermindert; in Kombination mit Propofol kann S-(+)-Ketamin die sympathoadrenerge Reaktionsfähigkeit ohne überschießende Effekte erhalten. Im Gegensatz zur Ketamin-Monoanästhesie kommt es bei Kombination von S-(+)-Ketamin mit Midazolam bzw. Propofol zu starken Anstiegen von ADH, die als Kompensation bei unterdrückter Reaktionsfähigkeit des Sympathikus interpretiert werden können. Darüber hinaus führt der chirurgische Streß zur vermehrten Freisetzung von ACTH und Kortisol, die in Verbindung mit Midazolam oder Propofol vergleichbar beeinflußt werden. Zusammenfassend ist die Monoanästhesie mit S-(+)-Ketamin als ausgeprägt sympathomimetische Anästhesieform zu bewerten, die Vorteile bei der Narkoseeinleitung von Patienten im Schock oder mit manifestem Asthma bronchiale bietet. Die Kombination S-(+)-Ketamin/Midazolam weist ebenfalls noch deutliche sympathomimetische und endokrin-stimulierende Eigenschaften auf, die zur Analgosedierung kardiovaskulär instabiler und insbesondere katecholaminpflichtiger Patienten genutzt werden können. Die Kombination S-(+)-Ketamin/Propofol ist wegen der gegenläufigen und weitgehend ausbalancierten Eigenschaften beider Substanzen als gering sympathomimetisch und endokrin-stimulierend zu beurteilen. Indikationen für diese Kombination sind Patienten mit endokrinen Defiziten; darüber hinaus ist die Kombination wegen der guten horizontalen Steuerbarkeit in der Analgosedierung mit „diagnostischem Fenster” nutzbar, wenn negative Kreislaufeffekte vermieden werden sollen.AbstractAnaesthetics, endocrine system, and stress The effects of anaesthetics on the nervous system are invariably associated with endocrine reactions, which are of great importance for the general characterization of anaesthetics or anaesthetic regimens. In this context, the endocrine stress response is mainly represented by adrenaline (A), noradrenaline (NA), antidiuretic hormone/vasopressin (ADH), adrenocorticotropic hormone (ACTH), and cortisol. Pharmacological profile and anaesthetic action of ketamine The pharmacological profile of ketamine is characterized by the term ”dissociative anaesthesia”. At the present time, the anaesthetic action of ketamine cannot be explained by a single mechanism. Its overall action might be due to different central and peripheral factors, and stereospecific effects are obvious. Endocrine responses to racemic ketamine and S(+)-ketamine In contrast to stereospecific differences in the anaesthetic action of racemic ketamine and S-(+)-ketamine, the endocrine reactions to the S-(+) isomer and the racemic mixture are very similar. When S(+)-ketamine is used as the sole anaesthetic, significant activation of the sympathoadrenergic system with increases in plasma levels of A and NA can be observed. This effect is mitigated by midazolam. In combination with propofol, sympathoadrenergic responsiveness is preserved without overwhelming effects. In contrast to monoanaesthesia with S(+)-ketamine, during combination with midazolam and propofol significant increases in plasma ADH levels are observed, which might be due to suppressed sympathoadrenergic reactivity. In addition, surgical stress activates the pituitary-adrenocortical system with increases in ACTH and cortisol. Effects of midazolam and propofol on this effect are similar. Synopsis and clinical aspects S-(+)-ketamine as a monoanaesthetic has significant sympathomimetic properties, which are beneficial during induction of patients in shock and patients with asthma. The combination of S-(+)-ketamine and midazolam has weaker sympathomimetic and general endocrine-stimulating properties, and can be used for analgosedation in patients with cardiovascular instability and exogenous catecholamine requirements. In combination with propofol, the sympathomimetic and general endocrine-stimulating effects of S-(+)-ketamine are less pronounced because of contrasting properties of both drugs. This combination might be useful in patients with endocrine deficits and for analgosedation, when rapid recovery is necessary and negative circulatory effects should be avoided.

Anaesthesia for caesarean section. Comparison of two general anaesthetic regimens and spinal anaesthesia

ZusammenfassungFragestellung. Vergleich der mütterlichen Kreislaufparameter, der mütterlichen und kindlichen endokrinen Stressreaktion, der kindlichen Vitalparameter und weiterer klinischer Effekte wie Aufwachverhalten, Übelkeit und Erbrechen sowie Analgetikabedarf bei zwei Verfahren der Allgemeinanästhesie sowie der Spinalanästhesie zur geplanten oder dringlichen Sectio caesarea. Methodik. Die Patientinnen mit Allgemeinanästhesie wurden prospektiv-randomisiert der Esketamin- (n=21; Einleitung mit 0,5 mg/kg KG Esketamin und 1,5 mg/kg KG Methohexital;Beatmung bis zur Abnabelung mit FiO2 1,0) oder Sevofluran-Gruppe zugeordnet (n=21; Einleitung mit 1,5–2,0 mg/kg KG Methohexital,Beatmung bis zur Uterotomie mit N2O/O2 [FiO2 0,5] sowie Sevofluran etwa 1,0 Vol.-% endtidal).Nach Abnabelung wurden in beiden Gruppen 2,5 μg/kg KG Fentanyl und Sevofluran (etwa 1,0 Vol.-% endtidal) unter Beatmung mit N2O-O2 (FiO2 0,33) zugeführt. Als weitere, nichtrandomisierte Kontrolle wurde eine Spinalanästhesie (SPA)-Gruppe (n=22; 2,6–3,0 ml isobares 0,5 %iges Bupivacain) untersucht. Die mütterlichen Kreislauf- und endokrinen Stressparameter wurden an 5 Messzeitpunkten, die kindlichen Parameter einmalig nach der Entbindung bestimmt.Das Signifikanzniveau betrug α≤0,05. Ergebnisse. Bei vergleichbaren biometrischen Daten der Mütter lag der systolische arterielle Druck in der Esketamin-Gruppe höher (p=0,008),während die Herzfrequenz in der SPA-Gruppe niedriger war (p<0,001). Noradrenalin sank in allen Kollektiven ab (p<0,001); das Gruppenniveau war in der SPA-Gruppe geringer (p=0,04).Auch das Adrenalin-Gruppenniveau lag in der SPA-Gruppe niedriger (p<0,001). ADH blieb in allen Kollektiven im Normalbereich oder geringfügig darüber;ACTH stieg in allen Kollektiven zunächst an und fiel danach ab (p<0,001).Kortisol stieg in allen Gruppen an (p<0,001); das Gruppenniveau in der SPA-Gruppe war geringer (p<0,001).Das Aufwachverhalten blieb in den Kollektiven mit Allgemeinanästhesie vergleichbar; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Die postoperative Inzidenz hypoxischer Ereignisse (psaO2 <90%) war in allen 3 Kollektiven vergleichbar. In der SPA-Gruppe erfolgte die erste Analgetikaanforderung später als in den anderen Kollektiven (p=0,001); die Gesamtdosis an Piritramid war geringer (p=0,02); Übelkeit und Erbrechen traten häufiger auf (p=0,03). Die Akzeptanz des Verfahrens betrug jeweils 100%.Die kindlichen Kollektive (69 Kinder, 5 Zwillingsgeburten) waren hinsichtlich Apgar- und pH-Werten sowie Noradrenalin-, Adrenalin- und Kortisol-Konzentrationen vergleichbar.Die Esketamin-Werte im Plasma der Kinder lagen unter den mütterlichen Konzentrationen (251 vs.493 ng/ml). Schlussfolgerungen. Im Vergleich mit Methohexital, Sevofluran und N2O erlaubt die initiale totale intravenöse Anästhesie zur Sectio mit Esketamin und Methohexital eine spezifische Antinozizeption ohne negative mütterliche und fetale Begleiteffekte und ohne Beachtung einer Invasionskinetik bei der Einleitung bzw. einer Eliminationskinetik zwischen Uterotomie und Abnabelung.Der Verzicht auf N2O ermöglicht die optimale Oxygenierung der fetomaternalen Einheit. Bei suffizienter Stressabschirmung ist die Kreislaufsituation stabil; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Vorteile der Spinalanästhesie liegen im geringeren postoperativen Analgetikabedarf,während die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen bei diesem Verfahren erhöht war.AbstractObjectives. The study was undertaken to compare different anaesthetic techniques for scheduled or urgent caesarean section with respect to maternal circulatory parameters, maternal and fetal endocrine stress response, fetal vitality parameters and further clinical parameters such as recovery and analgesic demand. Methods. After ethical approval,patients scheduled for general anaesthesia were randomly allocated to the esketamine group (n=21; induction with 0.5 mg/kg BW esketamine and 1.5 mg/kg BW methohexitone, ventilation until cord cuting with FiO2 1.0) and the sevoflurane-group (n=21; induction with 1.5–2.0 mg/kg BW methohexitone, ventilation until uterotomia with N2O/O2 [FiO2 0,5] and endtidal sevoflurane concentrations about 1.0 vol%).After fetal development, all patients received 2.5 μg/kg BW fentanyl and sevoflurane (about 1.0 vol% endtidal) during ventilation with N2O/O2 (FiO2 0.33). As a further control, a group with spinal anaesthesia (n=22; 2.6–3.0 ml isobaric bupivacaine 0.5 %) was investigated. Maternal circulatory and endocrine plasmatic stress parameters were investigated at five time points and fetal parameters once after development.α≤0.05 was considered significant. Results. Biometric data were comparable in all groups.Systolic arterial pressure was higher in the esketamine group (p=0.008), whereas the heart rate was lower during spinal anaesthesia (p<0.001).Plasma noradrenaline decreased in all collectives (p<0.001) and mean group levels of noradrenaline (p=0.04) and adrenaline (p<0.001) were lower during spinal anaesthesia. In all groups, antidiuretic hormone (ADH) remained within the normal range or was slightly increased.Adrenocorticotropic hormone (ACTH) initially increased in all groups and decreased in later time course (p<0.001).Cortisol increased in all groups (p<0.001) but group levels were lower during spinal anaesthesia (p<0.001). In the groups with general anaesthesia, no significant differences in recovery times were obvious, and neither recall nor dream reactions were observed.Postoperative hypoxic incidents (psaO2 <90%) were comparable between the groups.After spinal anaesthesia, first analgesic demand was later than in the controls (p=0.001), and the total amount of piritramide was lower (p=0.02).Nausea and vomiting were more frequent during spinal anaesthesia (p=0.03). All patients were content with their regimen.Apgar scores, pH-values and adrenaline, noradrenaline and cortisol in plasma were comparable in all groups of children (69 children, 5 gemini). The fetal concentration of esketamine (251 ng/ml) was lower than the corresponding maternal values (493 ng/ml). Conclusions When compared with methohexitone, sevoflurane and N2O for caesarean section, initial total intravenous anaesthesia with esketamine and methohexitone mediated specific antinociception without negative maternal or fetal effects and not taking invasion kinetics or elimination between uterotomia and cord cutting into consideration. Avoidance of N2O allows optimal oxygenation of the fetomaternal unit.Stress protection and hemodynamic responses were well balanced, and intraoperative recall or negative dream reactions were lacking. Superior postoperative pain protection was advantageous after spinal anaesthesia, but in contrast, nausea and vomiting were more frequent in this group.

Massenanfall von Verletzten

ZusammenfassungEinsatzsituationen mit einem Massenanfall von Verletzten (MANV) können jeden Notarzt jederzeit treffen. Der ersteintreffende Notarzt übernimmt als einsatzführender Notarzt die Funktion des leitenden Notarztes (LNA), bis dieser vor Ort ist. Damit sind ungewohnte organisatorische und medizinische Herausforderungen verbunden, die von der raschen Lagebeurteilung über die Ordnung des Raumes bis zur Sichtung und Erstversorgung der Patienten mit nachfolgendem koordiniertem Transport reichen. Alle Maßnahmen müssen mit größter Beeilung im Sinne des „work and go“ erfolgen – auch beim Massenanfall von Patienten ist die unverzügliche und adäquate klinische Versorgung oberstes Ziel.AbstractAny emergency physician can be confronted at any time with major emergency incidents and mass casualties. The first emergency physician to arrive on the scene is called the emergency physician in charge and takes over these duties until arrival of the senior emergency physician. The emergency physician in charge has to deal with unusual organizational and medical challenges such as rapid situation assessment and arranging of the deployment area as well as triage, emergency treatment and coordinated transport of the patients. All actions must be forced in accordance with “work and go”: immediate and adequate clinical treatment is the main goal even in major emergency incidents with mass casualties.

Anästhesie zur Sectio caesarea

ZusammenfassungFragestellung. Vergleich der mütterlichen Kreislaufparameter, der mütterlichen und kindlichen endokrinen Stressreaktion, der kindlichen Vitalparameter und weiterer klinischer Effekte wie Aufwachverhalten, Übelkeit und Erbrechen sowie Analgetikabedarf bei zwei Verfahren der Allgemeinanästhesie sowie der Spinalanästhesie zur geplanten oder dringlichen Sectio caesarea. Methodik. Die Patientinnen mit Allgemeinanästhesie wurden prospektiv-randomisiert der Esketamin- (n=21; Einleitung mit 0,5 mg/kg KG Esketamin und 1,5 mg/kg KG Methohexital;Beatmung bis zur Abnabelung mit FiO2 1,0) oder Sevofluran-Gruppe zugeordnet (n=21; Einleitung mit 1,5–2,0 mg/kg KG Methohexital,Beatmung bis zur Uterotomie mit N2O/O2 [FiO2 0,5] sowie Sevofluran etwa 1,0 Vol.-% endtidal).Nach Abnabelung wurden in beiden Gruppen 2,5 μg/kg KG Fentanyl und Sevofluran (etwa 1,0 Vol.-% endtidal) unter Beatmung mit N2O-O2 (FiO2 0,33) zugeführt. Als weitere, nichtrandomisierte Kontrolle wurde eine Spinalanästhesie (SPA)-Gruppe (n=22; 2,6–3,0 ml isobares 0,5 %iges Bupivacain) untersucht. Die mütterlichen Kreislauf- und endokrinen Stressparameter wurden an 5 Messzeitpunkten, die kindlichen Parameter einmalig nach der Entbindung bestimmt.Das Signifikanzniveau betrug α≤0,05. Ergebnisse. Bei vergleichbaren biometrischen Daten der Mütter lag der systolische arterielle Druck in der Esketamin-Gruppe höher (p=0,008),während die Herzfrequenz in der SPA-Gruppe niedriger war (p<0,001). Noradrenalin sank in allen Kollektiven ab (p<0,001); das Gruppenniveau war in der SPA-Gruppe geringer (p=0,04).Auch das Adrenalin-Gruppenniveau lag in der SPA-Gruppe niedriger (p<0,001). ADH blieb in allen Kollektiven im Normalbereich oder geringfügig darüber;ACTH stieg in allen Kollektiven zunächst an und fiel danach ab (p<0,001).Kortisol stieg in allen Gruppen an (p<0,001); das Gruppenniveau in der SPA-Gruppe war geringer (p<0,001).Das Aufwachverhalten blieb in den Kollektiven mit Allgemeinanästhesie vergleichbar; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Die postoperative Inzidenz hypoxischer Ereignisse (psaO2 <90%) war in allen 3 Kollektiven vergleichbar. In der SPA-Gruppe erfolgte die erste Analgetikaanforderung später als in den anderen Kollektiven (p=0,001); die Gesamtdosis an Piritramid war geringer (p=0,02); Übelkeit und Erbrechen traten häufiger auf (p=0,03). Die Akzeptanz des Verfahrens betrug jeweils 100%.Die kindlichen Kollektive (69 Kinder, 5 Zwillingsgeburten) waren hinsichtlich Apgar- und pH-Werten sowie Noradrenalin-, Adrenalin- und Kortisol-Konzentrationen vergleichbar.Die Esketamin-Werte im Plasma der Kinder lagen unter den mütterlichen Konzentrationen (251 vs.493 ng/ml). Schlussfolgerungen. Im Vergleich mit Methohexital, Sevofluran und N2O erlaubt die initiale totale intravenöse Anästhesie zur Sectio mit Esketamin und Methohexital eine spezifische Antinozizeption ohne negative mütterliche und fetale Begleiteffekte und ohne Beachtung einer Invasionskinetik bei der Einleitung bzw. einer Eliminationskinetik zwischen Uterotomie und Abnabelung.Der Verzicht auf N2O ermöglicht die optimale Oxygenierung der fetomaternalen Einheit. Bei suffizienter Stressabschirmung ist die Kreislaufsituation stabil; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Vorteile der Spinalanästhesie liegen im geringeren postoperativen Analgetikabedarf,während die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen bei diesem Verfahren erhöht war.AbstractObjectives. The study was undertaken to compare different anaesthetic techniques for scheduled or urgent caesarean section with respect to maternal circulatory parameters, maternal and fetal endocrine stress response, fetal vitality parameters and further clinical parameters such as recovery and analgesic demand. Methods. After ethical approval,patients scheduled for general anaesthesia were randomly allocated to the esketamine group (n=21; induction with 0.5 mg/kg BW esketamine and 1.5 mg/kg BW methohexitone, ventilation until cord cuting with FiO2 1.0) and the sevoflurane-group (n=21; induction with 1.5–2.0 mg/kg BW methohexitone, ventilation until uterotomia with N2O/O2 [FiO2 0,5] and endtidal sevoflurane concentrations about 1.0 vol%).After fetal development, all patients received 2.5 μg/kg BW fentanyl and sevoflurane (about 1.0 vol% endtidal) during ventilation with N2O/O2 (FiO2 0.33). As a further control, a group with spinal anaesthesia (n=22; 2.6–3.0 ml isobaric bupivacaine 0.5 %) was investigated. Maternal circulatory and endocrine plasmatic stress parameters were investigated at five time points and fetal parameters once after development.α≤0.05 was considered significant. Results. Biometric data were comparable in all groups.Systolic arterial pressure was higher in the esketamine group (p=0.008), whereas the heart rate was lower during spinal anaesthesia (p<0.001).Plasma noradrenaline decreased in all collectives (p<0.001) and mean group levels of noradrenaline (p=0.04) and adrenaline (p<0.001) were lower during spinal anaesthesia. In all groups, antidiuretic hormone (ADH) remained within the normal range or was slightly increased.Adrenocorticotropic hormone (ACTH) initially increased in all groups and decreased in later time course (p<0.001).Cortisol increased in all groups (p<0.001) but group levels were lower during spinal anaesthesia (p<0.001). In the groups with general anaesthesia, no significant differences in recovery times were obvious, and neither recall nor dream reactions were observed.Postoperative hypoxic incidents (psaO2 <90%) were comparable between the groups.After spinal anaesthesia, first analgesic demand was later than in the controls (p=0.001), and the total amount of piritramide was lower (p=0.02).Nausea and vomiting were more frequent during spinal anaesthesia (p=0.03). All patients were content with their regimen.Apgar scores, pH-values and adrenaline, noradrenaline and cortisol in plasma were comparable in all groups of children (69 children, 5 gemini). The fetal concentration of esketamine (251 ng/ml) was lower than the corresponding maternal values (493 ng/ml). Conclusions When compared with methohexitone, sevoflurane and N2O for caesarean section, initial total intravenous anaesthesia with esketamine and methohexitone mediated specific antinociception without negative maternal or fetal effects and not taking invasion kinetics or elimination between uterotomia and cord cutting into consideration. Avoidance of N2O allows optimal oxygenation of the fetomaternal unit.Stress protection and hemodynamic responses were well balanced, and intraoperative recall or negative dream reactions were lacking. Superior postoperative pain protection was advantageous after spinal anaesthesia, but in contrast, nausea and vomiting were more frequent in this group.

Versorgungskonzepte im Großschadens- und Katastrophenfall

ZusammenfassungHintergrundDie Patientenversorgung im Großschadens- und Katastrophenfall erfordert die enge Vernetzung aller präklinischen und klinischen Ressourcen. ZielsetzungNach der Sichtung und der Herstellung bzw. Erhaltung der Transportfähigkeit ist die unverzügliche klinische Versorgung der Patienten anzustreben. Dem Behandlungsplatz kommt bei einem Großschadensereignis auch eine Pufferfunktion zu, während diese begrenzte Ressource im Katastrophenfall ganz auf die Herstellung der Transportfähigkeit der vital bedrohten Patienten konzentriert werden muss.Diskussion und SchlussfolgerungDie Erstversorgungskliniken sind das medizinisch entscheidende Glied der Versorgungskette. Sie müssen hohen Anforderungen gerecht werden, denen nur durch sorgfältige Notfallplanung und regelmäßige Übungen entsprochen werden kann. Bei den Planungen und Übungen ist besonderes Augenmerk auf die Zusammenarbeit mit Feuerwehr- und Rettungskräften zu legen.AbstractBackgroundPatient care in mass casualty incidents and disaster strongly demand a joint approach of all preclinical and clinical forces.ObjectiveSpecial emphasis must be placed on immediate triage, establishment and preservation of transportability of high-risk patients and their clinical treatment as soon as possible. During limited mass casualties, the preclinical rescue station additionally serves as a buffer for patients, whereby in case of disaster, the focus on transportation of high-risk patients is imperative.Discussion and conclusionPrimary care hospitals are a decisive part in the chain of medical supply and are confronted with great challenges, which demand detailed emergency plans and also repeated exercises. In planning and exercises, special attention should be given to the cooperation with the fire department and other medical services.BACKGROUND Patient care in mass casualty incidents and disaster strongly demand a joint approach of all preclinical and clinical forces. OBJECTIVE Special emphasis must be placed on immediate triage, establishment and preservation of transportability of high-risk patients and their clinical treatment as soon as possible. During limited mass casualties, the preclinical rescue station additionally serves as a buffer for patients, whereby in case of disaster, the focus on transportation of high-risk patients is imperative. DISCUSSION AND CONCLUSION Primary care hospitals are a decisive part in the chain of medical supply and are confronted with great challenges, which demand detailed emergency plans and also repeated exercises. In planning and exercises, special attention should be given to the cooperation with the fire department and other medical services.

Der Notfallplan des Krankenhauses bei allgemeingefährlichen Infektionskrankheiten

Patients with imported highly contagious diseases like viral hemorrhagic fever (VHF), pneumonic plague or anthrax require special preventive measures and strict isolation. In addition, new emerging infections like severe acute respiratory syndrome (SARS) and epidemic influenza also have to be taken into account. At present five high security infectious disease units for patient care are available in Germany. Due to the relatively nonspecific symptoms, a patient with one of these infections may also be admitted to any other hospital. Therefore each hospital should develop a concept for the management and control of these lifethreatening highly contagious diseases. The present article describes the current emergency plan developed for the management of patients with highly contagious diseases at Hannover Medical School.Patients with imported highly contagious diseases like viral hemorrhagic fever (VHF), pneumonic plague or anthrax require special preventive measures and strict isolation. In addition, new emerging infections like severe acute respiratory syndrome (SARS) and epidemic influenza also have to be taken into account. At present five high security infectious disease units for patient care are available in Germany. Due to the relatively nonspecific symptoms, a patient with one of these infections may also be admitted to any other hospital. Therefore each hospital should develop a concept for the management and control of these lifethreatening highly contagious diseases. The present article describes the current emergency plan developed for the management of patients with highly contagious diseases at Hannover Medical School.ZusammenfassungPatienten mit importierten hochkontagiösen Erkrankungen wie virusbedingtes hämorrhagisches Fieber (VHF), Lungenpest oder Lungenmilzbrand erfordern spezielle Präventionsmaßnahmen und strikte Isolation. Darüber hinaus müssen neue Infektionskrankheiten wie Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) und epidemische Influenza beachtet werden. Zur Zeit gibt es in Deutschland fünf überregionale Kompetenzzentren zur Behandlung dieser Patienten. Wegen der relativ unspezifischen Symptome kann ein Patient mit einer dieser Infektionen aber auch in ein anderes Krankenhaus eingewiesen werden. Deshalb soll jedes Krankenhaus ein Konzept für die Behandlung und die Kontrolle dieser lebensbedrohlichen hoch-kontagiösen Erkrankungen entwickeln. Der vorliegende Artikel beschreibt den aktuellen Notfallplan, der an der Medizinischen Hochschule Hannover für die Behandlung dieser Patienten entwickelt wurde.