H. J. Oestern

5. Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung für die operative Versorgung

Treatment of severely injured patients requires exact planning and mature management. For practical reasons the classification into 4 phases has been introduced: acute, primary, secondary and tertiary phases. During the acute phase all life-saving operations are performed. In the primary, secondary and tertiary phases the procedures vary according to priority. Reviewed on the basis of 781 severely injured patients, the most reliable criteria are: pulmonary artery pressure, creatinine, bilirubin, extravascular lung water, the PaO2/FiO2 quotient and fluid balance.SummaryTreatment of severely injured patients requires exact planning and mature management. For practical reasons the classification into 4 phases has been introduced: acute, primary, secondary and tertiary phases. During the acute phase all life-saving operations are performed. In the primary, secondary and tertiary phases the procedures vary according to priority. Reviewed on the basis of 781 severely injured patients, the most reliable criteria are: pulmonary artery pressure, creatinine, bilirubin, extravascular lung water, the PaO2/FiO2 quotient and fluid balance.ZusammenfassungDie Behandlung Schwer- und Mehrfachverletzter erfordert eine exakte Planung und ein ausgereiftes Management. Bewährt hat sich die Einteilung in Akut-, Primär-, Sekundär- und Tertiärphase. In der Akutphase werden alle lebenserhaltenden Maßnahmen durchgeführt. In der Primär-, Sekundär- und Tertiärphase folgen dann die übrigen Eingriffe. Aufgrund einer Untersuchung an 781 Schwerstverletzten haben sich für die Indikationsstellung als wesentliche Parameter der Pulmonalarteriendruck, das Kreatinin, das Bilirubin, die Flüssigkeitsbilanz und das extravasale Lungenwasser herausgestellt sowie der Quotient aus PaO2 und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration.

57. Die primäre Oberschenkelosteosynthese beim Polytrauma: Gefahr oder Gewinn für den Patienten?

SummaryIn a retrospective study we compared polytraumatized patients with femural fractures after primary osteosynthesis (group 1) with patients after late internal fixation or conservative treatment (group 2). Group 1 needed a significantly shorter time of mechanical ventilation and lower PEEP values. In case of an additional thoracic injury the risk for group 1 was tremendously increased. Early osteosynthesis of a femur fracture in polytraumatized patients has a positive effect. In case of additional thoracic trauma conservative treatment or late operation should be preferred.ZusammenfassungBei einer retrospektiven Untersuchung an Polytraumatisierten mit Femurfraktur fanden wir, daß nach primärer Osteosynthese eine significant kürzere Beatmungszeit und ein niedrigerer PEEP erforderlich war als nach verzögerter Osteosynthese bzw. konservativer Behandlung. Bei gleichzeitig vorliegendem Thoraxtrauma brachte eine primäre Osteosynthese jedoch eine höhere Gefährdung der Patienten mit sich. Die primäre Osteosynthese einer Oberschenkelfraktur bei Polytraumen hat einen günstigen Einfluß auf den Verlauf, ausgenommen Patienten mit zusätzlichem Thoraxtrauma.

64. Fehler und Gefahren in der Behandlung der Frakturen und Pseudarthrosen des Schlüsselbeins

The rate of pseudarthrosis in 726 conservatively treated fractures of the clavicula was 0.69%. The danger of hyperporoses lies in neurovascular compression. Errors in treatment pertain to wrong operative indications and inadequate osteosyntheses. Surgery should be performed only in 2nd and 3rd degree open fractures and/or concomitant neurovascular lesions (2.06%), in distal fracture dislocations with instability of the AC-joint (1.6%) and in cases of painful pseudarthrosis (n = 46). The implant of choice is the 3.5 DCP. Six cortical contacts must be achieved in each fragment.SummaryThe rate of pseudarthrosis in 726 conservatively treated fractures of the clavicula was 0.69%. The danger of hyperporoses lies in neurovascular compression. Errors in treatment pertain to wrong operative indications and inadaequate osteosyntheses. Surgery should be performed only in 2nd and 3rd degree open fractures and/or concomitant neurovascular lesions (2.06%), in distal fracture dislocations with instability of the AC joint (1.6%) and in cases of painful pseudarthrosis (n=46). The implant of choice is the 3.5 DCP. Six cortical contacts must be achieved in each fragment.ZusammenfassungBei 726 konservativ behandelten Claviculafrakturen (1971–1983) beträgt die Pseudarthrosenrate 0,69%. Gefahren bestehen in sekundärer Kompression der Gefäße und Nerven bei überschießender Callusbildung (n= 8). Fehler sind falsche Indikation zur Operation und inadäquate Osteosynthesen. Die Indikation zur Operation wurde nur gestellt bei II.- und III.° offenen Frakturen und/oder begleitender Gefäß-Nerven-Läsion (2,06%), bei peripherer Luxationsfraktur mit Instabilitat des AC-Gelenkes (1,6%) und schmerzhafter Pseudarthrose (n=46). Das Implantat der Wahl ist die 3,5er DCP, wobei in jedem Hauptfragment 6 Cortices gefaßt werden müssen.

281. Die Therapie der Beckenringluxationen — operativ oder konservativ

SummaryLuxation of the pelvic ring is caused by rupture of the symphysis or sacro-iliac joint. During the period 1972–1981, 92 patients were controlled 2/12 years after injury. Of the 69 patients with a rupture of the symphysis, 43 were treated by open reduction and plate fixation, with excellent results in 27 cases. The remaining 26 patients were treated conservatively and only nine had excellent results. Of the 56 patients with rupture of the sacro-iliac joint, 11 were treated by osteosynthesis and 6 of them had excellent results. Conservative treatment for the other 45 patients yielded the same excellent results in only 16 cases.Zusammenfassung92 Patienten mit Beckenringluxationen (1972–1981) wurden durchschnittlich 2/12 Jahre nach dem Unfall untersucht. Von 69 Patienten mit einer Symphysenruptur wurde bei 43 eine offene Reposition und Plattenosteosynthese durchgeführt. 27 von ihnen waren völlig beschwerdefrei, von 26 konservativ Behandelten waren es 9. 56mal lag eine Ileosacralgelenksprengung vor; von 11 durch Plattenosteosynthese versorgten Patienten waren 6 völlig beschwerdefrei. Bei 45 konservativ behandelten Patienten waren es 16. Nur mit der offenen Reposition gelingt eine anatomische Rekonstruktion.

206. Das Staub'sche Schaf-Modell in der experimentellen Schockforschung: Pathophysiologie des septischen Schocks

SummaryUsing the Staub sheep model, a chronic lung lymph fistula preparation, we analyzed the effects of non-lethal septic shock, as initiated by E. coli endotoxemia, on the pulmonary microcirculation. We found a biphasic reaction: a primary pulmonary hypertension phase, followed later by a permeability phase characterized by increased transcapillary protein extravasation. Initially, a massive increase in thromboxane B2 and a fall in the leukocyte count were noted. The secondary permeability phase seems to be caused by the activation of leukocytes.ZusammenfassungMit dem Staubschen Schafmodell - einer chronischen Lungenlymphfistel-Präparation - untersuchten wir die Effekte eines nicht-letalen septischen Schocks auf die pulmonale Mikrozirkulation. Wir fanden eine biphasische Reaktion, eine primäre pulmonale Hypertoniephase gefolgt von einer späteren Permeabilitätsphase, die durch verstärkte transcapilläre Proteinextravasation charakterisiert war. Initial kam es zu einem massiven Anstieg von Thromboxane B2 und einem Abfall der Leukocytenzahl. Die sekundäre Permeabilitätsphase scheint durch die Aktivierung von Leukocyten bedingt zu sein.

124. Therapeutische Probleme und Ergebnisse bei Mehrfachfrakturen langer Röhrenknochen

SummaryOperative fracture treatment of several long bones of severely injured patients requires a differentiated indication. Interference with vital functions by primary operation has to be avoided. Only limb-saving surgery ranks among the procedures of first priority. The course of 109 patients with 280 fractures of long bones is analyzed. Follow-up of 70 patients with 44 good results demonstrates that the severity of the trauma can prognostically be reduced by adequate therapy.ZusammenfassungDie Osteosynthese von Frakturen mehrerer langer Röhrenknochen bei Schwerverletzten Patienten erfordert eine differenzierte Indikationsstellung. Primäre Operationen dürfen nicht dazu führen, daß die vitalen Funktionen beeinträchtigt werden. Zu den Eingriffen erster Priorität zählen nur die zum Erhalt der Extremität notwendigen. Der Verlauf bei 109 Patienten mit 280 Frakturen wird analysiert. Wie 44 gute Ergebnisse bei 70 nachuntersuchten Patienten zeigen, kann eine adäquate Therapie den Einfluß der Verletzungsschwere auf die Prognose reduzieren.

174. Pathogenese des Multiorganversagens nach schwerem Trauma —Eine prospektive Studie

SummaryA prospective clinical study showed that pulmonary failure between days 3 and 5 after the trauma is the earliest organ disturbance (increase of extravascular lung water). Mediators like elastase, complement (c3a), and thromboxane have a biphasic course (initial and secondary peaks). Initially, the metabolic response of granulocytes is stimulated the most (increase in chemiluminescence) in combination with intra-alveolar exhaustion. The extracellular concentration of mediators in the alveoli is significantly higher. Therapeutic considerations include (I) inhibition of mediators and (2) inhibition of granulocytes adhering to the lungs and, thereby, inhibition of mediator release and intra-alveolar granulocyte diapedesis.ZussammenfassungEine prospektive klinische Studie ergab, dass als früheste Organstörung nach schwerem Trauma ein Lungenversagen zwischen dem 3. und 5. Tag entsteht (Anstieg des Lungenwassers). Mediatoren wie Elastase, Complement (C3a) und Thromboxan verlaufen biphasisch (initialer und zweiter Peak). Die Granulocyten sind anfangs metabolisch maximal stimuliert (Chemiluminescenzsteigerung), in den Alveolen werden die Granulocyten erschöpft aufgefunden. In den Alveolen ist die Konzentration der Mediatoren extracellulär deutlich höher. Zur Therapie sind prinzipiell zwei Wege möglich: l. Inhibition der einzelnen Mediatoren. 2. Verhinderung des Granulocytensticking in der Lunge und damit Verhinderung von Freisetzung der Mediatoren und Durchwanderung der Granulocyten in die Alveole.

241. Die Veränderungen des spezifischen Immunsystems nach schwerem Trauma und ihre Interaktionen

SummaryThe post-traumatic development of immune deficiencies has been linked to the high incidence of multiple organ failure. In a prospective study, diverse parameters of the specific immune system were monitored in 13 patients (6 survivors, 7 nonsurvivors) with injuries of defined severity at the time of admission (< 2 h after the accident) and 4, 8, and 12 days later. The initial reponse to diverse mitogens (PHA, ConA, and poke-weed) and the lymphocyte count were reduced following trauma and returned to normal on day 8 in only the survivors. The increase in the numbers of TAC-positive cells on day 4 was followed by increases in the numbers of lymphoblasts, and CIg-positive cells, and in serum immunoglobulin ratios on day 8. The OKT4/OKT8 ratio was unchanged.ZusammenfassungDie posttraumatische Entwicklung eines Immundefekts trägt direkt zur Entstehung eines Multi-Organ-Versagens bei. In einer prospektiven Studie untersuchten wir an 13 polytraumatisierten Patienten (6 Überlebende, 7 Verstorbene) mit definiertem Verletzungsschweregrad sofort nach Aufnahme, am 4., B. und 12. Tag nach Trauma, verschiedene Parameter des spezifischen Immunsystems. Die initiale Antwort auf diverse Mitogene (PHA, ConA, Poke-weed) sowie die Lymphocytenzahl war meist vermindert und stieg nur bei den überlebenden bereits am B. Tag an. Dem Anstieg von TAC-positiven Zellen am 4. Tag, folgte eine Zunahme der Lymphoblasten sowie der SIg- und CIg-positiven Zellen am 8. Tag.

158. Splenektomie und frühe Sepsis nach Polytrauma

SummaryIn a retrospective study, 111 multiple traumatized patients who were treated with splenectomy were compared with 111 non-splenectomized patients. The severity and patterns of injury were equal. The factors examined were the number of positive blood cultures, symptoms of multiple organ failure (MOF), mortality and the cause of death: (1) The incidence of bacteriaemia was significantly higher after splenectomy in multiple injured patients (35% positive blood cultures compared to 20% without splenectomy); (2) MOF symptoms were no different in either group as MOF is probably more related to “septic” reactions; (3) The clinical diagnosis of “sepsis” as the cause of death was more common in splenectomized than in non-splenectomized patients. Splenectomy increases the risk of early sepsis after multiple trauma. If possible the spleen should be saved in multiple trauma, but an injured spleen should be removed if the circulation is unstable.ZusammenfassungRetrospektiv wurden jeweils 111 Polytraumatisierte mit und ohne Splenektomie untersucht. Verletzungsschwere und Verletzungsmuster waren gleich. Untersucht wurde die Zahl der positiven Blutkulturen, die Symptome des multiplen Organversagens (MOV), die Letalität und die Todesursache.Ergebnisse: 1. nach Splenektomie fanden sich signifikant mehr positive Blutkulturen (35%) als ohne Splenektomie (20%). 2. Symptome des multiplen Organversagens waren in beiden Gruppen gleich (septiforme Reaktion). 3. Sepsis war bei Splenektomierten häufiger Todesursache als bei nicht Splenektomierten.Schlußfolgerung: Eine Splenektomie bei polytraumatisierten Patienten steigert das Risiko der frühen Sepsis. Auch bei Polytraumatisierten sollte die Milz erhalten werden. Eine verletzte Milz ist bei unstabilen Kreislaufverhältnissen zu entfernen.

Capillarmembran und Interstitium der Lunge unter alternativer Volumentherapie des traumatisch hämorrhagischen Schocks

Die Art der Volumensubstitution nach traumatisch-hamorrhagischem Schock (THS) wird anhaltend diskutiert. Anhand von experimentellen und klinischen Studien mit Bestimmung des extravascularen Lungenwassers (EVLW) konnte gezeigt werden, das eine Elektrolyttherapie nicht zu einer Zunahme des Flussigkeitsgehaltes der Lunge fuhrt (1). Andererseits ist aus tierexperimentellen Daten bekannt, das unter Elektrolyttherapie der Lungenlymphflus zunimmt, wahrend er unter Plasmaproteintherapie abnimmt (2). Wir untersuchten daher folgende in der Literatur kontrovers diskutierte Fragen: 1. Fuhrt eine Elektrolyttherapie zu einer Belastung der Drainagekapazitat des Lungenlymphsystems? 2. Hat eine Plasmaproteintherapie einen gunstigen Einflus auf die Permeabilitat der Capillaren?