H. Thermann

Die Behandlung der Achillessehnenruptur

ZusammenfassungDie Blutversorgung erfolgt im wesentlichen über das Peritendineum externum durch longitudinale Gefäße sowie durch Gefäße im muskulo-tendinealen oder periostalen Übergang. Nach Lagergren und Lindholm nimmt die Gefäßdichte im mittleren Drittel der Sehne ab. Fossgren beziffert die Durchblutung der Achillessehne mit 0,93 ml/100 g/min, wobei nach dem 30. Lebensjahr diese nur vom Paratenon her erfolgt. Auch Hastad stellte durch Na-23-Injektionen die verminderte arterielle Durchblutung ab dem 3. Dezennium fest.

Subtalar fusion after conservative or operative treatment of intraarticular calcaneus fracture

SummaryIn a long-term follow-up we evaluated 40 patients out of 55 (73 %) with a subtalar fusion. The operations took place from 5/84 to 5/91. In all cases the indication for the fusion was a post-traumatic arthritis after an intra-articular os calcis fracture. The evaluation of the overall results was carried out with three different scoring systems: a. The Hannover Scoring System. b. The Outcome-questionnaire, rating patients complaints and the functional status based on the severity-symptom scale and functional status described for Carpaltunnel-syndrome by Levine et al. c. The clinical rating system (CRS) described by Kitaoka et al. The statistical evaluation was performed by analysis of variance (ANOVA). Level of significance was based on P = 0.05 and calculation of Pearsons correlation coefficient. The Os calcis fracture was the cause for the subtalar arthritis in all 40 patients (33 males and 7 females). The primary treatment of the calcaneal fracture was conservative (cons.) using a plaster in 23 patients (57.5 %), while 17 patients (42.5 %) underwent open reduction and plate fixation (op.). The interval between trauma and subtalar fusion averaged 3.5 years (3 months to 20 years). The interval between subtalar fusion and follow-up averaged 5.2 years (4–14 years). The mean age at the time of reexamination was 47 years (26–61 years). In the present study, complete pain relief could be achieved in 21 (52.5 %; 58 % op., 50 % cons.) patients. A relevant restriction in the range of motion in the ankle joint was found in 26 (65 %; 76 % op., 58 % cons.). In 23 patients (62 %; 65 % op., 59 % cons.) the radiological evaluation revealed a grade 1 ° arthritis of the ankle joint, in the talonavicular joint in 17 patients (42.5 %; 41 % op., 45 % cons.), and in the calcaneo-cuboid joint in 14 patients (35 %; 47 %., 27 % cons.). The statistical analysis revealed a better outcome in the operative group compared with the conservative group, although the operated os calcis fractures in the majority were the more severe fracture types. In all evaluation systems a score between 61 and 69 points could be achieved with no significant difference between the operatively and conservatively treated groups and between the newly developed questionaire and the clinical-radiological scoring systems. For the questionaire this fulfills the requirements for a reliable outcome evaluation.ZusammenfassungVon Mai 1984 bis Mai 1991 wurden von 55 Patienten mit einer posttraumatischen subtalaren Arthrose nach Kalkaneusfraktur 40 (73 %) Patienten nachuntersucht. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag bei 47 (26–61) Jahren, der Nachuntersuchungszeitraum betrug mindestens 4 Jahre (Mittel = 5,2 Jahre, 4–14 Jahre). Bei 17 (Gr. A) Patienten war die Kalkaneusfraktur primär operativ, bei 23 Patienten primär konservativ (Gr. B). Bei allen Patienten wurde eine Schraubenarthrodese durchgeführt, in Fällen von Rückfußdeformitäten wurde eine zusätzliche Achsenkorrektur mittels kortikospongiösen Blöcken durchgeführt. Bei der Nachuntersuchung wurden 3 verschiedene Scoringsysteme miteinander verglichen: 1. ein eigener klinischer und radiologischer Score; 2. das „clinical rating system“ von Kitaoka et al., 3. ein neuentwickelter Fragebogen zur Bestimmung der Beschwerden und des funktionellen Status. Die maximale Punktzahl in allen Scores betrug 100 Punkte. Die statistische Auswertung erfolgte nach dem Student-T-Test und Varianzanalyse ANOVA. Ergebnisse: Bei 21 Patienten (52,5 %; 58 % operativ, 50 % konservativ) konnte eine völlige Beschwerdefreiheit festgestellt werden; 26 Patienten (65 %; 76 % operativ, 59 % konservativ) hatten eine mäßige oder starke Einschränkung der Beweglichkeit des OSG. 1 °-Anschlußarthrosen im OSG fanden sich bei 23 Patienten (62 %; 65 % operativ, 59 % konservativ). 17 Patienten (42,5 %; 41 % operativ, 45 % konservativ) hatten eine 1 ° Arthrose im Talonavikulargelenk; 31 Patienten (77,5 %; 83 % operativ, 73 % konservativ) konnten wieder in einem normalen Konfektionsschuh laufen. 21 Patienten (52,5 %; 60 % operativ, 45 % konservativ) bezeichneten das Gesamtergebnis als gut oder sehr gut. Die Gesamtergebnisse der Scores ergaben gering höhere Punktzahlen nach primär operierter Kalkaneusfraktur ohne das Signifikanzniveau zu erreichen. Innerhalb der Scores gab es keine statistischen Unterschiede. Schlußfolgerung: Primär operierte Kalkaneusfrakturen ergeben im Trend für die Langzeitresultate der subtalaren Fusionen bessere Ergebnisse. Der Vergleich zwischen dem Fragebogen und klinischer Scores ergab keine statistischen Unterschiede.

Foot fractures in children

SummarySome 13 % of fractures in children are in the foot. Of these fractures, 50 % involve the metatarsals and the phalanges. These are treated conservatively and do not cause therapeutic problems in general. In contrast, fractures and dislocations of the midfoot and hindfoot occur very rarely, so profound therapeutic expertise is lacking. The present paper takes stock and provides a critical assessment of the therapeutic concepts presented hitherto and new approaches to different problematic fractures. The long-term results of the literature and our own follow-up of dislocated intraarticular talus and calcaneus fractures which were not reduced anatomically has shown important problems in terms of pain, limited range of motion and malalignment in adolescence. In contrast to the findings in adults, no arthrosis was apparent in the radiological examinations. The findings were similar in mishealed Chopart dislocation and Lisfranc dislocation. The treatment of complex foot trauma is a multidisciplinary team approach. These challenging injuries should be treated only in centers where vascular and plastic surgeons are constantly available. The precise scientific assessment of foot fractures in children is confronted with the problem that so far too few cases have been evaluated. Rare problematic fractures (i. e. talus, calcaneus) require scientific work-up to establish a “gold standard” for operative and conservative treatment. This can only be accomplished in a multicenter study.ZusammenfassungDie Verletzungen des kindlichen Fußes machen etwa 13 % der kindlichen Frakturen aus. Über 50 % dieser Frakturen betreffen die Phalangen und Metatarsalia, welche therapeutisch in der Regel keine Probleme aufwerfen. Demgegenüber stehen Frakturen und Luxationen des Rück- und Mittelfußes, welche sehr selten auftreten, so daß eine profunde Expertise in der Behandlung vergleichbar mit den Verletzungen bei Erwachsenen fehlt. Die vorliegende Arbeit gibt eine Bestandsaufnahme und kritische Würdigung bisheriger Behandlungserfahrungen und neuer Therapiekonzepte wieder. Ergebnisse aus der Literatur sowie eigene Langzeitnachuntersuchungen bei dislozierten Frakturen des Talus und des Kalkaneus, welche nicht anatomisch reponiert wurden, zeigen teilweise bedeutungsvolle Probleme im Adoleszenten – und jungem Erwachsenenalter ohne das eine radiologische relevante Arthrose, wie beim Erwachsenen zu erwarten, in der Weise sichtbar wäre. Das gleiche gilt für die fehlverheilten Luxationen im Chopart- und Lisfranc-Gelenk. Die Behandlung des komplexen Fußtraumas sollte nur in Zentren mit der Möglichkeit eines interdisziplinären Zugangs in Hinblick auf gefäßchirurgischen und plastisch chirurgische Interventionen erfolgen.Die wissenschaftlich exakte Aufarbeitung der Frakturen des kindlichen Fußes steht vor dem Problem, daß bislang zu geringe Fallzahlen evaluiert wurden: Um detaillierte Therapiekonzepte einzelner seltener Problemfrakturen (z. B. Talus-, Kalkaneusfrakturen) wissenschaftlich fundiert überprüfen zu können, bedarf es multizentrischer Studien mit standardisierten Protokollen.

Fractures of the foot region of car drivers and passengers. Occurence, causes and long-term results

SummaryDuring 1973 and 1989, 6,378 car accidents with 8,931 injured persons were evaluated in the area of Hannover. 3,267 car drivers and passengers sustained fractures overall and 148 (4,5 %) fractures of the foot. A major role in the ethiology of the foot fractures evolves from the deformation of the foot room. Driver and front seat passenger showed similar injuries. Among the 286 single fractures, the forefoot was affected most often (45 %), followed by ankle (38 %), midfoot (11 %) and hindfoot (6 %). 5 % were open fractures. The long term results were estimated upon the limitation of working ability caused by the foot injury in relation to the entire working ability. The evaluation concludes that the foot fractures especially in combination with other injuries were frequently not recognized within the primary examination and therefore underestimated. The long-term outcome leaded to a high degree of impairment due to foot fractures.ZusammenfassungBei 6378 Verkehrsunfällen mit 8931 Verletzten zwischen 1973 und 1989 im Großraum Hannover wurden 3267 PKW-Insassen mit Frakturen registriert. Davon hatten 148 (4,5 %) Personen Frakturen im Fußbereich erlitten. Die Unfalldaten wurden in Hinblick auf Verletzungsentstehung, -art und -ausmaß ausgewertet und die Verletzungsfolgen anhand von Langzeituntersuchungen evaluiert. Bei der Entstehung der Fußfrakturen spielte die Deformierung des Fußraums die wesentliche Rolle. Fahrer und Beifahrer erlitten ähnlich schwere Verletzungen. Bei den 286 Frakturen war der Vorfuß am häufigsten betroffen (45 %), gefolgt von OSG (35 %), Mittelfuß (11 %) und Rückfuß (6 %). Der Anteil der offenen Frakturen betrug 5 %. Die Klassifikation erfolgte nach der „Abbreviated Injury Scale“ (AIS) für die untere Extremität. Die Langzeitfolgen wurden anhand der fußverletzungsbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) im Verhältnis zur gesamten MdE abgeschätzt. Diese Auswertung ergab, daß die Fußfrakturen vor allem bei erheblichen Begleitverletzungen bei der Primäruntersuchung oft nicht erkannt oder unterschätzt wurden. Die Langzeitfolgen gingen häufig mit einer erheblichen fußverletzungsbedingten Invalidisierung einher.

Augmented tenoplasty in a case of tibialis anterior tendon rupture

SummaryA tendon transfer or interposition tendon graft is usually recommended for treatment of late diagnosed ruptures of the tibial anterior tendon. A new operative technique using augmented tenoplasty is described in one patient. After 3 years the patient was asymptomatic and showed normalized function. The operative method has the advantage of no additional loss of function in comparison with other methods.ZusammenfassungZur Therapie einer veralteten Ruptur der Sehne des M. tibialis anterior wird entweder eine Sehnentransposition oder Sehnentransplantation empfohlen. Anhand eines Fallbeispiels wird die operative Versorgung mit einer augmentierten Umkehrplastik beschrieben; 3 Jahre nach operativer Rekonstruktion war der Patient subjektiv beschwerdefrei bei gutem funktionellen Ergebnis. Die Umkehrplastik hat den Vorteil, daß es im Vergleich zu den bisher beschriebenen Operationen zu keinen funktionellen Einbußen kommt.

Treatment of intraarticular calcaneal fractures in adults.A treatment algorithm

SummarySignificant progress has been made in terms of the management of calcaneal fractures. This is reflected in the marked decrease in complication rates associated with the current intervention of these potentially devastating injuries. The treatment priorities that, in the authors opinion, are key to achieve best results in a displaced calcaneal fracture are anatomic reconstruction of the entire calcaneus: articular surfaces, height, alignment, and length, with a function directed postoperative management. The value of these priorities are confirmed by the authors longterm follow-up results as presented here. To reemphasize, conservative treatment should be considered only in cases of extraarticular fractures, minor displaced intraarticular fractures in nonambulatory patients, and in cases where there is a clear contraindication for surgery. Regarding the technical requirements for an anatomic reconstruction, the os calcis fracture should be categorized as a procedure for experts. In two-part fractures, according to the Sanders classification, an anatomical reduction is obtainable in more than 80 %–90 % of cases. However, in consideration of the articular cartilage damage, a 70 % rate of good to excellent clinical results seems realistic. In three-part fractures, anatomic reduction is attainable in about 60 % of cases with a 70 % rate of good results. These two subgroups comprise about 90 % of all calcaneus fractures. It is the authors recent experience to optimize the extended lateral approach using posteromedial and anterolateral windows, so that an anatomic reduction in more than 60 % of Sanders Type III os calcis fractures can be achieved. Further scientific work in this area of trauma orthopedics would benefit most from a general consensus on a fracture classification system and on a clinical scoring system, with 5 year follow-up studies using these treatment methods and evaluation systems.ZusammenfassungIm letzten Jahrzehnt sind große Fortschritte in der Behandlung der intraartikulären Kalkaneusfrakturen gemacht worden. Dies zeigt sich in der deutlichen Abnahme der Komplikationsrate dieser potentiell zerstörerischen Verletzung. Die Prioritäten der operativen Therapie als Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung sind, nach Meinung der Autoren, die exakte anatomische Rekonstruktion des gesamten Kalkaneus kombiniert mit einer frühfunktionellen Nachbehandlung. In der vorliegenden Langzeitstudie konnte die Bedeutung dieser Prioritäten deutlich herausgestellt werden. Die konservative Behandlung sollte heutzutage nur bei extraartikulären und gering verschobenen Frakturen sowie bei Patienten mit Kontraindikation für einen offenen chirurgischen Eingriff in Betracht gezogen werden. Bei der Betrachtung der technischen Voraussetzungen für die anatomische Rekonstruktion zeigen unsere Ergebnisse, daß die Osteosynthese einer Kalkaneusfraktur eine Expertenoperation darstellt. Bei den „2-Teile-Frakturen“ entsprechend der Sanders-Klassifikation ist eine anatomische Rekonstruktion des gesamten Kalkaneus in etwa 80–90 % der Fälle möglich. Stellt man nunmehr den stattgehabten Knorpelschaden in Rechnung, so sind exzellente und gute Ergebnisse in 70–75 % realistisch. Bei den „3-Teile-Frakturen“ ist eine anatomische Reposition des gesamten Kalkaneus in etwa 60 % der Fälle erreichbar mit maximal 70 % guten Ergebnissen. Diese beiden Untergruppen repräsentieren etwa 90 % aller intraartikulären Kalkaneusfrakturen. Die neuesten Erfahrungen mit der Optimierung des erweiterten lateralen Zugangs (posteromediales und anterolaterales Fenster) geben die Hoffnung einer höheren Rate als 60 % anatomischer Rekonstruktionen bei Sanders-Type-III-Frakturen. Die weitere wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Verletzung kann nur durch einen generellen Konsensus in der Frakturklassifikation, des klinischen Scoringsystems und von prospektiven 5-Jahres-Nachuntersuchungstudien profitieren, welche diese einheitlichen Behandlungs- und Evaluationssysteme anwenden.

Einheilung von autologen Spongiosatransplantaten und Hydroxylapatitkeramiken im Tibiasegmentdefekt Wert der sonographischen Verlaufskontrolle

ZusammenfassungZiel dieser Studie war es, ein ultraschallbasiertes Scorebewertungssystem zu entwickeln und zu testen, welches Aussagen über den Heilungsverlauf in einem Knochendefekt, der mit einem Knochenersatzstoff oder mit Spongiosa aufgefüllt wurde, ermöglichen sollte. Wir implantierten 51 Schafen poröse Hydroxylapatit(HA-)keramiken in einen Tibiasegmentdefekt; 14 Schafen wurde autologe Spongiosa implantiert. Die Beobachtungszeiten betrugen 3, 6 und 12 Monate. Außer den 12-Monats-Tieren bestand jede Versuchsgruppe aus mindestens 6 Tieren. Am Versuchsende wurden die Tibiae bis zum knöchernen Versagen biomechanisch getestet. Die Resultate wurden mit den radiologischen und sonographischen Scorebewertungen, die an den selben Tieren erhoben wurden, korreliert. Das Scoresystem ermöglichte die Beschreibung der knöchernen Integration einer HA-Keramik bzw. der Mineralisation eines Spongiosatransplantats. Schafe mit HA-Keramik, die eine Pseudarthrose entwickelten, hatten einen signifikant niedrigeren Score als die Tiere mit einer suffizienten Implantatintegration. Es zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen den Scorewerten und den biomechanischen Ergebnissen. Wir konnten innerhalb des Scoringsystems einen Grenzwert festlegen, der die Vorhersage einer Instabilität bzw. Pseudarthrose ermöglichte. In unserem Modell konnten wir mit Hilfe der Sonographie die knöcherne Integration von HA-Keramiken oder Spongiosatransplantaten bestimmen bzw. vorhersagen.SummaryThe aim of this study was to develop and test a scoring system based on real-time ultrasonograpy (US), which is able to predict the healing of a bone defect filled with a bone graft substitute or cancellous bone graft. We implanted porous hydroxy-apatite (HA) ceramic blocks into a segmental defect in the tibia of 51 sheep; 14 sheep received autologous bone graft from the iliac crest. Follow-up times were 3, 6 and 12 months. With the exception of the 12-month animals, there was a minimum of 6 animals in each group. At the end of follow-up the tibiae were tested in torsion to failure. These results were correlated with radiographic and ultrasound scores measured on the same specimens. With the scoring system it was possible to describe the osseous integration of the HA ceramic or mineralisation of the cancellous bone graft. Sheep with ceramic implant that developed non-unions showed a significantly lower score than sheep with a sufficient implant integration. A significant correlation between these scores and the biomechanical results was found. We were able to define a cut-off within the scoring system which made the prediction of instability/non-union possible. In our model we were able to predict the osseous integration of HA ceramics and autologous cancellous bone grafts with the use of real-time ultrasound.

Treatment of recurrent desmorrhexis. Results of a prospective, randomized study

SummaryPrevious studies concerning ruptures of the lateral ligaments of the ankle dealt with acute first ruptures. There are a few articles about chronic instability of the ankle but no prospective investigations have been reported concerning the treatment of recurrent ruptures. Good results were obtained following after non-operative treatment of acute ruptures of the fibular ligaments of the ankle joint. This prospectively randomized study was commenced to test whether recidivations of the rupture of the lateral ligaments can also be treated non-operatively or if they are in need of operative repair. The second question to be answered was whether these injuries should be treated differently dependening on the treatment of the first rupture. From December 1986 to November 1989, 109 patients with a recidivation of a rupture of the ankle joint lateral ligaments were included in this prospective trial at the Department of Trauma Surgery, Hannover Medical School. They were divided into two groups depending on the therapy used to treat the first injury: The relapse was classified as a second-stage-rupture in cases where treatment of the first ligament rupture did not involve an operation and as a rerupture if the initial rupture was surgically repaired. Half of each group was treated randomly either with surgical ligament repair or without. A total of 100 patients (92 %) at an average age of 24 years (11 to 49 years) was seen for follow-up examination one year after the relapse: The follow-up included the patients subjective assessment, a clinical examination, and stress radiography. A 70 point score was used for evaluation of the total result. Two wound infections requiring reoperation were observed in the operative treatment groups. The follow-up examination revealed better results in both operative treatment groups (A and C), which was statistically significant (P < 0.05). Patients with a second-stage-rupture showed a significantly higher (P < 0.001) stability by stress radiography after surgical treatment (group A) in contrast to non-operative treatment (group B). In addition, the subjective and clinical results indicated a tendency towards better results which were not statistically significant (P < 0.09 and P < 0.07). In cases of rerupture the patients subjective assessment revealed significantly more (P < 0,05) complaints after non-operative treatment (group D). Clinical results were comparable, and radiologic assessment showed a tendency towards higher joint stability after surgical treatment (group C), although it was not statistically significant (P < 0.07). Based on the results presented, the authors recommend the surgical repair of ankle joint ligaments in cases of second-stage- or rerupture.ZusammenfassungBisherige Untersuchungen zum Thema „Außenbandruptur am oberen Sprunggelenk“ beschäftigten sich mit der frischen Erstruptur, seltener mit einer wiederholten Außenbandruptur, jedoch bisher nicht prospektiv-randomisiert mit Rupturrezidiven. Diese Studie sollte prüfen, ob sich die guten Ergebnisse der konservativ-funktionellen Therapie von frischen Erstrupturen auf Rupturrezidive übertragen lassen und welche Therapieform die optimale in Abhängigkeit von der Versorgung der vorangegangenen Verletzung(en) darstellt. In der Zeit von Dezember 1986 bis November 1989 wurden an der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover 109 Patienten mit dem Rezidiv einer fibularen Bandruptur prospektiv erfaßt und in Abhängigkeit der Behandlung der vorangegangenen Verletzung in Second-stage- oder Reruptur eingeteilt. Diese wurden randomisiert operativ-funktionell oder konservativ-funktionell behandelt. Von diesen konnten 100 Patienten (92 %) mit einem Durchschnittsalter von 24 (11–49) Jahren zum Zeitpunkt ein Jahr nach Behandlung der erneuten Außenbandverletzung nachuntersucht werden. Die Nachuntersuchung umfaßte subjektive Angaben zu Beschwerden, einen klinisch-objektiven Untersuchungsbefund sowie eine radiologische Untersuchung mit gehaltenen Aufnahmen. Als Bewertungsmaßstab für das Gesamtergebnis der Untersuchung wurde ein ± 70-Punkte-Score verwendet. Im Kollektiv der operierten Patienten (n = 50) wurden 2 revisionsbedürftige Wundinfektionen beobachtet, es traten keine weiteren Komplikationen ein. Im Gesamtscore erzielten die operativ-funktionell behandelten Patienten mit Second-stage-Ruptur (Gruppe A) und Reruptur (Gruppe C) ein signifikant besseres (p < 0,05) Ergebnis als das jeweilige Vergleichskollektiv. Die radiologisch ermittelte Gelenkstabilität der operierten Patienten mit Second-stage-Ruptur (Gruppe A) war signifikant größer (p < 0,001) als im Vergleichskollektiv. Darüber hinaus zeigte das subjektive und klinisch-objektive Ergebnis einen Trend (p < 0,09 und p < 0,07) zugunsten besserer Resultate. Das subjektive Nachuntersuchungsergebnis der operierten Patienten nach Reruptur (Gruppe C) war signifikant besser (p < 0,05) als das des konservativ-funktionell behandelten Vergleichskollektivs. Das klinisch-objektive Ergebnis unterschied sich nicht, das radiologische Ergebnis zeigte jedoch einen Trend (p < 0,07) zugunsten stabilerer Gelenke in der Gruppe C. Aufgrund dieser Ergebnisse wird bei Second-stage- und bei Rerupturen am fibularen Bandapparat des oberen Sprunggelenks (OSG) die operative Behandlung empfohlen.

Functional Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. A Histological, Immunohistological and Ultrasonographic Analisis in the Experiment

SummaryIn 105 rabbits the course of healing was examined at 1, 2, 4, 8 and 12 weeks (21 rabbits per group) after an experimental Achilles tendon rupture. The following treatment modalities were compared: a. operative functional treatment (resorbable suture, Kleinert technique) b. operative functional treatment with fibrin glue c. primary functional treatment. For the functional (after)-treatment a special orthosis was applied. A 7,5 MHz Ultrasound probe was used for the ultrasonographic evaluation. The histological specimens were stained after Masson-Goldner with Azan. Collagen Type III was depicted immunhistologically with polyclonale antibodies. A semiquantitative fibrocytes count was performed. The histological results showed a smooth healing in the prim. functional treatment group, reaching parallel orientation of collagen fibers at 12 weeks. In the fibrin glue-group the fibrin was resorbed after 4 weeks without essential influence to the course of healing. In the suture-group a secondary gapping of the tendon stumps was detectable. At 12 weeks the histological evaluation in all groups showed approximately normal tendon pattern. Immunohistochemically all groups showed cell-associated positive reactions for type III-collagen after 1 week with a maximum after 2 weeks. The semiquantitative fibrocyte count in the primary funct. group showed a maximal number after 1 week, in the fibrin glue- and suture-groups the maximal number could be found after 2 weeks. Sonographically an increase in tendon thickness was detectable up to the 4th weeks in all groups. The secondary gapping of the tendon stumps in the suture group could be detected sonographically. The echogenicity of the tendon during the course of healing showed increasing homogeneity and parallelism in all groups. At 12 weeks the echogenicity was comparable in all groups. The experiment could prove the equivalence of the primary functional treatment to operative therapy in Achilles tendon rupture.ZusammenfassungAn 105 Kaninchen wurde der Heilungsverlauf der frischen Achillessehnenruptur nach 1, 2, 4, 8 und 12 Wochen untersucht (21 Tiere/Gruppe). Folgende Behandlungsregime wurden miteinander verglichen: operativ-funktionelle Behandlung (resorbierbare Naht, Kleinert-Technik), operativ-funktionelle Behandlung mit Fibrinkleber und die primär-funktionelle Behandlung. Zur funktionellen Nachbehandlung wurde eine Spezialorthese entwickelt. Die sonographische Untersuchung erfolgte mit einem 7,5-MHz-Schallkopf. Die histologischen Präparate wurden nach Masson-Goldner und mit Azan gefärbt. Typ-III-Kollagen wurde immunhistochemisch mit polyklonalem Antikörper dargestellt. Semiquantitative Fibrozytenzählungen wurden in einer Zählkammer durchgeführt. Lichtmikroskopisch zeigte sich in der primär funktionellen Behandlungsgruppe ein ungestörter Heilungsablauf mit einer Ausbildung paralleler Kollagenfasern nach 12 Wochen. In der Fibringruppe wurde das Fibrin innerhalb der ersten 4 Wochen resorbiert ohne das Ergebnis positiv zu beeinflussen. In der Nahtgruppe zeigte sich ein sekundäres Auseinanderweichen der Naht. In beiden Gruppen wurde nach 12 Wochen annähernd das gleiche histologische Bild wie in der primär-funktionellen konservativen Gruppe erreicht. Immunhistochemisch fanden sich in allen 3 Gruppen nach einer Woche zellassoziierte positive Reaktionen für Typ-III-Kollagen mit einem Maximum nach 2 Wochen. Bei der semiquantitativen Fibrozytenzählung trat die maximale Fibrozytenzahl in der primär funkt. Behandlungsgruppe nach einer Woche auf. In der Naht- und in der Fibringruppe traten die maximalen Fibrozytenzahlen nach 2 Wochen auf. In der sonographischen Dickemessung wurde in allen Gruppen eine Zunahme der Regeneratdicke bis 4 Wochen nach Tenotomie gefunden. Danach nahm die Sehnendicke wieder ab. Das sekundäre Auseinanderweichen der Naht in der operativ-funktionellen Gruppe konnte auch sonographisch bestätigt werden. Die sonographischen Kontrolluntersuchungen zeigten eine zunehmende Homogenisierung der Binnenechos im Verlauf. Nach 12 Wochen zeigt sich in allen 3 Gruppen ein annähernd gleiches Binnenechomuster. Das Experiment bestätigt die Gleichwertigkeit der primär funktionellen Behandlung gegenüber operativer Behandlungsmethoden.

Therapie der Achillessehnenruptur

Zusammenfassung Die Behandlung der frischen Achillessehnenruptur hat in den letzten 10 Jahren eine dynamische Entwicklung erfahren. Ausschlaggebend für diese Entwicklung war die Anwendung der Kernspintomografie und v. a. der Ultraschallsonografie in der Diagnostik der pathologischen Veränderungen und Verletzungen der Sehnen. Die Fragen der Rupturpathomorphologie sowie die Kontrolle des Heilverlaufs konnten nunmehr objektiv beantwortet werden, wobei sich konsequenterweise hieraus neue Möglichkeiten der Indikationsstellung zur Therapiewahl und Nachbehandlung ergaben. Entscheidende Impulse zur Verbesserung der Ergebnisse und Verkürzung der Rehabilitationsphase sind mit Einführung der frühfunktionellen Behandlung, im Gegensatz zur immobilisierenden Gipsbehandlung, erfolgt. In einer prospektiv-randomisierten Studie (1987–1989) der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover konnte die Gleichwertigkeit einer operativ-funktionellen gegenüber einer primär funktionellen Behandlung in einem Spezialschuh (Variostabil, Adidas) nachgewiesen werden. Das entscheidende Kriterium zur Therapiewahl ergibt sich aus der sonografisch gemessenen Lage der Sehnenstümpfe in der Plantarflexion (20°). Bei kompletter Adaption der Sehnenenden erreicht die operative Behandlung gegenüber der konservativ-funktionellen Behandlung im Hinblick auf die Sehnenheilung und das funktionelle Ergebnis keinen statistischen Unterschied. Werden die aktuellen therapeutischen Standards betrachtet, ist jede Methode mit Vor- und Nachteilen behaftet. Sowohl die operativ funktionelle als auch die primär funktionelle Behandlung ermöglichen eine stabile Sehnenheilung bei geringem Rerupturrisiko (1–2%). Die wissenschaftliche Diskussion hat mittlerweile in der frühfunktionellen Nachbehandlung der operierten Achillessehnen einen Konsens gefunden. Der Trend in der Behandlung der frischen Achillessehneruptur geht in Richtung „konservativ-funktionell“ bei entsprechendem sonografischem Befund oder in Richtung „minimalinvasiver“ operativ-funktioneller Behandlung.AbstractThe last 10 years have seen a dynamic development in the treatment of fresh Achilles tendon rupture. The main factor in this development has been the application of core spin tomography and, especially, of ultrasonography in the diagnosis of pathologic alterations and lesions of the tendons. These procedures have made it possible to achieve objective answers to questions of the pathomorphology of tendon ruptures and allowed monitoring of the course of healing; this in turn gave rise to new options for determining the indications for selection of therapy and follow-up treatment. Decisive impulses for improvement of the results and shortening of the rehabilitation phase came about with the introduction of early functional treatment in contrast to immobilization by means of plaster casts. A prospective randomized study (1987–1989) conducted in the accident and emergency surgerical department of the medical school demonstrated the equal value of an operative functional treatment and a primarily functional treatment with a special shoe (Variostabil/Adidas). The decisive criterion used in selection of therapy is the position of the tendon stumps measured sonographically with the foot in plantar flexion (20°). In the case of complete adaptation of the tendon ends the results obtained with operative treatment are not statistically different, in terms of tendon healing and the functional result, from those yielded by conservative functional treatment. Each method has advantages and disadvantages from the aspect of current therapeutic standards. Both operative functional and primary functional treatment allow stable tendon healing with little risk of recurring rupture (1–2%). The scientific discussion has meanwhile culminated in a consensus in favour of early functional post-treatment of the surgically treated Achilles tendon. The trend in the treatment of fresh Achilles tendon rupture is now going in the direction of conservative functional therapy if the sonographic findings show that this is indicated, and otherwise in the direction of minimally invasive operative functional treatment.