U. Bosch

Kniegelenkendoprothetik nach Tibiakopffrakturen Mittelfristige Ergebnisse einer Kohortenanalyse

ZusammenfassungEin hoher Prozentsatz operativ behandelter Tibiakopffrakturen entwickelt degenerative Veränderungen, die im Einzelfall der endoprothetischen Versorgung bedürfen. Während der Nutzen der Knieendoprothetik für Patienten mit primärer Gonarthrose als gesichert gilt, ist nicht bekannt, ob Patienten mit posttraumatischer Gonarthrose im gleichen Umfang von diesem Eingriff profitieren.In einer retrospektiven Analyse haben wir 72 Patienten untersucht, die in dem Zeitraum von 1993–1996 eine SAL-Knieendoprothese erhalten haben, bei 10 Patienten (Gruppe I) wurde dieser Eingriff als Folge einer Tibiakopffraktur durchgeführt; bei 62 Patienten (76 Prothesen) wurde der Eingriff aufgrund einer primären Gonarthrose durchgeführt (Gruppe II).Der Nachuntersuchungszeitraum der Gruppe I betrug im Median 30 Monate. Die klinische und radiologische Auswertung erfolgte anhand des “Knee Society Clinical Rating Sytem” und umfasst die Parameter Schmerz, Bewegungsumfang, Stabilität und Funktion im Alltag. Die radiologische Auswertung berücksichtigt die Achse und Lockerungszeichen. Für eine deskriptive Statistik wurde dieser Gruppe eine Kohorte gegenübergestellt, die eine Prothese in Folge primärer Gonarthrose erhalten hat (Gruppe II, 76 Prothesen bei 62 Patienten). Der Nachuntersuchungszeitraum dieser Gruppe betrug im Median 46,5 Monate; 3 Patienten der Gruppe I mussten sich Revisionseingriffen unterziehen; 4 Patienten hatten im weiteren Verlauf deutliche funktionelle Defizite und Schmerzen, eine Patientin zeigte eine erhebliche Varusfehlstellung bei klinisch guter Funktion. Dies entspricht einer frühen Komplikationsrate von 27% und einer späten Komplikationsrate von 36%; eine relevante Instabilität oder Lockerung der Prothese bestand nicht. Die Rate früher Komplikationen betrug in Gruppe II 10%. Bei einer maximal erreichbaren Punktzahl von 200 erreichten Patienten der Gruppe I im Mittel 153 vs. 167 Punkte in Gruppe II. Aufgeschlüsselt nach den einzelnen Parametern bestanden in der Gruppe posttraumatischer Arthrosen vermehrt Schmerzen mit erheblicher Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen wie Gehen und Treppensteigen.Aufgrund der begrenzten Anzahl der Patienten in der von uns untersuchten Gruppe sind Schlussfolgerungen nur mit Einschränkungen möglich. Es zeigt sich allerdings, dass bei diesen Patienten vermehrt perioperative Komplikationen auftreten und langfristig nicht von einem vergleichbar guten Ergebnis ausgegangen werden kann. Eine realistische Einschätzung des Operationserfolges und eine entsprechende Aufklärung des Patienten sind daher erforderlich.AbstractA significant number of patients with operated tibial plateau fractures develop osteoarthritis and require total knee arthroplasty. In cases of primary osteoarthritis the results are generally good. However, it is not known whether patients with post-traumatic osteoarthritis obtain comparably favorable results.In a retrospective study we analyzed 72 patients who had undergone a self-aligning (SAL) total knee arthroplasty. Ten patients received arthroplasty due to sequelae of a tibial head fracture (group I). The median time to follow-up in this group was 30 months. Clinical and radiological evaluation was based on the Knee Society Clinical Rating System. The score comprises pain, range of motion, stability, and function. We defined the axis and possible loosening by radiological examination. For comparative descriptive statistics, a cohort of patients was chosen who had received an arthroplasty because of primary gonarthrosis (group II, 76 arthroplasties in 62 patients).The median time to follow-up in this group was 46.5 months. Three patients in group I underwent revision surgery, four patients displayed severe functional deficits and pain, and one patient had a varus deformity with good clinical function. This corresponded to an early complication rate of 27% and a late complication rate of 36%; a relevant instability or loosening of the components did not occur in this group. In group II the incidence of early complications was 10%. The patients in group I reached a mean value of 153 points using the rating system vs 167 points in group II. Analyzing the clinical parameters of the score, we found that patients in group I experienced significantly more pain, thereby affecting functions of daily living, such as walking and climbing stairs.Because of the small number of patients in group I, conclusions can only be drawn to a limited extent. However, we saw that these patients displayed a higher incidence of complications and performed less well. This has to be taken into consideration and discussed prior to surgery.

Die Hemiarthroplastik – Primär- oder Sekundärmaßnahme für 3- und 4-Fragment-Frakturen des proximalen Humerus beim älteren Menschen?

2/3 aller Patienten waren schmerzfrei, während der Bewegungsumfang bei fast allen beeinträchtigt war. Das Geschlecht, das Patientenalter und der Nachuntersuchungszeitraum hatten keinen Einfluß auf das Scoreergebnis. Je größer das Zeitintervall zwischen Trauma und Hemialloarthroplastik allerdings war, desto geringere Scorewerte wurden erreicht (r = –0,5). Im Vergleich zur späten führte die frühe Hemialloarthroplastik zu signifikant besseren Ergebnissen im UCLA-Score (27,1±4,6 vs. 22,5±5,6 Punkte) und im Constant-Murley-Score (65,6±18,5 vs. 47,5±18,6 Punkte); insbesondere war die Anteversion mit durchschnittlich 94,1° vs. 63,0° signifikant besser. Der sekundäre Humeruskopfersatz nach dislozierten Mehrfragmentfrakturen des proximalen Humerus führt zu einem schlechteren funktionellen Ergebnis. Insbesondere bei älteren Patienten sollte daher der Entschluß zum prothetischen Humeruskopfersatz primär erfolgen.r = –0.5). The outcome after early hemiarthroplasty was better than after late humeral head replacement (UCLA: 27.1±4.6 vs 22.5±5.6 P = 0.04; Constant-Murley: 65.6± 18.5 vs 47.5±18.6, P = 0.02; HSS: 74.0±14.4 vs 63.5±17.6, P = 0.17). Self-assessment did not differ between these two groups. After early hemiarthroplasty, active forward flexion was significantly better. This study indicates that early humeral head replacement for three- and four-part proximal humerus fractures in elderly patients achieved better functional outcome than delayed humeral head replacement. The decision to perform prosthetic humeral head replacement in these cases should be made as early as possible after trauma.

Role of posterior capsulotomy for the treatment of extension deficits of the knee

Chronic flexion contracture of the knee is difficult to treat, especially in cases with long-standing extension deficits and with generalised arthrofibrosis. We present a technique combining arthroscopic or open anterior debridement with a posterior capsulotomy. This capsulotomy is performed via a posteromedial incision and a posteromedial arthrotomy. All scar tissue is resected, and the entire posterior capsule is detached from its femoral attachment. Of 24 patients treated with arthroscopic arthrolysis and posterior capsulotomy from 1989 to 1993, 21 were reviewed with a mean follow-up of 18 months (range 6–38 months). The mean extension deficit preoperatively was 17° (range 10–30°), and symptoms had persisted from 6 months to 7 years. Extension improved to a mean value of 2°; no patient had more than 5° of extension deficit at follow-up. The knee function improved significantly (Lysholm Score preoperative 62, postoperative 88, Tegner Scale preoperative 2.2, postoperative 4.0). No neurovascular complications were observed, and we conclude that posterior capsulotomy is a safe and efficient adjunct procedure to anterior arthrolysis and is indicated in cases with chronic flexion contracture.

Akute AC-Gelenksprengung – operative oder konservative Therapie?

ZusammenfassungDie operative und konservative Behandlung der akuten AC-Gelenksprengung wurden anhand einer retrospektiven Langzeitstudie verglichen. 46 Patienten wurden konservativ behandelt, bei 51 Patienten wurde eine korakoklavikuläre und akromioklavikuläre Bandnaht mit Stabilisierung des AC-Gelenks durch eine resorbierbare PDS-Cerclage durchgeführt. Nach durchschnittlich 6,3±2,5 Jahren wurden 38 konservativ behandelte und 42 operierte Patienten klinisch und radiologisch nachuntersucht. In beiden Gruppen wurden anhand des UCLA- und des Constant-Murley-Scores sowie hinsichtlich Schmerz, Funktion und Kraft gleichwertige Ergebnisse erzielt.Die Inzidenz an posttraumatischen AC-Gelenkarthrosen war in beiden Gruppen vergleichbar, wobei die Arthrosen vorwiegend bei verbleibender Subluxation des AC-Gelenks auftraten. Die nach konservativer Behandlung zu erwartende persistierende Fehlstellung führte weder zu Schmerzen noch zu einem Kraftverlust, sodass die überwiegende Mehrheit der Patienten mit akuter, kompletter AC-Gelenksprengung erfolgreich konservativ behandelt werden kann.Abstract42 patients with complete acromioclavicular dislocation treated operatively and 38 patients managed non-operatively were examined retrospectively with a mean follow-up of 6.3±2.5 years. The dislocations in both groups included type III and type V injuries according to the Rockwood-classification. The operative technique was suturing of the torn ligaments and stabilization of the acromioclavicular joint using resorbable coracoclavicular PDS-banding. In non-operative treatment, early physiotherapy accepting the deformity was performed in most of the patients. The clinical results using the UCLA-and the Constant-Murley score as well as evaluation of pain, function and strength were similar in both groups. Those patients suffering from a more severe dislocation type Rockwood V who were treated non-operatively had as good results as those patients with grade III dislocation.Posttraumatic osteoarthritis developed mainly in those patients whose acromioclavicular joint healed in partial dislocation. Non-operative treatment was equal even in less severe dislocations in the subgroup of type Rockwood V injuries. The persisting deformity which must be expected in non-operative treatment did not affect the patients outcome regarding pain, function and strength of the shoulder.

Arthroscopic repair of the posterior cruciate ligament in a 3-year-old child.

We report a case of symptomatic acute posterior cruciate ligament (PCL) rupture in a 3-year-old boy. At arthroscopy, the PCL was avulsed from the femoral attachment with intact ligament substance. Arthroscopic repair of the PCL was performed by transosseous sutures, which were placed using a suture-punch and an anterior cruciate ligament drill guide. Two years later there was a perfect objective and functional result.

Minimally invasive screw fixation of the intracapsular femoral neck fracture in elderly patients

Abstract.Introduction: Increasing life expectancy is associated with an increase of geriatric fractures such as intracapsular femoral neck fractures. Their treatment by arthroplasty imposes a significant burden on our health care system. Methods: In an open clinical study we investigated the complication rate of a less expensive and less invasive, femoral head saving operative procedure. Between June 1997 and June 2000, 205 intracapsular femoral neck fractures of elderly patients (mean age 78.1 ± 11.8 years) were fixed with cannulated screws. Results: Seventy-seven percent were displaced fractures and 15.6 % were impacted Garden I fractures. Reoperation after internal fixation occurred in 38 patients. The most frequent cause of reoperation was secondary arthroplasty due to redisplacement (14×), femoral head necrosis (10×) and non-union (7×). Implant removal (4×), wound hematoma (1×) and femoral head penetration by screws (2×) were other causes for reoperation. Conclusion: Less invasive cannulated screw fixation of intracapsular femoral neck fractures should be considered as a treatment option, because it is a smaller and less expensive operation than prosthetic replacement. Adequate reduction and screw placement, however, are a prerequisite for successful outcome.Zusammenfassung.Einleitung: Die Zunahme der Lebenserwartung führt zu einer Zunahme von geriatrischen Frakturen, insbesondere der medialen Schenkelhalsfraktur. Die Behandlung mit einem endoprothetischen Hüftgelenkersatz verursacht hohe Kosten. Methodik: In einer offenen Beobachtungsstudie untersuchten wir die Häufigkeit und Art der Komplikationen nach einer kostengünstigeren, minimal-invasiven, femurkopferhaltenden Operation. Zwischen Juni 1997 und Juni 2000 wurden 205 mediale Schenkelhalsfrakturen bei betagten Patienten (mittleres Alter: 78,1 ± 11,8 Jahre) mit kanülierten Schrauben stabilisiert. Ergebnisse: 77 % der Frakturen waren disloziert und in 15,6 % der Fälle handelte es sich um eine eingestauchte Schenkelhalsfraktur. Bei 38 Patienten war eine Zweitoperation notwendig. Häufigster Grund war die sekundäre Implantation einer Prothese infolge einer Redislokation (14mal), Hüftkopfnekrose (10mal) oder einer Pseudarthrose (7mal). Weitere Gründe waren ein Wundhämatom (einmal), die intraarticuläre Schraubenfehllage (2mal) und Schmerzen, die zu einer Implantatentfernung oder einen -wechsel (4mal) führten. Schlussfolgerung: Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur des betagten Patienten ist im Vergleich zur Endoprothese eine wenig belastende und kostengünstige Behandlungsoption. Die genaue Analyse der Frakturpathologie, die korrekte Reposition der Fraktur und Platzierung der Schrauben sind jedoch Voraussetzungen für den Behandlungserfolg.

Ätiologie der Arthrofibrose

Die Arthrofibrose ist eine gravierende Komplikation nach Verletzungen und operativen Eingriffen an Gelenken mit einer meist schmerzhaften Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit. Die primäre Form wird durch eine generalisierte Narbenbildung charakterisiert, während sich die sekundäre Form auf eine lokale Pathologie zurückführen läßt. Die kausale und formale Pathogenese der primären Arthrofibrose sind bisher nicht geklärt. Neben Veränderungen im Bindegewebe, ähnlich denen bei Organ- und systemischen Fibrosen, findet sich eine chronische inflammatorische Reaktion, die Hinweise auf eine Immunpathogenese liefert. Während die sekundäre Arthrofibrose eine lokale Komplikation darstellt, ist die primäre Form wahrscheinlich ein eigenständiges Krankheitsbild.Arthrofibrosis represents a severe complication of trauma and surgery around joints with loss of motion due to an excessive fibrotic response in the repair process. Patients with primary arthrofibrosis suffer from a general fibrotic healing response after injury or surgery, while patients with secondary arthrofibrosis exhibit loss of motion due to a local fibrotic healing response. Nonisometric positioning of cruciate ligament grafts, notch impingement or hardware problems may lead to secondary arthrofibrosis. In contrast, the etiology of primary arthrofibrosis is still unknown. There are alterations of the extracellular matrix with an increase in collagen type VI expression similar to other local or systemic fibrotic disorders. A chronic inflammatory process may play a crucial role in the mechanism of primary arthrofibrosis and may indicate an immune response. This immune response may activate inflammatory cells and stimulate resident cells to proliferate and to form extracellular matrix. We still do not know which stimuli trigger the fibrotic response. It may be reasonable to assume that primary arthrofibrosis is an independent disease while secondary arthrofibrosis represents a true complication of trauma and surgery around joints.

Einfluss von zyklischer Dehnung auf die Matrixsynthese von humanen Patellarsehnenzellen

ZusammenfassungDie Bedeutung von Mobilisation und Belastung für die Band- und Sehnenheilung ist heute allgemein anerkannt. Die lokale Deformation von Zellen ist dabei der zentrale Stimulus für die zelluläre Antwort. Über den Einfluss von zyklischer Dehnung auf zellulärer und molekularer Ebene ist bisher jedoch wenig bekannt. Der Einfluss kurzzeitiger zyklischer Dehnung auf die Synthese von Kollagen Typ I und III sowie von Fibronektin wurde daher in humanen Fibroblasten aus der Patellarsehne untersucht. Die Fibroblasten wurden aus Gewebeproben von 5 Donoren (mittleres Alter 29,2 Jahre) kultiviert. Zellen der 3. Passage wurden auf Silikonschalen für 30 bzw. 60 min zyklisch gedehnt (Dehnung 5%, Frequenz 1 Hz).Nach 6 h und 12 h wurde im Überstand die Konzentration des carboxyterminalen Propeptids von Prokollagen I (P-I-CP) und des aminoterminalen Propeptids von Prokollagen III (P-III-NP) mit einem Radioimmunassay bestimmt. Die Konzentration von Fibronektin wurde nach Reaktion mit einem spezifischen Antiserum nephelometrisch gemessen.Eine signifikante Zunahme gegenüber nichtgedehnten Fibroblasten fand sich für P-I-CP und Fibronektin lediglich 6 h nach 60 min zyklischer Dehnung, für P-III-NP 12 h nach 30 min sowie 6 h und 12 h nach 60 min zyklischer Dehnung. Zyklische Dehnung stimuliert in Abhängigkeit von der Zeitdauer differenziell die Synthese von Kollagen Typ I und III sowie von Fibronektin. Diese Effekte können die Gewebequalität und damit die mechanischen Eigenschaften des Reparaturgewebes nach Band- und Sehnenheilung beeinflussen. Kenntnisse über die zelluläre Antwort auf zyklische Dehnung sind daher für das Verständnis der Gewebeheilung von Bedeutung und tragen zur Verbesserung von Rehabilitationsprogrammen bei.AbstractThe significance of mobilization and loading for healing ligaments and tendons is generally accepted today. Local deformation of cells thereby represents the key stimulus for the cellular response. Less is known, however, about the effects of cyclic strain on the cellular and molecular level. The aim of the in vitro investigation was to determine the effect of cyclic mechanical strain on collagen type I and III and on fibronectin formation in human patellar tendon derived fibroblasts. Human patellar tendon derived fibroblasts from 5 donors (mean age 29.2 years) were cultured under standard conditions. Monolayers of subconfluently grown 3rd passage cells were stretched in rectangular silicone dishes with cyclic movement along their longitudinal axes. Cyclic strain (5%, 1 Hz) was applied for 30 min and 60 min, respectively.Carboxyterminal procollagen type I propeptide (P-I-CP) and aminoterminal procollagen type III propeptide (P-III-NP) release was measured by a radio-immunoassay 6 h and 12 h after stretching. The release of fibronectin was measured by nephelometry following immunoreaction with a specific antiserum. Cells from each donor without any cyclic stretching served as controls. Compared with the controls, only cyclic stretching for 60 min resulted in a significantly increased release of P-I-CP and fibronectin after 6 h.The release of P-III-NP was significantly increased 12 h after 30 min of cyclic stretching as well as 6 h and 12 h after 60 min of cylic stretching, respectively. We conclude that cyclic stretching causes a time-dependent, differential regulation of formation of fibronectin and collagen type I and III. This may effect the quality and thus the mechanical properties of healing tendon and ligament tissues. In order to improve current treatment protocols and to enlarge our knowledge of tissue healing, it is necessary to understand the cellular response to cyclic strain.

Lokalisation von TGF-β und PDGF und deren Bedeutung für die Pathogenese der Arthrofibrose

Arthrofibrosis is a disabling complication after knee trauma and surgery and is characterised clinically by joint stiffness. Due to an immune response, the proliferation of fibroblasts and synthesis of extracellular matrix proteins are increased. The cytokines transforming growth factor beta (TGF-beta) and platelet-derived growth factor (PDGF) are critical players in tissue fibrosis, stimulating cell proliferation and the production of various extracellular matrix proteins. Tissue samples from the infrapatellar fat pad and intercondylar synovia of seven patients (age 18-49 years) suffering from arthrofibrosis were taken at surgery. The mean interval between trauma and arthrolysis was 14.3 months. All samples were stained with haematoxylin and eosin, and monoclonal and polyclonal antibodies were applied for immunohistological localisation of TGF-beta and PDGF. The percentage of both cytokines was then analysed using an image analysis system. Tissue samples with no macroscopic pathology of the synovial tissue from eight patients for anterior cruciate ligament replacement served as controls. Immunostaining for TGF-beta and PDGF was found to be increased in arthrofibrotic tissue. Both cytokines could be detected subsynovially around inflammatory cells. The profibrotic cytokines TGF-beta and PDGF play an important role in the pathogenesis of arthrofibrosis. Both cytokines are key mediators of tissue fibrosis.

Diaphysäre Oberarmpseudarthrosen – operative und konservative Behandlung

Summary. Operative treatment of acute humeral shaft fractures represents a major source of nonunions. The analysis of the biomechanical and biological causes of diaphyseal nonunions of the humerus is a prerequisite for the successful treatment of ununited humeral shaft fractures. Biologically active nonunions heal after debridement and correction of deformities with an improvement of mechanical stability, preferably by fixation with a compression plate. In atrophic nonunions, the restoration of the biologic capacity to restore osteogenesis by bone grafting is additionally necessary. The treatment of synovial pseudarthrosis and infected nonunion requires removal of bone and debridement of synovial and infected avascular tissues, respectively. Intramedullary nails to improve mechanical stability and nonoperative treatment with extracorporeal shock waves should only be used in a few special cases which do not have any severe deformities.Zusammenfassung. Bei der Behandlung von Oberarmbrüchen sind diaphysäre Pseudarthrosen insbesondere nach operativer Frakturbehandlung zu beobachten. Entscheidend für die erfolgreiche Behandlung ist das Erkennen der biomechanischen oder biologischen Ursachen für die Frakturheilungsstörung. Vitale Pseudarthrosen konsolidieren nach Ausräumen des Pseudarthrosengewebes und achsengerechter Stabilisierung, vorzugsweise mit einer Plattenosteosynthese. Bei avitalen Pseudarthrosen ist zusätzlich die Transplantation von autogenen Knochenspänen zur Verbesserung der Heilungspotenz indiziert. Synoviale Pseudarthrosen und Infektpseudarthrosen werden reseziert und stabilisiert. Die Marknagelung und die konservative Therapie mit Hilfe von Stoßwellen eignen sich nur für wenige besondere Fälle zur Behandlung von straffen Oberarmpseudarthrosen.