H. Wulf

Postoperative pain management on surgical wards. Eight years' experience of an anaesthesiology-based acute pain service

Zusammenfassung. Seit 1985 wurden 1947 Patienten durch einen Anästhesiologischen Schmerzdienst auf Allgemeinen Krankenpflegestationen an insgesamt 13 971 Tagen betreut. Bei den 1736 Patienten mit Epiduralanalgesie (EA) mit 0,175 – 0,25% Bupivacain betrug die mittlere Behandlungsdauer 7 (1 – 53) Tage, bei 50% der Patienten länger als eine, bei 11% mehr als 2 Wochen. 183 Patienten mit PCA (Tramadol, Piritramid) wurden im Mittel an 4 (1 – 23) Tagen, hiervon 21,4% länger als eine Woche behandelt. Seit Einführung des Schmerzdienstes sank die Häufigkeit therapiebedingter Komplikationen unter der EA von 10,4% signifikant auf 6% in den letzten beiden Jahren, z. B. traten gravierende Hypotensionen in den letzten Jahren nicht mehr auf. Obwohl nur in Ausnahmefällen eingesetzt, traten zwei Fälle einer schweren Atemdepression nach epiduralem Morphin auf. Unter der PCA wurden ebenfalls zwei Fälle (1% der Anwendungen) beobachtet. Außerdem wurden vier schwere Komplikationen mit einem Todesfall im Rahmen der nicht vom Schmerzdienst betreuten Standardschmerztherapie dokumentiert. Die Anbindung des Schmerzdienstes an den Aufwachraum hat sich bewährt, da hier die Wirksamkeit und Verträglichkeit der auf den Allgemeinstationen vorgesehenen Therapie geprüft werden kann. Auf den Stationen muß mittels täglicher Visiten anhand standardisierter Protokolle der weitere Verlauf systematisch überwacht werden. Unter diesen Rahmenbedingungen ist die Schmerztherapie auch mittels spezieller Verfahren (EA, PCA) auf Allgemeinen Pflegestationen praktikabel und vertretbar.Abstract. Despite major advances in knowledge and development of efficient techniques for pain control, many patients on surgical wards suffer from modest to severe pain following surgery or trauma. Therefore, in the University Hospital of Kiel, Germany, an anaesthesiology-based acute pain service (APS) was started in 1985 to improve this situation. Organization of an APS. The anaesthesiologist in training who manages the recovery unit serves as an APS for surgical wards and is supervised by a consultant. The anaesthesists on call are responsible after regular working hours. The activities of the APS are as follows: 1. Induction of sufficient postoperative analgesia in the recovery unit for all surgical patients. 2. Clinical rounds on all patients receiving epidural analgesia (EA), other forms of regional analgesia, or patient-controlled analgesia (PCA) every morning and throughout the day if necessary. 3. Additional consultations for postoperative pain management for other patients on request. 4. Assessment and documentation of the clinical status of the patient, quality of analgesia, and side effects. 5. Writing orders for further treatment. 6. Continuing consultations and informal education for ward nurses, physiotherapists, and surgical staff; formal medical training for ward nurses in postoperative pain management. Activity of the APS. From 1985 to 1992, 1947 patients on normal wards were treated (EA: 1736, PCA: 183). Epidural analgesia was performed using a standard protocol with bupivacaine 0.175% – 0.25% infused continuously with top-ups if needed (mean 240 mg/day, range 75 – 600 mg; median duration 7 days, range 1 – 53, Table 1). Demand for further treatment was proved by day-to-day withdrawal. Since the introduction of an APS, complications of EA such as hypotension (1985/1986: 5.1%; 1987/1992: 0.5%, Table 3) and insufficient analgesia due to dislocation or other technical complications could be reduced significantly (Table 3). Dermal infections were seen in 2.6% of patients, with a significantly higher incidence in patients with arteriosclerotic diseases (4.1%). Epidural opioids were used in only 46 selected cases on surgical wards. Nevertheless, 2 cases of marked respiratory depression occurred. The overall risk of complications during postoperative EA could be reduced from 1 : 11 cases in the first 2 years to 1 : 20 in the last 6 years since introducing the APS. For other regional procedures (e.g., interpleural analgesia) no complications were recorded. PCA was performed using a standard protocol with tramadol or piritramide without background infusion (Table 6). The loading dose was titrated in the recovery unit. The median duration of PCA was 4 days (range 1 – 23); the median dose of piritramide was 45 mg/day (range 3 – 226 mg). Two cases of somnolence and respiratory depression occurred. In this period there were 8 potential life-threatening complications due to postoperative pain therapy; 4 occurred during standard surgical pain management (3 cases of severe respiratory depression after i.m. and i.v. piritramide (unsuccessfull resuscitation), tramadol, and buprenorphine; 1 small child with multiorgan failure after paracetamol intoxication). In those cases the APS was not involved. Conclusions. There are insufficient data for comparison of the incidence of complications following standard management of postoperative pain relief without an APS, i.e., i.m. injections of opioids on request, but severe and sometimes lethal complications have been reported. Since the majority of patients used EA or PCA for several days, it is again emphasised that these techniques should not be restricted to high-dependency areas such as intensive care or recovery units. The introduction of an APS is an adequate approach to more efficient and safer pain management on surgical wards. This requires standard protocols (Table 7), standardised monitoring and trained ward nurses. Based on our experience, most complications develop slowly, and risk factors can be recognised early enough to avoid severe sequelae. The routine use of epidural opioids on surgical wards is not recommended unless special monitoring (e.g., pulse oximetry) is provided. Establishing an APS is a major future challenge for anaesthesiologists. Nevertheless, surgeons should also participate to improve the standard of pain management. We should be aware that this service can not be run efficiently during simultaneous activity in the operating room.

Anaesthesia for caesarean section — a German survey

Background: Anaesthetic practice for caesarean section has changed during the last decades. There is a world‐wide shift in obstetric anaesthetic practice in favour of regional anaesthesia. Current data concerning anaesthetic practice in patients under‐going caesarean section from Germany are not available. A comparison with figures from the UK, USA, Norway and other European countries might be of general interest.

Pharmacokinetics and protein binding of bupivacaine in postoperative epidural analgesia

We describe a method, which is both specific and rapid, for the measurement of bupivacaine concentrations in plasma using high‐performance liquid chromatography. Bupivacaine plasma concentrations, pharmacokinetics and protein binding in the postoperative period were investigated in seven patients (58–77 years old) following hip surgery. Postoperative analgesia was achieved by epidural bolus injections of 25 mg bupivacaine 0.25% every 6 h. Sufficient pain relief without side‐effects was obtained. Total (maximum 1.13 μg/ml) as well as free (maximum 0.1 μg/ml) bupivacaine plasma concentrations remained below toxic threshold levels and no cumulation occurred. Increased protein binding in the postoperative period is reported, emphasizing the importance of measuring the free fraction in addition to the total plasma concentration. The free fraction decreased from 5.4% preoperatively to 2.7% in the postoperative period (P<0.05). Changes in plasma protein binding of bupivacaine and changes in plasma levels of the acute phase reactant α‐1‐acid glycoprotein were correlated (r = 0.8, P<0.05). Difficulties in interpreting the elimination parameters following epidural administration are discussed, leading to the conclusion that the derivation of dosage regimens from kinetic parameters following epidural administration is not warranted.

Plasma protein binding of bupivacaine in pregnant women at term

The increased toxicity of bupivacaine in parturients is a well‐known phenomenon. The reduced plasma protein binding of bupivacaine is one of the possible reasons. Therefore, we measured the free fraction of bupivacaine in plasma samples of parturients and non‐pregnant volunteers. The free fraction was significantly higher in parturients (8.2% vs 5.4%) associated with a lower concentration of the alpha‐1‐acid glycoprotein (0.42 vs 1.01 g/l) and a higher concentration of progesterone (156 vs 0.4 ng/ml). The addition of progesterone to plasma samples of non‐pregnant volunteers did not influence the free fraction of bupivacaine, whereas the addition of alpha‐1‐acid glycoprotein to the plasma of parturients decreased the free fraction significantly. Therefore, the lower concentration of this protein is the principal reason for the higher free fraction of bupivacaine in pregnancy and possibly one of the causes of the higher incidence of toxic side effects of bupivacaine in obstetric use.

Postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen nach Strabismuschirurgie bei Kindern Inhalationsanästhesie mit Sevofluran/Lachgas im Vergleich zu intravenöser Anästhesie mit Propofol/Remifentanil

ZusammenfassungPostoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen (PONV) sind häufige Komplikationen nach Strabismusoperationen. Prospektiv-randomisiert und untersucherblind wurde bei 105 Kindern (3–8 Jahre) untersucht, inwieweit eine Anästhesie mit Remifentanil/Propofol (TIVA) bezüglich PONV Vorteile gegenüber einer Inhalationsanästhesie mit Sevofluran/Lachgas (VOLATIL) besitzt. Methodik:TIVA: (n=53) Nach Narkoseinduktion mittels Remifentanil (0,5 µg kg−1 min−1)/ Propofol (3 mg kg−1) wurde die Anästhesie mittels Remifentanil (0,25 µg kg−1 min−1)/ Propofol (5–10 mg kg−1 h−1) aufrechterhalten. VOLATIL: (n=52) Maskeneinleitung mittels Sevofluran/N2O, Fortführung mittels Sevofluran (1,0–1,5 MAC in 70% N2O). Die Inzidenz von PONV wurde bis 24 h postoperativ erfaßt. Ergebnis: Die Patienten der TIVA-Gruppe litten in den ersten 24 h seltener unter Erbrechen als jene der VOLATIL-Gruppe (21 von 53 vs. 32 von 52, p=0,03). Hinsichtlich der Übelkeit wurde das Signifikanzniveau nicht erreicht (24 von 53 vs. 28 von 52, p=0,4). Bezüglich der verschiedenen Augenmuskeloperationen waren Fadenoperationen überdurchschnittlich häufig von Übelkeit (30 von 44) bzw. Erbrechen (33 von 44) gefolgt, Rücklagerungen hingegen seltener (12 von 35 bzw. 9 von 35). Schlußfolgerung: Durch Einsatz einer TIVA mit Remifentanil/Propofol kann postoperatives Erbrechen nach Strabismuschirurgie günstig beeinflußt werden. PONV ist jedoch multifaktoriell verursacht und in erheblichem Maße auch von der Art der Operation abhängig.AbstractBackground: Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still one of the major problems in strabismus surgery, especially in children. In recent years many studies have been published, suggesting that choosing propofol as the anaesthetic agent may help to reduce the high incidence of PONV in children undergoing strabismus surgery. Experience with remifentanil in children is still very limited and little is known, whether propofol in combination with this new short acting opioid is also superior regarding PONV in squint surgery compared to sevoflurane/N2O. Additionally, little is known, whether the type of operation or the muscle which is operated on has any influence with respect to PONV. Methods: Following sample size estimation, ethics committee approval and parents informed consent in a prospective, randomised, observer-blind study 105 ASA I and II children aged 3–8 years scheduled for elective strabismus surgery were assigned into one of the following groups: Group TIVA (propofol/remifentanil, n=53): anaesthesia was induced by remifentanil 0.5 µg kg−1 min−1 over 2 min (loading phase), followed by 3 mg kg−1 propofol along with 30% O2 in air. After endotracheal intubation anaesthesia was maintained initially with remifentanil 0.25 µg kg−1 min−1 and propofol 10 mg kg−1 h−1 by constant infusion. In the course of the operation the infusions of the anaesthetics were adjusted to the decreasing need for anaesthesia. Group VOLATIL (sevoflurane/N2O, n=52): anaesthesia was induced by inhalation of sevoflurane along with 50% O2 in N2O. After endotracheal intubation anaesthesia was maintained with sevoflurane 1.0–1.5 MAC along with 30% O2 in N2O and in the course of the operation the administration of the inhaled anaesthetics was adjusted correspondingly.Preoperatively collected data included gender, age, weight and history of PONV. Intraoperatively collected data consisted of data belonging to routine monitoring (heart rate, blood pressure, peripheral oxygen saturation and temperature) as well as the duration of the operation and anaesthesia and specific data regarding the operation (including the number and type of muscles as well as the kind of operation). Data collected within the first 24 hours postoperatively in the recovery room and on the ward by blinded observers included any PONV events as well as the antiemetics and analgesics applied. Results: Vomiting was observed less frequently in the TIVA-group than in the VOLATIL-group (21 of 53 vs. 32 of 52, p=0.03) within the first 24 hours postoperatively. Posterior fixation suture („faden-operation”) compared to other operations was followed rather frequently by nausea and vomiting (30 of 44 and 33 of 44, respectively), whereas recessions were rarely associated with nausea and vomiting (12 of 35 and 9 of 35, respectively). Conclusions: TIVA with propofol/remifentanil proved to be a suitable form of anaesthesia for children in this setting. Propofol showed advantages over sevoflurane/N2O with respect to PONV after squint surgery in children also when applied in the combination with remifentanil. TIVA with propofol/ remifentanil may therefore be one way to reduce the high incidence of PONV in this setting, bearing in mind, that PONV is not only influenced by the regimen of the general anaesthesia but rather by the combination of many other factors, in particular the type of operation.

[Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevoflurane-nitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanil].

ZusammenfassungPostoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen (PONV) sind häufige Komplikationen nach Strabismusoperationen. Prospektiv-randomisiert und untersucherblind wurde bei 105 Kindern (3–8 Jahre) untersucht, inwieweit eine Anästhesie mit Remifentanil/Propofol (TIVA) bezüglich PONV Vorteile gegenüber einer Inhalationsanästhesie mit Sevofluran/Lachgas (VOLATIL) besitzt. Methodik:TIVA: (n=53) Nach Narkoseinduktion mittels Remifentanil (0,5 µg kg−1 min−1)/ Propofol (3 mg kg−1) wurde die Anästhesie mittels Remifentanil (0,25 µg kg−1 min−1)/ Propofol (5–10 mg kg−1 h−1) aufrechterhalten. VOLATIL: (n=52) Maskeneinleitung mittels Sevofluran/N2O, Fortführung mittels Sevofluran (1,0–1,5 MAC in 70% N2O). Die Inzidenz von PONV wurde bis 24 h postoperativ erfaßt. Ergebnis: Die Patienten der TIVA-Gruppe litten in den ersten 24 h seltener unter Erbrechen als jene der VOLATIL-Gruppe (21 von 53 vs. 32 von 52, p=0,03). Hinsichtlich der Übelkeit wurde das Signifikanzniveau nicht erreicht (24 von 53 vs. 28 von 52, p=0,4). Bezüglich der verschiedenen Augenmuskeloperationen waren Fadenoperationen überdurchschnittlich häufig von Übelkeit (30 von 44) bzw. Erbrechen (33 von 44) gefolgt, Rücklagerungen hingegen seltener (12 von 35 bzw. 9 von 35). Schlußfolgerung: Durch Einsatz einer TIVA mit Remifentanil/Propofol kann postoperatives Erbrechen nach Strabismuschirurgie günstig beeinflußt werden. PONV ist jedoch multifaktoriell verursacht und in erheblichem Maße auch von der Art der Operation abhängig.AbstractBackground: Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still one of the major problems in strabismus surgery, especially in children. In recent years many studies have been published, suggesting that choosing propofol as the anaesthetic agent may help to reduce the high incidence of PONV in children undergoing strabismus surgery. Experience with remifentanil in children is still very limited and little is known, whether propofol in combination with this new short acting opioid is also superior regarding PONV in squint surgery compared to sevoflurane/N2O. Additionally, little is known, whether the type of operation or the muscle which is operated on has any influence with respect to PONV. Methods: Following sample size estimation, ethics committee approval and parents informed consent in a prospective, randomised, observer-blind study 105 ASA I and II children aged 3–8 years scheduled for elective strabismus surgery were assigned into one of the following groups: Group TIVA (propofol/remifentanil, n=53): anaesthesia was induced by remifentanil 0.5 µg kg−1 min−1 over 2 min (loading phase), followed by 3 mg kg−1 propofol along with 30% O2 in air. After endotracheal intubation anaesthesia was maintained initially with remifentanil 0.25 µg kg−1 min−1 and propofol 10 mg kg−1 h−1 by constant infusion. In the course of the operation the infusions of the anaesthetics were adjusted to the decreasing need for anaesthesia. Group VOLATIL (sevoflurane/N2O, n=52): anaesthesia was induced by inhalation of sevoflurane along with 50% O2 in N2O. After endotracheal intubation anaesthesia was maintained with sevoflurane 1.0–1.5 MAC along with 30% O2 in N2O and in the course of the operation the administration of the inhaled anaesthetics was adjusted correspondingly.Preoperatively collected data included gender, age, weight and history of PONV. Intraoperatively collected data consisted of data belonging to routine monitoring (heart rate, blood pressure, peripheral oxygen saturation and temperature) as well as the duration of the operation and anaesthesia and specific data regarding the operation (including the number and type of muscles as well as the kind of operation). Data collected within the first 24 hours postoperatively in the recovery room and on the ward by blinded observers included any PONV events as well as the antiemetics and analgesics applied. Results: Vomiting was observed less frequently in the TIVA-group than in the VOLATIL-group (21 of 53 vs. 32 of 52, p=0.03) within the first 24 hours postoperatively. Posterior fixation suture („faden-operation”) compared to other operations was followed rather frequently by nausea and vomiting (30 of 44 and 33 of 44, respectively), whereas recessions were rarely associated with nausea and vomiting (12 of 35 and 9 of 35, respectively). Conclusions: TIVA with propofol/remifentanil proved to be a suitable form of anaesthesia for children in this setting. Propofol showed advantages over sevoflurane/N2O with respect to PONV after squint surgery in children also when applied in the combination with remifentanil. TIVA with propofol/ remifentanil may therefore be one way to reduce the high incidence of PONV in this setting, bearing in mind, that PONV is not only influenced by the regimen of the general anaesthesia but rather by the combination of many other factors, in particular the type of operation.

Aktuelle Praxis der Anästhesie zur Sectio caesarea an den deutschen Universitätsklinika

ZusammenfassungFragestellung: Die letzten nationalen Erhebungen zur Praxis der Anästhesie bei der Sectioentbindung stammen aus den Jahren 1977/82. Aktuelle Daten aus den deutschen Universitätsklinika für einen internationalen Vergleich fehlen. Methodik: 1996 wurden Fragebögen zur gegenwärtigen Praxis der Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe an 41 Universitätsklinika versandt. Ergebnisse: Angaben von allen 38 Kliniken mit geburtshilflichem Patientengut wurden ausgewertet (100%). Die mittlere Entbindungsrate lag bei 1156 pro Jahr (mittlere Sectiorate 24%). Für die geplante Sectioentbindung wurde mehrheitlich (60%) die Intubationsanästhesie gewählt; gefolgt von Epidural- (31%) und Spinalanästhesie (9%). Für die eilige Sectioentbindung wurde überwiegend (87%), bei der Notfallsectio fast ausnahmslos (99%) die Intubationsanästhesie gewählt. Die Spinalanästhesie wurde an 16 von 31 Universitätsklinika, die Epiduralanästhesie mit zwei Ausnahmen überall als Option für die Sectio caesarea angeboten. Über die Hälfte (22 von 38) führten mehr als 1/4 der Sectioentbindungen in Epiduralanästhesie aus. 14 Universitätsklinika hatten bei geplanter Sectio caesarea einen Regionalanästhesieanteil von mindestens 50%. Nur 4 Zentren führten keine medikamentöse Aspirationsprophylaxe als Routinemaßnahme durch. Spezielles Instrumentarium für schwierige Intubationen wurde in 61% der Universitätsklinika direkt im Kreißsaal bereitgehalten. In 70% war der Anästhesist (ggf. gemeinsam mit dem Geburtshelfer bzw. den Hebammen) für die postoperative Schmerztherapie nach Sectioentbindungen zuständig. Schlußfolgerung: Der international erkennbare Trend zur Regionalanästhesie für die Sectioentbindung ist auch für die Bundesrepublik Deutschland belegbar. Im Vergleich ist der Regionalanästhesieanteil allerdings immer noch relativ niedrig.AbstractObviously there is a world-wide trend towards regional anaesthesia for caesarean section (CS). Data on the current practice in Germany are lacking. Methods: In 1996 questionnaires on obstetric anaesthesia were mailed to all University departments of anaesthesia. Results: All 38 University Hospitals with obstetric units replied (100%). Mean annual delivery rate was 1156 with a mean CS-rate of 24%. For scheduled CS the University departments used general anaesthesia in most cases (60%), followed by epidural (31%) and spinal anaesthesia (9%). General anaesthesia was predominantly used for more urgent (87%) or emergency deliveries (99%). Spinal anaesthesia was offered to patients as an option of anaesthesia for CS in 16 of 38 departments, epidural anaesthesia in 36 of 38. The majority of university hospitals (22 of 38) performed more than 25% of their CS in epidural anaesthesia; 14 departments had a ratio of at least 50% of regional anaesthesia. 28 of 32 centres administered some kind of acid aspiration chemoprophylaxis as a routine management. Special devices for the management of a difficult airway were provided in 61% of the hospitals within the delivery unit. In 70% the anaesthesiologist was responsible for the postoperative pain management following CS. Conclusion: A significant trend towards regional anaesthesia for CS has taken place in German university hospitals: According to a former survey regional anaesthesia was used in less than 10% of CS in 1977, whereas in the current evaluation from 1996 this figure was significantly higher (40%). Nevertheless, compared to other countries the rate of general anaesthesia still is rather high.

Epidurale Analgesie in der Behandlung postoperativer Schmerzen Eine Übersicht

ZusammenfassungLokal- und Regionalanalgesieverfahren sind wichtige Bestandteile des anästhesiologischen Instrumentariums zur Therapie postoperativer Schmerzen. Prinzipielle Vorteile sind gute Analgesie bei geringen systemischen Nebenwirkungen. Unumstritten sind die Indikationen dort, wo bei wenig Aufwand und Risiko ein guter analgetischer Effekt erzielt werden kann (z.B. Peniswurzelblock, Wundinfiltration). Weniger eindeutig ist die Indikationsstellung in Konkurrenz zur PCA für invasivere Regionalanalgesietechniken (z.B. epidurale Analgesie, EA). Vorteile der epiduralen Technik sind die sehr effiziente analgetische Wirkung und funktionelle Aspekte (z.B. Gelenkmobilisation, Perfusionsverbesserung, Darmmotilität). Da aber nur in wenigen Fällen Verbesserungen des „outcome″ nachweisbar sind (z.B. bei Amputationen hinsichtlich späterer Phantomschmerzen), meist also Mortalität, Morbidität und Krankenhausverweildauer sich nicht eindeutig verringern lassen, bleibt die Abwägung von Nutzen, Risiko und Aufwand und damit die Indikationsstellung in der klinischen Routine Ermessenssache. Je größer der chirurgische Eingriff, je stärker die zu erwartenden postoperativen Schmerzen und je gravierender die Risikofaktoren des Patienten (ASA III oder IV), desto eher wird der höhere Aufwand und das höhere Applikationsrisiko einer epiduralen Analgesietechnik gerechtfertigt sein. Diese Nutzen/Risiko/ Aufwand-Abwägung geht v. a. dann zu Gunsten der epiduralen Analgesieverfahren aus, wenn die EA postoperativ auch solange konsequent eingesetzt wird, wie der Patient davon profitiert, d.h. ggf. über mehrere Tage und damit oft auch außerhalb der Intensivüberwachungsbereiche. Anstrebenswert ist daher eine Fortführung der epiduralen Analgesie auch auf der Normalstation. Für die Anwendung auf normalen Pflegestationen bedarf es –ähnlich wie für die PCA – jedoch entsprechender organisatorischer und struktureller Voraussetzungen, im optimalen Fall durch einen Akut-Schmerz-Dienst.AbstractThis review highlights the advantages of regional anaesthesia techniques, especially of epidural analgesia, for the management of postoperative and posttraumatic pain: excellent pain relief and a high degree of patient satisfaction, even compared to the gold standard of acute pain therapy, i.v. PCA with opioids. Further advantages of epidural analgesia (EA) are discussed, such as early recovery of gastrointestinal function, reduction of postoperative respiratory complications, lower incidence of myocardial ischema, better mobilisation, reduced risk of thromboembolism, lower incidence of chronic pain problems (such as phantom limb pain) etc. Nevertheless, many studies failed to show significant effects on outcome (e.g. mortality). Weighing the risks, costs and benefits of EA, this technique is indicated in case of significant postoperative pain, especially in case of painful mobilisation, in patients with significant pulmonary risk factors (ASA 3 or IV), in patients where an improved perfusion or gastrointestinal motility is deemed essential, and if chronic pain syndromes are common problems that should be prevented (e.g. amputation). For the praxis of epidural analgesia it is emphasised to place the catheter in an appropriate segment to obtain sufficient analgesia without side effects. Organisational structures (such as an acute pain service) and appropriate monitoring allow to continue EA with local anaesthetics and/or opioids on surgical wards. Recommendations are given for the monitoring of EA on surgical wards. Clear cut agreements should define the role of anaesthesiologists, surgeons and nurses in the management of patients treated with postoperative EA on surgical wards.

Aktuelle Praxis der Anästhesie zur Sectio caesarea an den deutschen Universitätsklinika : Ergebnisse einer Erhebung im Jahr 1996

ZusammenfassungFragestellung: Die letzten nationalen Erhebungen zur Praxis der Anästhesie bei der Sectioentbindung stammen aus den Jahren 1977/82. Aktuelle Daten aus den deutschen Universitätsklinika für einen internationalen Vergleich fehlen. Methodik: 1996 wurden Fragebögen zur gegenwärtigen Praxis der Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe an 41 Universitätsklinika versandt. Ergebnisse: Angaben von allen 38 Kliniken mit geburtshilflichem Patientengut wurden ausgewertet (100%). Die mittlere Entbindungsrate lag bei 1156 pro Jahr (mittlere Sectiorate 24%). Für die geplante Sectioentbindung wurde mehrheitlich (60%) die Intubationsanästhesie gewählt; gefolgt von Epidural- (31%) und Spinalanästhesie (9%). Für die eilige Sectioentbindung wurde überwiegend (87%), bei der Notfallsectio fast ausnahmslos (99%) die Intubationsanästhesie gewählt. Die Spinalanästhesie wurde an 16 von 31 Universitätsklinika, die Epiduralanästhesie mit zwei Ausnahmen überall als Option für die Sectio caesarea angeboten. Über die Hälfte (22 von 38) führten mehr als 1/4 der Sectioentbindungen in Epiduralanästhesie aus. 14 Universitätsklinika hatten bei geplanter Sectio caesarea einen Regionalanästhesieanteil von mindestens 50%. Nur 4 Zentren führten keine medikamentöse Aspirationsprophylaxe als Routinemaßnahme durch. Spezielles Instrumentarium für schwierige Intubationen wurde in 61% der Universitätsklinika direkt im Kreißsaal bereitgehalten. In 70% war der Anästhesist (ggf. gemeinsam mit dem Geburtshelfer bzw. den Hebammen) für die postoperative Schmerztherapie nach Sectioentbindungen zuständig. Schlußfolgerung: Der international erkennbare Trend zur Regionalanästhesie für die Sectioentbindung ist auch für die Bundesrepublik Deutschland belegbar. Im Vergleich ist der Regionalanästhesieanteil allerdings immer noch relativ niedrig.AbstractObviously there is a world-wide trend towards regional anaesthesia for caesarean section (CS). Data on the current practice in Germany are lacking. Methods: In 1996 questionnaires on obstetric anaesthesia were mailed to all University departments of anaesthesia. Results: All 38 University Hospitals with obstetric units replied (100%). Mean annual delivery rate was 1156 with a mean CS-rate of 24%. For scheduled CS the University departments used general anaesthesia in most cases (60%), followed by epidural (31%) and spinal anaesthesia (9%). General anaesthesia was predominantly used for more urgent (87%) or emergency deliveries (99%). Spinal anaesthesia was offered to patients as an option of anaesthesia for CS in 16 of 38 departments, epidural anaesthesia in 36 of 38. The majority of university hospitals (22 of 38) performed more than 25% of their CS in epidural anaesthesia; 14 departments had a ratio of at least 50% of regional anaesthesia. 28 of 32 centres administered some kind of acid aspiration chemoprophylaxis as a routine management. Special devices for the management of a difficult airway were provided in 61% of the hospitals within the delivery unit. In 70% the anaesthesiologist was responsible for the postoperative pain management following CS. Conclusion: A significant trend towards regional anaesthesia for CS has taken place in German university hospitals: According to a former survey regional anaesthesia was used in less than 10% of CS in 1977, whereas in the current evaluation from 1996 this figure was significantly higher (40%). Nevertheless, compared to other countries the rate of general anaesthesia still is rather high.

Stellvertreterentscheidungen in Gesundheitsfragen und Vorausverfügungen von Patienten

ZusammenfassungElektive Heileingriffe bei nicht-einwilligungsfähigen Patienten bedürfen einer rechtswirksamen Einwilligung, die im Allgemeinen bei einem hierzu ausdrücklich legitimierten Stellvertreter einzuholen ist. Daher empfiehlt auch das deutsche Betreuungsrecht, durch eine Vorausverfügung einen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten für den Fall der eigenen Einwilligungsunfähigkeit zu benennen. Zusätzlich wird jedoch auch eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung gefordert, wenn “die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute aufgrund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet”.Auf Grundlage der verfügbaren epidemiologischen Daten belegen wir, dass diese gesetzliche Vorgabe weder im Bereich der Justizverwaltungen und Gerichte noch der Medizin praktisch realisierbar ist: Die große Mehrheit entsprechender Therapieentscheidungen ist daher in Deutschland derzeit nicht durch rechtswirksame Einwilligungen gedeckt – mit potentiell weitreichenden forensischen Konsequenzen. Dieser Artikel gibt klinische und juristische Hinweise, wie die legitimen Interessen aller Beteiligten derzeit am ehesten gewahrt werden können. Die momentane Rechtslage sollte dringend reformiert werden.AbstractExcept in emergencies, the medical treatment of incompetent patients also has to be based upon an informed consent between the physician and a legitimated legal representative (durable power of attorney). Consequently, the German ‘Betreuungsrecht’ advices persons to designate in advance such a proxy or surrogate. However, an additional court-decision is demanded, if a medical measure poses significant risks for the future health or the life of the incompetent patient. On the base of the available epidemiologic data we illustrate that neither our medical nor our legal system could realistically cope with the practical consequences of this legislation: The vast majority of our present decisions in such cases is not covered by a legally valid informed consent, which implies possible forensic consequences. This article provides relevant clinical and legal advice on how to protect the legitimate interests of all concerned within the present framework, which should urgently be revised.