Hagen Dietrich Schulte

Procalcitonin (PCT) in cardiac surgery: diagnostic value in systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis and after heart transplantation (HTX).

PURPOSE Since it is of great importance to distinguish between a systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and an infection caused by microbes especially after heart transplantation (HTX), we examined patients following heart surgery by determining procalcitonin (PCT), because PCT is said to be secreted only in patients with microbial infections. METHODS Sixty patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) and 14 patients after heart transplantation were included in this prospective study. In the CABG group we had 30 patients without any postoperative complications (group A). Furthermore we took samples of 30 patients who suffered postoperatively from a sepsis (group B, n=15) or a systemic inflammatory response syndrome (C, n=15). In addition we measured the PCT-levels in 65 blood samples of 14 patients after heart transplantation (Group I: rejection > IIa, II: viral infection (CMV), III: bacterial/fungal infection, IV: controls). RESULTS In all patients of group A the pre- and intraoperative PCT-values and the measurement at arrival on intensive care unit (ICU) were less than 0.2 ng/ml. On the second postoperative day the PCT-value was 0.33+/-0.15 ng/ml in the control group. At the same time it was 19.6+/-6.2 ng/ml in sepsis and 0.7+/-0.4 ng/ml in systemic inflammatory response syndrome patients (P<0.05). In transplanted patients we could find the following PCT-values: Gr.I: 0.18+/-0.06 II: 0.30+/-0.09 III: 1.63+/-1.16 IV: 0.21+/-0.09 ng/ml (P<0.05 comparing group III with I, II and IV). CONCLUSIONS These results show that extracorporeal circulation (ECC) and systemic inflammatory response syndrome do not initiate a PCT-secretion. Septic conditions cause a significant increase of PCT. In addition, PCT is a reliable indicator concerning the essential differentiation of bacterial or fungal--not viral--infection and rejection after heart transplantation.

The Incidence of Myocardial Contusion in 160 Patients with Blunt Chest Trauma Diagnostic Criteria and Outcome

The incidence of myocardial contusion after blunt chest trauma has been reported in 8.2 to 75% of trauma patients. We performed this study to report on the incidence of myocardial contusion in order to determine the frequency and to describe the type of complications in these patients.We conducted a retrospective analysis over a period of 4 years. There were 160 patients with a blunt chest trauma which were admitted to our hospital.Myocardial contusion occurred in 27 of our patients with blunt chest trauma (16.9%). In all these patients typical ECG-changes could be found during hospitalization (100%). The incidence of further pathological findings in the 27 patients was 30% for the auscultation, 37% for cardiac enzymes (MB-fraction), and 41% for the echocardiography. Cardiac complications like arrhythmias, cardiac failure and tamponade occurred in 20 patients (74%).Early diagnosis of myocardial contusion in patients with blunt chest trauma is important to prevent and to treat possible complications. ECG-controls have the highest sensitivity to detect a myocardial contusion, whereas cardiac enzymes and echocardiograms seem to be poor markers of blunt myocardial injury.

Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM) Chirurgische versus medikamentöse Therapie

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine Erkrankung mit unterschiedlichen ätiologischen, morphologischen, funktionellen, klinischen und therapeutischen Aspekten. Neuere Erhebungen zeigen eine relativ große Verbreitung der HCM in der Bevölkerung auf (1:500). Die Ursachen sind größtenteils auf eine familiäre oder sporadisch auftretende genetische Mutation zurückzuführen. Nach dem klinischen Bild ergeben sich aufgrund molekulargenetischer, hämodynamischer und morphologischer Befunde hinsichtlich medikamentöser und chirurgischer Therapieansätze im wesentlichen zwei Patientengruppen: 1. Die hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) Auf dem Boden familiärer molekulargenetischer Untersuchungen können Patienten ohne klinische, hämodynamische und morphologische Abweichungen identifiziert werden. Andere entwickeln eine geringgradige Hypertrophie sowie verschiedene Formen von Rhythmusstörungen, die auf ein erhöhtes Risiko, einem plötzlichen Herztod zu erliegen, hinweisen und einer entsprechenden antiarrhythmischen Behandlung bedürfen. Bei einer zunehmenden symptomatischen Hypertrophie ist eine Behandlung mit β-Rezeptorenblockern, Kalziumantagonisten und antiarrhythmischen Medikamenten angezeigt. Mit beginnender Manifestation einer Myokardinsuffizienz sind zusätzlich Diuretika, Digitalis, ACE-Hemmer sowie Katecholamine erforderlich. Eine weitere klinische Verschlechterung kann zur Indikation einer Herztransplantation bei geeigneten Patienten führen. Als Überbrückungsmaßnahme, bis ein Spenderherz zur Verfügung steht, ist u. U. die Implantation eines Linksherz- oder biventrikulären Unterstützungssystems notwendig. 2. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Die Patienten weisen eine linksventrikuläre subvalvuläre septale Ausflußtrakt-Obstruktion (typ. Form) oder eine mittventrikuläre systolische Einengung (atyp. Form) auf. Der erste Behandlungsschritt ist die medikamentöse Therapie mit β-Blockern (Propanolol) und/oder Ca-Antagonisten (Verapamil), z. T. unterstützt durch Antiarrhythmika (Disopyramid, Amiodarone). Bei unter medikamentöser Therapie fortschreitender klinischer Verschlechterung zum klinischen Schweregrad III (NYHA) war bisher die transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM) als alleinige weitere Behandlungsmöglichkeit generell akzeptiert. Durch neuere interventionelle Techniken: – Zwei-Kammer-Stimulation mit einem Herzschrittmacher (DCP) (atrial getriggerte ventrikuläre Stimulation), – transkoronare Ablation der septalen Hypertrophie (TASH) (selektive Injektion von 95%igem Alkohol in den 1. Septalast), kann die Ausflußbahnobstruktion deutlich reduziert bzw. sogar vollständig beseitigt werden. Insbesondere bei jüngeren Patienten nach Synkopen, lebensbedrohlichen Tachykardien sowie nach Kammerflimmern mit erfolgreicher Reanimation kann die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators notwendig werden. Vergleichende prospektiv randomisierte Studien bei verschiedenen Therapiemaßnahmen gibt es weder für die HNCM noch für die HOCM. Retrospektive Studien für die HOCM-Patienten nach TSM zeigen klinisch eine deutliche Besserung. Ein reduziertes Risiko eines plötzlichen Herztodes bleibt allerdings weiterhin bestehen. Trotz in der Regel deutlich schlechterer Ausgangssituation vor TSM ist die Langzeitüberlebensrate deutlich besser als bei Patienten mit nur medikamentöser Behandlung. Langzeitresultate bei den interventionellen Verfahren stehen natürlich noch nicht zur Verfügung, so daß die Langzeitergebnisse nach TSM über mehr als 25 Jahre als Vergleichsstandard angesehen werden können, die die interventionellen Techniken mindestens erreichen müssen! Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease with different etiological, morphological, functional, clinical and therapeutic aspects. Recent investigations indicate that HCM is considerably widespread in the population (1:500). The causes seem to generate from familial or sporadic abnormalities (mutations). Depending on the clinical aspect, the complaints, and on the basis of morphologic and hemodynamic investigational results, we mainly have to consider two types of medical and surgical management. 1. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy (HNCM) Patients may have no hemodynamic or morphologic deviations, but may be identified by familial moleculargenetic investigations. Others may have different types of rhythm disturbances which may indicate a higher risk of sudden death. Depending on the degree of hypertrophy, the clinical impairment indicates medical therapy with β-blockers, Ca antagonists, and anti-arrhythmic drugs. In the case of clinical deterioration and manifestation of myocardial insufficiency diuretics, digitalis, ACE inhibitors, and catecholamines are indicated. Further impairment may lead to heart transplantation or as a bridging procedere to implantation of a left ventricular or biventricular assist device until a suitable donor heart is available. 2. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) Symptomatic patients may have different localizations of the left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO) in the subaortic area (typical form) and in midventricular position of the LV (atypical form). The first therapeutic step is always medical therapy with β-blockers, Ca antagonists, and anti-arrhythmic drugs. Further deterioration toward clinical class III (NYHA) despite long-term medication until recently was generally accepted as indication for transaortic subvalvular myectomy (TSM). Today mostly two other techniques are preferred – if possible – – Double chamber pacing (DCP) (atrial triggered ventricular pacing), – Transcoronary ablation of septal hypertrophy (TASH) (by selective injection of alcohol, 95%, into the first septal branch) Especially in younger patients, after syncope, life-threatening tachyarrhythmias, and after resuscitation, the implantation of a cardioverter defibrillator may be necessary. Comparative prospectively randomized studies between different therapeutic regimens for HOCM are not available. Retrospective analyses of patients after TSM show a considerable clinical improvement. The risk of sudden death is relatively low, but not excluded. Patients after TSM demonstrate advantages concerning the survival rate despite the more deteriorated condition against those after medical therapy only. According to the new interventional techniques, long-term results are not yet available, of course. However, the long-term results after TSM may serve as a comparative standard which have at least to be reached by DCP and/or TASH.

Standortbestimmung zur Frage der Simultan-Operation bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und extrakranieller cerebrovaskulärer Verschlußerkrankung

ZusammenfassungDie Indikationsstellung und das operative Vorgehen bei der Simultan-Operation ist uneinheitlich — dies wird durch die unterschiedlichen Letalitäts- und Morbiditätsraten der Herzzentren, die diese Operation durchführen, bestätigt. Der Zweck dieser Arbeit war es, anhand einer kurzen nationalen Umfrage zur Indikationsstellung und zum operativen Management eine Standortbestimmung für dieses Operationsverfahren in Deutschland zu geben.SummarySelection criteria for simultaneous coronary bypass-carotid endarterectomy (CABG-CEA) differ widely among the institutions and therefore the reported results of peri- and postoperative mortality and morbidity are different and irregular. The purpose of this article is to mirror current selection criteria and the surgical approach for CABG-CEA in Germany using a simple questionnaire mailed then to all existing German heart-centers, thus giving a current status with regard to this procedure.

Das primäre Seminom

This is a report on three patients with primary mediastinal seminoma. Two patients had no symptoms, and one had had thoracic pain for the last few years. The preoperative diagnosis was thymoma in all cases, and in one patient the radiologist had suspected a seminoma. We removed the tumor after performing median sternotomy (n=2) and anterolateral left thoracotomy (n=1). The presence of a primary gonadal seminoma was excluded with a urological and ultrasound examination. All patients are still alive following adjuvant chemotherapy (n=2; 120 and 8 months) and radiotherapy (n=1; 84 months). Chemotherapy consisted of four cycles of cisplatin, etoposide and ifosfamide or combination therapy with cisplatin, bleomycin and velbe.ZusammenfassungWir berichten iiber 3 Patienten mit einem primdren reinen Seminom, welches im Mediastinum lokalisiert war. In allen Fdllen handelte es sich um einen Zufallsbefund, bei einem Patienten bestanden seit mehreren Jahren uncharakteristische thorakale Beschwerden. Präoperativ wurde einmal ein Seminom radiologischerseits in die Differentialdiagnose einbezogen, ansonsten erfolgte die Operation unter dem Verdacht auf ein Thymom. Als operativer Zugang wurde bei 2 Patienten eine mediane Sternotomie und einmal eine linksseitige anterolaterale Thorakotomie gewählt. Nach Eingang der Histologie wurde eine urologische Untersuchung der Hoden zum Ausschluß eines primären gonadalen Seminoms veranlaßt. Die beiden Patienten mit Chemotherapie sind nach 120 bzw. 8 Monaten (Polychemotherapie mit Cisplatin, Bleomycin und Velbe bzw. mit Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid) und der Patient mit Radiatio nach 84 Monten tumorfrei.

Polytrauma und stumpfes Thoraxtrauma

Thorakale Verletzungen im Rahmen des Polytraumas stellen meistens keine Lebensbedrohung dar. Die Letalitat bei isoliertem Brustkorbtrauma betragt 4–8%. Sie steigt bei Mitbeteiligung der Schadel-Hirn-Region auf 32,7% und steht somit an erster Stelle der Letalitatsskala polytraumatisierter Patienten. Sofortige Diagnose auf der Basis einer grundlichen klinischen Untersuchung und umgehende Therapiemasnahmen, meistens in Form einer entsprechenden Thoraxdrainage, sind entscheidend fur das Uberleben polytraumatisierter Patienten mit Thoraxbeteiligung.