Hans Wilhelm Schreiber

Detection of colorectal carcinomas by intraoperative RIS in addition to preoperative RIS: surgical and immunohistochemical findings.

The immunoscintigraphic detection of tumour foci < 1 cm in diameter fails even with single photon emission tomography (SPET) owing to low contrast against background activity. In an attempt to improve detection of macroscopically invisible tumour spread, intraoperative scintimetry (IOSM) with a hand-held gamma-probe was performed in addition to SPET 24–30 and 41–48 h after injection of the technetium-99m carcinoembryonic antigen (CEA MoA) on 12 patients with colorectal carcinoma and 3 patients with different neoplastic and inflammatory diseases. Tumour specimens were measured in vitro in a gamma well counter. For comparison, the presence and amount of CEA in the tumour cells were evaluated immunohistochemically. After modification, the gamma-probe originally designed for iodine-131 was 20 times more sensitive; activities of 99Tc located close to the collimator hole were measured with absolute sensitivity of 100 cps = 2.5 kBq 99mTc. The unfavourably high background activity affected both the in vitro and in vivo analysis: SPET results had been considered positive in 8 of 15 cases. In vitro tumour/non-tumour (t/nt) ratios > 2.0 were found in 4 cases. In vivo IOSM resulted in t/nt ratios >2.0 in only 3 patients. In most cases, there was no coincidence of elevated t/nt ratios from the different methods. A correlation was derived between positive immunoscintimetric in vitro findings and immunohistochemically proven interstitial localization of CEA in tumor cells. In conclusion, the measurement technique of IOSM seems adequate, but clinical success will depend on a more specific enrichment of MoA in tumour tissue. Future in vivo studies should be performed mainly in cases with a positive immunohistochemistry (interstitial CEA localization) result for the primary tumour.

Zur Pathophysiologie und Chirurgie des Pfortaderhochdruckes

A. Einleitung Die Varicenblu?mng Ms Folge eines tIochdruckleidens des Pfortadersystems hat w/ihrend der vergangenen 20 Jahre eine zunehmend klinische, vor Mlem auch chirurgische, Aufmerksamkeit gefunden. Die Ursachen sind einmM die H~ufigkeit, Schwere und ungfinstige prognostische Bedeutung dieser Biutungen, zum anderen die verbesserten MSglichkeiten, derartige Ereignisse richtig erkennen und vor Mlem auch wirksam behande]n zu kSnnen. In der Therapie der dutch eine Blutung oder Blutungsgefahr komlolizierten Pfortaderhyperto•ie hat die Chirurgie inzwischen eine allgemein anerkannte, wenn aueh im einzelnen noch unterschiedlich beurteilte Bedeutung erlangt. Die besondere topographische Situation des Pfortadersystems, seine eigenen Durchstr6mungsund DruekverhNtnisse bringen es mit sieh, dab man den ehronischen Hochclruck der P/ortader pathogenetisch nach anderen Gesichtspunkten di]/erenziert als den des grol]en oder den des Meinen Kreislaufes. So unterseheidet man naeh SC~WIEC~K (1955) einen Pfortaderhoehdruek: 1. Dutch Steigerung des arteriellen Zu]lusses im Sinne einer ErhShung des Minutenvolumens. Diese Form ist selten und wird nur bei relativ wenigen SplenomegMien beobachtet. 2. ])urch Einengung der P/ortaderlichtung, wie sie durch Thrombose, Phlebo-Sklerosen, angrenzende Tumoren, Lymphome u./i. zustande kommen. 3. Durch ErhShung der intrahepatischen Widerst~inde im AusfluBgebie

Angioarchitektur von ulna und radius und ihre praktische relevanz

der Pfortader. Das klassische aber nicht einzige 13eispiel dieser wichtigsten Form ist das der Lebercirrhose.

Anastomosen zwischen Segmentarterien der Leber und phrenico-hepatische arterio-arterielle Anastomosen

The periosteal and endosteal blood supply of the human ulna and radius was investigated by anatomical dissection. The main artery concerned is the anterior interosseous artery. It supplies the diaphysis of ulna and radius; its branches feed the distal one-fourths of both the ulna and the radius. The proximal one-fourth of the ulna is supplied by the ulnar artery, the ulnar recurrent artery and the recurrent interosseous artery. Periosteal branches of the common interosseous artery, the ulnar artery and the recurrent interosseous artery supply the proximal one-fourth of the radius. In both bones the main branch of the nutrient artery has an ascending course. The anterior interosseous artery, as the main artery of the periosteal and endosteal supply of the human ulna and radius, is important in transplantation and reconstruction, especially with a view to reducing the rate of pseudarthrosis. When osteosynthesis is planned so-called LC-DC plates should be chosen to preserve the periosteal branches. When a vascularized bone graft is taken from the forearm the vascularization of the remaining bones has to be considered. The vascularity of this area allows various options in grafting.ZusammenfassungUlna und Radius haben ein zusammenhängendes arterielles Versorgungssystem. Das proximale Viertel der Ulna erhält Zuflüsse aus der A. ulnaris, der A. recurrens ulnaris and der A. interossea recurrens. Ihre Diaphyse wird hauptsächlich aus der A. interossea anterior versorgt. Die arterielle Versorgung des distalen Fünftels erfolgt durch Endäste der A. interossea anterior mit Unterstützung durch die A. ulnaris. Die A. nutricia stammt meist aus der A. interossea anterior, tritt oberhalb der Ulnamitte in die Corticalis and zieht nach proximal. Intramedullär hat sie einen aufsteigenden und einen schwächeren absteigenden Ast. Das proximale Radiusviertel wird durch einen R. periostalis versorgt, der zumeist aus der A. interossea communis stammt. Weiterhin wird das proximale Fünftel durch Rr. periostaes aus der A. ulnaris und der A. interossea recurrens versorgt. Die Diaphyse erhält Zuflüsse aus der A. interossea anterior. Das distale Fünftel wird hauptsachlich durch Endäste der A. interossea anterior versorgt, unterstützt durch die A. radialis und die A. ulnaris. Die A. nutricia aus der A. interossea anterior zieht ab knapp 40% der Radiuslänge in der Corticalis nach proximal und hat einen stärkeren aufsteigenden und einen schwächeren absteigenden Ast. Die A. interossea anterior ist das Hauptgefäß für die Versorgung beider Unterarmknochen. Sic gilt es sowohl bei der Transplantation als auch bei der operativen Rekonstruktion zu beachten. Zur Schonung der Rr. periostales sind bei der Osteosynthese sog. LC-DC-Platten empfehlenswert. Beim Heben eines vaskularisierten Knochentransplantates ist auch auf die arterielle Versorgung der verbleibenden Knochenanteile zu achten; gleichwohl sind durch die Angioarchitektur verschiedene Möglichkeiten der Transplantation gegeben.

Ulcusrisiko durch Refluxverhütung

SummaryA corrosion — cast anatomical study was performed on human livers. At first arterio-arterial anastomoses between the inferior phrenic arteries and branches of the main hepatic artery were investigated. Secondly, arterial communications between the right and left hepatic artery are described. 1. The anatomical-functional study of phrenico-hepatic anatomoses gives new detailed information on the arterial blood supply of the liver out of the phrenic arteries. These collaterals are a consistent finding. By far the largest part of the phrenicohepatic anastomoses is derived from the right inferior phrenic artery. The superior and posterior segments receive most of the anastomoses. In about 10 % of our cases we succeeded in filling almost the whole arterial system of the liver by injecting the inferior phrenic arteries. 2. There are three anastomotic pathways from the right hepatic artery to the left: the so-called portal anastomoses (hilar anstomoses), translobar vessels, and the capsular arteries.ZusammenfassungIn korrosionsanatomischen Untersuchungen an menschlichen Lebern wurde geprüft, welche arterio-arteriellen Anastomosen zwischen den Aa. phrenicae inferiores und ästen der A. hepatica propria bestehen. Ferner werden Anastomosen zwischen den Stromgebieten der Aa. hepaticae dextra et sinistra beschrieben. 1. Die anatomisch-funktionelle Untersuchung der phrenico-hepatischen Anastomosen bringt neue detaillierte Aufschlüsse über die arterielle Versorgung des Leberorgans aus den Schlagadern des Zwerchfells. Solche Collateralen existieren regelhaft. Den größten Teil der phrenico-hepatischen Anastomosen liefert die A. phrenica inferior dextra. Die superioren und posterioren Segmente nehmen die meisten Collateralgefäße auf. Bei nahezu 10 % der untersuchten Fälle war über die Collateralen eine Füllung fast des gesamten arteriellen Systems der Leber möglich. 2. Anastomosen zwischen beiden Leberarterien gibt es in Form der sogenannten portalen Anastomosen (Hilusanastomosen), der translobären Anastomosen und der Kapselarterien.

Der Bandapparat der Milz und seine Bedeutung bei chirurgischen Eingriffen

The results of isoperistaltic jejunal interposition in reconstructive ulcer surgery are demonstrated on the basis of 62 patients, operated one and a half to nine years ago. The operations had been done because of dumping, reflux gastritis and afferent loop syndrome. Now 38 (65.5%) of the followed-up patients had a Visick I or II grading, 16 (27.5%) were Visick III. The endoscopical gastric mucosal biopsy showed normal mucosa as well as superficial gastritis or atrophic gastritis in different patients. By comparison with the preoperative biopsies no protective effect of the bile diversion on the gastric mucosa could be demonstrated. On the contrary 12 of 58 patients (20.5%) developed stomal ulcerations, which were often asymptomatic, mostly superficial and in 8 cases had to be operated in the meantime. The gastric acidity analysis showed a low gastric output with low pH values (pH 2.7--3.4). The incidence of stomal ulceration in jejunal interposition seemed to correlate with the reflux preventive effect. The longer the segment and the better the reflux preventive effect were, the higher was the ulcer risk. The parallelity of reflux preventive ulcer surgery and the ulcer provocation by the Mann-Williamson experiment is demonstrated. Therefore reflux preventive surgery should be used very carefully and in reconstructive procedures only. Using the jejunal interposition the segment should not be longer than 12--15 cm and a vagotomy has always to be added.SummaryThe results of isoperistaltic jejunal interposition in reconstructive ulcer surgery are demonstrated on the basis of 62 patients, operated one and a half to nine years ago. The operations had been done because of dumping, reflux gastritis and afferent loop syndrome. Now 38 (65.5 %) of the followed-up patients had a Visick I or 11 grading, 16 (27.5 %) were Visick 111. The endoscopical gastric mucosal biopsy showed normal mucosa as well as superficial gastritis or atrophic gastritis in different patients. By comparision with the preoperative biopsies no protective effect of the bile diversion on the gastric mucosa could be demonstrated. On the contrary 12 of 58 patients (20.5 %) developed stomal ulcerations, which were often asymptomatic, mostly superficial and in 8 cases had to be operated in the meantime. The gastric acidity analysis showed a low gastric output with low pH values (pH2.7–3.4). The incidence of stomal ulceration in jejunal interposition seemed to correlate with the reflux preventive effect. The longer the segment and the better the reflux preventive effect were, the higher was the ulcer risk. The parallelity of reflux preventive ulcer surgery and the ulcer provocation by the Mann-Williamson experiment is demonstrated. Therefore reflux preventive surgery should be used very carefully and in reconstructive procedures only. Using the jejunal interposition the segment should not be longer than 12–15 cm and a vagotomy has always to be added.ZusammenfassungEs wird berichtet über Ergebnisse der isoperistaltischen Jejunum-Interposition anhand der Erfahrungen mit 62 Patienten. Die Interpositionen waren vor 1 1/2 bis 9 Jahren im Rahmen einer B II-Reintervention durchgeführt worden. Bei der Nachuntersuchung im Jahre 1982 ergaben sich folgende Befunde: 38 von 58 befragten Patienten zeigten ein gutes subjektives Ergebnis (Visick I und II) = 65,5 %,16 Patienten (27,5 %) wurden mit Visick III klassifiziert. Die endoskopische Biopsie zeigte ein breites Spektrum von Schleimhautbefunden, das vom Normalbefund über die Oberflächengastritis hin bis zur atrophischen Gastritis reichte. Im Vergleich mit den präoperativen Analysen ließ sich keine protektive Funktion der operativen Refluxausschaltung durch Jejunum-Interposition nachweisen. Im Gegenteil zeigten 12 der 58 Patienten z. T. asymptomatische, flächenhafte Anastomosenulcera, die in 8 Fällen Anlaß zur Reoperation waren. Die Magensaftanalyse zeigte geringe Sekretvolumina bei niedrigen (pH 2,7-3,4) pH-Werten. Die Ulcerogenität refluxverhütender Maßnahmen wird als Folge ungepufferter Magensäure diskutiert, die Parallelität zum Mann-Williamson-Experiment aufzeigt. Insgesamt wird empfohlen, mit refluxverhütenden Maßnahmen vorsichtig, wohlindiziert und maßvoll umzugehen. Bei Anwendung der Jejunum-Interposition sollte das Interponat maximal 12–15 cm lang sein und in jedem Falle eine kombinierte Magenresektion durchgeführt werden.

Die Oberfläche des großen Netzes beim Menschen und seine Verletzlichkeit bei chirurgischen intraabdominellen Eingriffen

SummaryThe anatomy of the splenic ligaments was examined in twenty cadavers. Histologic sections were taken from ten. In one of these twenty cases the entire ligamentous structure was studied by serial sections using a polarizing light microscope. There are four principal ligaments of the spleen: the gastrosplenic ligament, the colicosplenic ligament, the phrenocolic ligament and the phrenosplenic (splenorenal) ligament. There are two portions to the gastrosplenic ligament. In the upper portion where the spleen is very close to the stomach, the collagen fibers appear more dense. The term splenorenal ligament is vague. This is because there are three structures between the spleen and the kidney besides the peritoneal layer: collagenous tissue with fat (pararenal fat), the prerenal fascia and a fat capsule (perirenal fat). The vascular anatomy is of interest. Running through the gastrosplenic ligament are small branches from the short gastric and left gastroomental vessels. The colicosplenic ligament receives little branches from the left gastroomentalic vessels and the lower pole vessels. The other ligaments have mainly venous vascularisation which can develop into a collateral network within splenomegaly. The direction of the collagen fibers in the splenic ligaments is important. In all the ligaments most of the fibers come from two directions: laterocranial to mediocaudal and mediocranial to laterocaudal. Splenic capsular tears are a recognized complication of upper abdominal surgery [2, 3, 6, 10, 11, 14]. This is because traction in the mediocaudal direction during gastric and colon surgery and in the mediocranial direction during gastric surgery is oriented in the same direction as the collagen fibers in the splenic ligaments and thus tears the splenic capsule.ZusammenfassungDer für die Fixation der Milz bedeutende Bandapparat ist in 4 Ligamenta zu unterteilen: Das Ligamentum colicosplenicum, das Ligamentum gastrosplenicum mit einem cranialen Abschnitt (geringere Distanz zwischen Magen und Milz, hähere Dichte an kollagenen Fasern) und einem caudalen Abschnitt (größere Distanz zwischen Magen und Milz, niedrigere Dichte an kollagenen Fasern), das Ligamentum phrenicocolicum und das Ligamentum phrenicosplenicum (Ligamentum splenorenale), dessen Bindegewebsfasern der Tela subserosa zwischen Pankreas und Milz als Ligamentum pancreaticolienale bezeichnet werden können. Der Begriff Ligamentum splenorenale ist nicht ganz genau, da keine Verbindung zwischen Milz und Niere besteht. Es liegen außer dem Peritonealblatt die anatomischen Strukturen Tela subserosa mit perarenalem Fett, Fascia praerenalis und Capsula adiposa (perirenales Fett) zwischen beiden Organen. Die Vascularisation des Ligamentum gastrosplenicum besteht aus kleinen Ästen der Vasa gastricae breves et gastroomentales sinistra, die des perivasculären Bindegewebes zwischen Pankreas und Milz aus kleinen Ästen der Vasa splenicae. Das Ligamentum colicosplenicum erhält Gefäße aus den Vasa gastroomentales sinistra und den unteren Polgefäßen. Die übrigen Ligamenta weisen eine vorwiegend venöse Vascularisation auf. Bei der Mobilisierung der Milz auf dem dorsalen Weg soll nur das Peritonealblatt, welches auf das Organparenchym überzweigt, durchtrennt werden, während die Fascia praerenalis intakt bleiben soll, um Verletzungen der retroperitonealen Organe zu vermeiden. Chirurgisch relevant ist weiterhin besonders die Verlaufsrichtung der kollagenen Fasern in den Bändern, wobei von craniomedial nach caudolateral zwischen den Organen ziehende Faserbündel von craniolateral nach caudomedial laufende Bündel durchkreuzen. Bei zu starkem Zug am Magen nach mediocranial oder-caudal oder am Colon nach mediocaudal kommt es deshalb — besonders in diesen Richtungen — im Rahmen intraabdomineller Eingriffe zu Verletzungen der Milzkapsel mit konsekutiver Parenchymblutung. Die Bänder sollten deshalb nur moderat angespannt oder besser entspannt gehalten werden. Die mögliche Dehnbarkeit in Richtung der Maschenstellung in ihren Kollagenfasernetzen sollte im Rahmen intraabdomineller Organverschiebungen verstanden werden. Die elastischen Fasern sind für die Reversibilität der Dehnung verantwortlich.

14. Belastbarkeit des Kranken mit Blutung aus einem Ulcus ventriculi sive duodeni

SummaryFrom five patients of the Department of General Surgery of the University Hospital of Hamburg-Eppendorf, who underwent laparotomy because of different indications, small pieces of tissue of the greater omentum were taken intraoperatively. The surface morphology of the greater omentum was studied by means of light, transmission electron and scanning electron microscopy. It became obvious that intact tissue only was obtained when the procedure of taking out material was accomplished most carefully. Consequently, during normal surgical manipulations the greater omentum usually will be damaged. In undamaged tissue specimen the normal surface of the greater omentum in man is described. The findings basically confirm the results of previous investigations. Injuries at the surface of the greater omentum after surgical treatment are, however, much more severe than they are noticeable by the naked eye. Lifting up of the mesothelium, ruptures of the submesothelial structures of connective tissue, squashing of fat cells and ruptures of blood vessels can be observed. During these processes lipid droplets are squeezed into the submesothelial connective tissues or even pressed up to the surface of the mesothelium. Large quantities of erythrocytes are found in the interstitium in between the adipose cells. To what extent milky spots and free nerve endings at the surface of the greater omentum are damaged during intraoperative manipulations cannot be unequivocally estimated on the basis of the material studied here.ZusammenfassungBei 5 Patienten der Abteilung für Allgemeinchirurgie der Universitdtsklinik Hamburg-Eppendorf, die wegen unterschiedlicher Indikationen laparotomiert wurden, konnten intraoperativ Gewebsstücke des großen Netzes entnommen werden. Die Oberflächenmorphologie des großen Netzes wurde mit dem Licht-, Transmissionselektronen- und Rasterelektronenmikroskop untersucht. Es zeigt sich, daß man bei der Entnahme des Materials äußerst vorsichtig sein muß, um unverletztes Gewebe zu erhalten. Daraus folgt, daß bei normaler chirurgischer Manipulation am großen Netz Verletzungen auftreten. An unverletzten Gewebsstücken wird die normale Oberfläche des großen Netzes beim Menschen beschrieben, wobei die Befunde früherer Arbeiten grundsätzlich bestätigt werden. Die Schädigungen an der Oberfläche des großen Netzes sind nach chirurgischen Manipulationen aber weitaus stärker, als man mit bloßem Auge wahrnehmen kann. Man findet Abhebungen der Mesothelzellen, Zerreißungen der submesothelialen Bindegewebsstrukturen, Quetschungen der Fettzellen und Zerreißungen der Blutgefäße. Dabei werden Lipidtropfen in das submesotheliale Bindegewebe gequetscht oder sogar auf die Oberfläche des Mesothels gedrückt. Erythrocyten liegen massenhaft im Interstitium zwischen den Fettzellen. Inwieweit Milchflecken und freie Nervenendigungen an der Oberfläche des großen Netzes durch intraoperative Manipulationen geschädigt werden, ist anhand unseres Materials nicht sicher zu beurteilen.From five patients of the Department of General Surgery of the University Hospital of Hamburg-Eppendorf, who underwent laparotomy because of different indications, small pieces of tissue of the greater omentum were taken intraoperatively. The surface morphology of the greater omentum was studied by means of light, transmission electron and scanning electron microscopy. It became obvious that intact tissue only was obtained when the procedure of taking out material was accomplished most carefully. Consequently, during normal surgical manipulations the greater omentum usually will be damaged. In undamaged tissue specimen the normal surface of the greater omentum in man is described. The findings basically confirm the results of previous investigations. Injuries at the surface of the greater omentum after surgical treatment are, however, much more severe than they are noticeable by the naked eye. Lifting up of the mesothelium, ruptures of the submesothelial structures of connective tissue, squashing of fat cells and ruptures of blood vessels can be observed. During these processes lipid droplets are squeezed into the submesothelial connective tissues or even pressed up to the surface of the mesothelium. Large quantities of erythrocytes are found in the interstitium in between the adipose cells. To what extent milky spots and free nerve endings at the surface of the greater omentum are damaged during intraoperative manipulations cannot be unequivocally estimated on the basis of the material studied here.

Klinik und Therapie des Merkelzelltumors

Summary448 patients with severe haemorrhage from gastroduodenal ulcera during the last 15 years are presented. Within this period indication, organisation and the choice of method have changed in 3 phases. Included are the endoscopic diagnosis and treatment with very good results. As a result of endoscopy there is a negative selection of patients for surgery causing a depression of the results after surgical treatment. The propagation for early indication even in high risk patients still has validity.ZusammenfassungAus dem Zeitraum der letzten 15 Jahre werden 448 Patienten mit schwerer Blutung aus einem Ulcus ventriculi sive duodeni vorgestellt. In 3 Zeitperioden änderten sich Indikation, Organisation und Methodenwahl. Insbesondere kamen die endoskopische Diagnostik und Therapie mit guten Ergebnissen hinzu. Durch die Endoskopie erfolgte eine negative Auswahl für diese chirurgische Blutstillung, so daß die chirurgischen Leistungszahlen deprimiert wurden. Nach wie vor gilt die Forderung nach der Frühindikation und dies auch bei zusätzlicher Belastung.448 patients with severe haemorrhage from gastroduodenal ulcera during the last 15 years are presented. Within this period indication, organisation and the choice of method have changed in 3 phases. Included are the endoscopic diagnosis and treatment with very good results. As a result of endoscopy there is a negative selection of patients for surgery causing a depression of the results after surgical treatment. The propagation for early indication even in high risk patients still has validity.

Benign stenosis of the papilla

SummaryFour cases of Merkel cell tumor located in the face or on the trunk are presented. In a literature review 339 cases were found and analysed. The Merkel cell tumor is a neuroendocrine tumor of the skin derived from the Merkel cells. It is located most often in the face and neck area. Typically, it is an exophytic node, has a red-blue color and measures 25 mm in diameter on the average. Since it is metastasizing it is a malignant tumor. Regional node metastases were found in 27%, local recurrences occur in 51%, and distant metastases were seen in 32% of the cases. The best therapy is excision with wide margins as is the rule for a malignant skin tumor. While the tumor reacts to radiotherapy, chemotherapy seems to be of no help.ZusammenfassungEs wird über vier Fälle eines Merkelzelltumors mit unterschiedlichem klinischen Verlauf und Lokalisation im Gesicht und am Stamm berichtet. Bezüglich der Klinik wurden 339 Fälle eines Merkelzelltumors aus der Literatur ausgewertet. Beim Merkelzelltumor handelt es sich um einen von den Merkelschen Zellen ausgehenden neuroendokrinen Hauttumor. Er findet sich zu 47% im Kopf-Halsbereich, hat eine durchschnittliche Größe von 25 mm, liegt typischerweise über dem Hautniveau und zeichnet sich klinisch durch seine rötlich-livide Farbe aus. Aufgrund der Metastasierung und des infiltrativen Wachstums ist er als maligne einzuordnen. In 27% bestehen Lymphknotenmetastasen, in 51 % kommt es zu Lokalrezidiven und in 32% treten Fernmetastasen auf. Die Therapie der Wahl besteht in einer frühzeitigen Excision mit einem Sicherheitsabstand, wie er bei malignen Hauttumoren üblich ist. Eine Strahlensensibilität liegt vor; ob auch eine chemotherapeutische Beeinflußbarkeit besteht, ist jedoch nicht sicher.