Henry L. Lennard

Studies in hypertension

Abstract This paper has dealt with the role of psychologic factors in hypertension. The discussion considers what associations between psychologic factors and hypertension have been postulated and then considers the manner of their association. 1. a. It is suggested that hypotheses as to the association between psychologic factors and hypertension can be placed into three classifications: those emphasizing the whole configuration of characteristics making up the so-called hypertensive personality; those considering specific psychologic conflicts as the unit of psychologic description; and those dealing with conditions of psychologic stress. 2. b. Reseach bearing on each of these general hypotheses has been described and evaluated from a methodologic standpoint. 3. c. Five different approaches to the manner in which psychologic factors are thought to be associated with hypertension have been discussed. These are: 1. 1. The sequences involved are not considered explicitly in the formulation of the hypotheses. 2. 2. The psychologic factors precede and are responsible for the pyschologic mechanisms which culminate in the development of hypertension. 3. 3. The initial conditions are provided by genetic factors with the subsequent introduction of specified psychologic conditions precipitating physiologic mechanisms culminating in the development of hypertension. 4. 4. Particular environmental factors are prerequisite to the experience of psychologic conditions which in turn are followed by physiologic mechanisms culminating in hypertension. 5. 5. Physiologic factors are primary. The hypertensive disorder as well as associated psychologic conditions are secondary results of the initial presence of specified physiologic factors. From this appraisal of the literature, it seems plain that there is a sufficient basis for the proposition that psychologic factors play some role in the onset or dev elopment of hypertension to warrant its further exploration. The question is how this can be accomplished most effectively. Undoubtedly, a variety approaches are feasible and worth trying. Among these it would appear that a long-term, epidemiologic study of hypertension could make a significant contribution in this regard. It seems clear that one of the primary weaknesses of current research in this area is that it fails to take the factor of time into account. A long-term study would seem to provide a means for coming to understand the temporal element in the various relationships of psychologic factors to hypertension which have been postulated. In addition, since such a study would involved observations of nonhypertensive as well as hypertensive individuals, the appropriate controls could be incorporated in its design. It is evident, however, that formidable difficulties of definition and measurement remain to be solved before a study of psychologic factors can be fruitfully explored in a long-term study of hypertension. Research instruments applicable to field conditions which would allow the classification of subjects along variety of psychologic dimensions are simply not available. Experimental studies of a complex kind, therefore, seem a prerequisite to the development of the kind of research instruments which would be required to make feasible the testing of the extant hypothesis on the psychologic component in hypertension in a long-term field study of the disorder.

Studies in hypertension: VI. Differences in the distribution of hypertension in negroes and whites: An appraisal☆

This paper has examined the evidence on differences in the racial distribution of hypertension in Negroes and whites and appraises the hypotheses offered to explain the differences found. 1. a. Despite variations in definition, in procedure, and in sample selection, all studies examined support the conclusion that Negroes in the United States more often have essential hypertension, hypertensive heart disease, hypertensive cardiovascular diseases, or related disorders, than whites. 2. b. The mortality of Negro males and females from hypertension, with or without mention of heart disease, is higher than that of white males and females for every are group between 20 and 48. Between the ages of 30 and 55, the Negro mortality is from five to nine times as high as the white mortality. 3. c. Four hypotheses offered to explain the radical differences are described and evaluated. THese hypotheses were labeled: the genetic hypothesis, the physical exertion hypothesis, the psychosomatic hypothesis, and the associated disorder hypothesis. It can be said that the evidence presented on the occurence and mortality from hypertension among Negroes and whites is generally consistent with all of the major hypotheses which have been advanced. While relating the evidence to the hypotheses does not confirm them, neither does it refute them. Rather, it encourages further study utilizing the observed Negro-white differences as a point of departure. It is clear, first of all, that field research is n eeded to complement laboratory and clinical studies. There is a need for research on representative samples of the population and for research which collects data on nonhypertensives as well as well as on hypertensive subjects. The former is necessary to permit generalizing the findings of research; the latter to make it possible to isolate those characteristics which are unique to the hypertensive. Second, it would seem desirable in formulating research designs to consider ways of testing the interrelationship between sets of hypotheses rather than to focus research on the testing of a single hypothesis. In the present case, for example, any study of the hereditary factor in hypertension should consider at the same time the contribution of social and psychologic factors to the disorder. It is unlikely that either hypothesis can b e confirmed or refused if studied in isolation. Third, investigators should take into account the slow development and chronic character of hypertension and consider the need to establish the temporal factor in any relationship that are discovered. Knowledge, for example, that hypertensive individuals are likely to experience unique psychologic difficulties and, in turn, that Negroes are more likely to have these difficulties than whites is incomplete knowledge. The temporal sequence between the two must also be ascertained. The hypotheses presented in this review are among those to be tested in a long-term study of hypertension, which is outlined in the first of this series of papers.24 Research of this kind which envisions observing a large representaive sample of individuals over a period of time would provide, it is believed, a suitable frame for further study of the N e gro-white differences discussed above. It would require, to be sure, an oversampling of Negroes to make for valid Negro-white comparisons. However, it would provide for the simultaneous testing. of the hypotheses offered to explain these differences. Thus, to test the genetic hypothesis, arrangements could be made to include several generations of the same family in the sample. Regular and systematic observations could be made to measure the amount of physical exertion expanded by each subject. Batteries of psychologic tests could be administered to the subjects, and indices of the social conditions under which they live could be readily obtained. Periotic medical examinations of the sample would provide the kind of data necessary to test the associated disorder hypothesis. Finally, a long-term study could make a significant contribution to the further specification and definition of what hypertension is and what it involves.

Methoden und Probleme

Ich bin seit den fruhen 60er Jahren mit dem Betrieb der High-Point-Klinik vertraut. Im Jahre 1972 machte ich mit einem Kollegen zusammen in der High-Point- Klinik eine Reihe von Forschungsbesuchen mit der Absicht, Struktur und Prozes ihres therapeutischen Programms darzustellen.1 Auf der Grundlage weiterer Erfahrungen mit der Erforschung einer Anzahl therapeutischer Gemeinschaften2,3 begannen wir im Herbst 1982 mit einer eingehenderen Untersuchung des High- Point-Programms. So gesehen ist die hier besprochene Studie Teil eines Programms zur Erforschung und Analyse therapeutischer Milieus.

Die räumliche Umgebung als Therapieform

Wahrend alle sich einig sind, das die raumliche Umgebung, in der sich alles menschliche Handeln abspielt, mehr ist als nur eine passive Verpackung, wird ihre Bedeutung als ein Faktor im therapeutischen Umfeld und als: theapeutische Form recht wenig verstanden.1

Mechanismen sozialer Systeme

Sowohl die Homoostase — als auch die Feedbacktheorie sind fur das Verstandnis bestimmter Wesenszuge des High-Point-Klinikprogramms von Bedeutung. Fur die Erorterung seiner Systemeigenschaften mag eine kurze Darstellung der grundlegenden Systembegriffe von Nutzen sein.

Formen therapeutischer Arbeit

Professionelle Arbeit ist gewohnlich mit einer Reihe spezieller Pflichten und Verantwortungsbereiche verbunden. Psychiater, Krankenschwestern, Sozialarbeiter, psychiatrische Helfer, Kunstler und Kunsthandwerker und andere Mitarbeiter haben in einer psychiatrischen Anstalt spezielle und klar definierte Pflichten und Aufgaben. Nichtprofessionelle Mitarbeiter, das Wartungs-, Haushalts- und Kuchenpersonal sind in ihrem zugewiesenen Bereich jeweils fur verschiedene Aufgaben zustandig.

Beschäftigung und Wertbegriffe im therapeutischen Kontext

Jeder Patient arbeitet in einem oder mehreren Komitees mit, welche die folgenden Ressorts betreuen: Kunst und Kunsthandwerk, Unterhaltung, Garten, Haushalt, Bibliothek und Zeitung. Die Komitees kommen zweimal in der Woche zusammen, wobei einmal mindestens ein fur das betreffende Komitee zustandiger Klinikmitarbeiter anwesend ist. Die Aufgaben eines Komitees werden von den dafur bestimmten Patienten geleistet, die entweder einzeln oder in kleinen Gruppen bis zu 20 Stunden, mitunter auch mehr, Arbeit investieren — pro Woche versteht sich. Ich nenne die Tatigkeit der Patienten in diesem Zusammenhang Arbeit, weil sie Ubung, Geschick, Energie, Zeit und Organisation erfordert, auch wenn sie unentgeltlich erfolgt.

Soziale Therapie: ein allgemeines Modell

In diesem Buch werde ich — in manchen Punkten umfassender, als es bisher geschehen ist — die wesentlichen Elemente sozialer Gesundungsprozesse beschreiben: den sozialen Kontext und das soziale Geschehen, uber welche Anderungen des Sozialverhaltens, der Wertvorstellungen und der Symptomatik von schizophrenen Patienten zustande kommen. Wenn auch die theoretischen Hintergrunde vielfaltig sind, so wird die dem Ganzen zugrundeliegende Theorie hier in der Hauptsache anhand eines Behandlungsprogramms dargestellt, mit dem ich im hochsten Mase vertraut bin. Bei diesem Programm ist man von vorneherein davon ausgegangen, das es moglich ist, ein soziales und klinisches Umfeld mit einer besonderen Erwartungs- und Wertstruktur zu schaffen, welches nicht nur Verhaltensanderungen bewirkt, sondern auch die psychische Symptomatik und die chronische Anfalligkeit fur psychische Storungen gunstig beeinflust.

Der therapeutische Fortschritt des Patienten

In High Point sind die spezifischen Behandlungsverfahren und ihre Ergebnisse von den weiterreichenden, globalen Wirkungen des Umfelds, wie sie durch den Gesamtprozes Zustandekommen, zu unterscheiden. So wie jede Kommunikation sowohl einen spezifischen Inhalt hat, als auch zugleich ein Behaltnis fur zwischenmenschliche Aktionen abgibt, huldigt die Klinik einerseits bestimmten spezifischen Therapieformen, wahrend sie andererseits die Patienten mit der ihr eigenen besonderen Atmosphare umgibt. An dieser Stelle beschreiben wir kurz die wesentlichen therapeutischen Aktivitaten (Psychotherapie, Gruppentherapie, Pharmakotherapie) und etwas eingehender die situativen Anpassungen und die Rollenlernvorgange, die stattfinden, wenn die Patienten die Entwicklungsstufen durchlaufen, denen vier abgestufte Gruppen entsprechen. Diese machen auch die Struktur der Klinik aus.

Die therapeutische Gemeinschaft in Theorie und Praxis

Fragt man psychische Helfer und Betreuer, die sich berufsmasig mit seelischer Gesundheit beschaftigen, nach ihrer Tatigkeit, wird man oft zu horen bekommen: „Ich mache Therapie.“Hinter dieser Antwort steht die Annahme, das alles, was in einer Behandlungssituation bei der Einzel- oder Gruppentherapie ablauft, per definitionem „therapeutisch“sei. Diese Einstellung ist ein wesentlicher Bestandteil des Berufsethos und last so leicht die Tatsache vergessen, das Programme und Interventionen, die zum Zweck einer therapeutischen Veranderung unternommen werden, trotz bester Absichten mitunter nicht zum gewunschten Ziel fuhren. Andererseits kommt ein dramatischer therapeutischer Wandel immer wieder auch bei Personen vor, die irgendeiner sozialen Institution angeschlossen sind. Deshalb ist es wichtig herauszufinden, welcherart therapeutische Vorkehrungen solche gunstigen Wirkungen zeitigen, und die Parameter und Prozesse zu identifizieren, die dabei eine entscheidende Rolle spielen.