I. Ibarra de la Rosa

Nutrición artificial en las unidades de cuidados intensivos pediátricos

Objetivo Estudio epidemiologico de nutricion artificial (NA) en ninos criticamente enfermos. Pacientes y metodos Durante el periodo de un mes se ha realizado un estudio multicentrico, prospectivo y descriptivo de nutricion enteral (NE) y parenteral (NP) en 23 unidades espanolas de cuidados intensivos, 18 pediatricas y cinco, pediatricas/neonatales. Precisaron NA 165 pacientes (21,4 %). Se analizaron los datos referentes al diagnostico, gravedad, tratamiento, tipo de nutricion administrada y complicaciones. Resultados El 51,4% tenian menos de un ano, el 19,4 %, entre 1 y 5 anos; el 15,7 %, entre 5 y 10 anos y el 13,4 %, mas de 10 anos. La estancia media fue 11 dias. Recibieron diferentes tecnicas de NE en la evolucion 106 casos; de estos, el 67,9 %, nasogastrica continua; el 27,4 %, nasogastrica intermitente; el 16 %, nasoyeyunal; y el 2,8 %, por gastrostomia. Necesitaron NP 80 casos: el 86,3% central, y el 20 %,periferica. No existieron diferencias entre los pacientes con NE y NP con respecto al diagnostico en unidad de cuidados intensivos pediatricos, grado de gravedad (medido mediante la escala pediatrica de riesgo de mortalidad [PRIMS-III]), tecnicas de soporte intensivo, aporte calorico y duracion de la nutricion. El grupo de NE preciso mayor apoyo inotropico. Los pacientes criticos con ventilacion mecanica tenian igual mortalidad con independencia del tipo de NA. Las complicaciones mas frecuentes en NE fueron: 17,9 %, vomitos; 13,2 %, distension abdominal; 11,3%, diarrea; 4,7%, restos gastricos; y 6,6 %, hipopotasemia. En la NP las complicaciones mas destacadas fueron la infeccion relacionada con el cateter (5 %), tromboflebitis (1,3 %), hiponatremia (7,5 %), hipoglucemia (3,8 %), hipofosfatemia (6,3 %) e hipertrigliceridemia (3,8 %). Conclusiones Con la nutricion enteral se consigue en el paciente criticamente enfermo aportes caloricos adecuados, con buena tolerancia por lo que debe ser, salvo contraindicaciones, el sistema de eleccion de la nutricion artificial.

Crisis convulsiva secundaria a intoxicación por anís estrellado en un lactante

El uso de infusiones de anis estrellado para el tratamientodel colico del lactante tiene un amplio arraigo cultural,sin cuestionar su posible toxicidad. En el ultimo anose han descrito en nuestro pais varios casos de lactantescon patologia neurologica aguda asociada a sintomatologiadigestiva, relacionadas con la ingestion de altas dosis deanis estrellado. Se presenta el caso de una paciente de unmes de vida que fue asistida en el servicio de urgencias concrisis convulsivas tras la ingestion de una cantidad considerablede anis estrellado administrada para tratar un posiblecolico del lactante y que preciso 3 dosis consecutivasde diacepam para su control. Dado que todas las pruebascomplementarias de diagnostico fueron normales y quela evolucion fue satisfactoria, que no preciso ningun tratamientoy se mantenia asintomatica varios meses despues,cabe atribuir la etiologia del cuadro al anis estrellado, ricoen veranisatinas que son potentes neurotoxinas. Se discutela etiopatogenia del proceso, la toxicidad del anis estrelladoy se insiste en la necesidad de control sanitario sobretodos los productos naturales con efecto farmacologico,que se dispensan libremente fuera del ambito de las oficinasde farmacia. Finalmente, se recoge la normativa delMinisterio de Sanidad y Consumo de 2001, en que se ordenala retirada de todos los productos que contengan anisestrellado.

Evolución fatal tras infarto cerebeloso masivo por disección espontánea de arteria vertebral

Cerebellar infarction due to vertebrobasilar ischemia in spontaneous vertebrobasilar dissection is infrequent in children and adolescents. The commonest pathogenic mechanism of cerebellar infarction is arterial occlusion. Although usually favorable, outcome can be fatal, as in the present case. A previously healthy 4-year-old girl was admitted to the emergency room with sensory failure and trembling. The previous week she had suffered from a transitory ischemic attack that resolved spontaneously. On admission to the emergency department, the Glasgow Coma Scale score was 10/15 and she presented irregular polypneic breathing, anisocoric reactive pupils, enhanced reflexes, lower limb clonus and bilateral pyramidal signs. Cranial computed tomography revealed marked hypodensity in both cerebellar hemispheres and white supratentorial substance with obliteration of the quadrigeminus cisterns. Cerebral angiography showed left vertebral artery dissection with distal pseudoaneurysm and marked basilar occlusion. Despite aggressive antiedemic treatment and early instauration of intravenous continuous sodium heparin infusion, the patient developed a bilateral cerebellar infarction and supratentorial hydrocephalus. Brain death was diagnosed after 48 hours. Postmortem pathologic examination revealed previous thrombus the in superior left cerebellar artery and basilar artery occlusion. We discuss the absence of predisposing factors and the transitory ischemic attack in this patient 1 week before she developed massive cerebellar infarction.

Botulismo del lactante

Comunicamos la deteccion de botulismo en un lactante de 40 dias que presento paralisis flacida descendente con insuficiencia respiratoria grave que requirio ventilacion mecanica durante 12 dias. Se le administro inmunoglobulina humana especifica (IHE) para el botulismo del lactante, y es el primer caso europeo que recibe esta medicacion. Unas semanas mas tarde se ha detectado un segundo caso en nuestra comunidad autonoma. Destacamos la importancia del diagnostico e indicacion precoz del tratamiento con IHE, lo que disminuye la morbilidad.

Síndrome de Möbius y episodio aparentemente letal

Mobius syndrome is characterized by congenital facial weakness with impairment of ocular abduction. A subgroup of these patients have associated apneas because of involvement of brainstem respiratory centers located slightly lateral to the abducens nuclei. We report a 7-month old infant admitted to the pediatric intensive care unit because of an episode of cyanosis, hypotonia and unresponsiveness. The patient then became respirator dependent afterwards. On examination, facial diplegia, impairment of ocular abduction and hypotonia were evident. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed abnormal signal intensity in brainstem tegmentum. At the age of 11 months he was discharged but required a home ventilator. He died 5 months later due to an infection. Mobius syndrome is associated with central respiratory dysfunction. The finding of abnormal signal intensity in brainstem tegmentum on MRI is a possible predictor of apnea in these patients.

Características clínicas de pacientes con infección por Influenza A (H1N1) 2009 y patología crítica

OBJECTIVE Retrospective, observational study in children hospitalized due to Influenza A (H1N1) between October 2009 and February 2010, emphasizing on those who required intensive therapy. MATERIAL AND METHODS Risk factors, symptoms, course, complications, mortality, time of disappearance of RT-PCR Influenza A (H1N1), average length of stay and duration of treatment with oseltamivir, were studied, comparing critically ill patients (group I) with the rest of hospitalized patients (group II). RESULTS A total of 38 children, with a mean age of 5.03±4.6 years were admitted during the study period. Six patients required intensive care, 83.3% had risk factors for influenza A (H1N1) compared with 62.5% in group II. Fever > 38°C was the predominant symptom (92.1%). Respiratory symptoms were significantly more frequent in group I (83.3% vs. 33.6; P<.01). Two critically ill patients required mechanical ventilation due to ARDS (acute respiratory distress syndrome). One patient with exacerbation of chronic respiratory failure responded favourably to high-flow oxygen. One patient developed fulminant myocarditis and required ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) because of secondary cardiogenic shock, which developed into multiple organ dysfunction and brain death. Oseltamivir therapy was given for an average of 8.6 days in group I and 4.5 days in group II (P<.05), checking the negativity of RT-PCR Influenza A (H1N1) in 7±2 days. The average stay was significantly higher in group I. Two patients admitted to PICU died. CONCLUSIONS The presence of risk factors increases the likelihood of unfavourable outcome: high mortality among patients requiring intensive care. Monitoring of RT-PCR Influenza A (H1N1) could help establish the duration of isolation measures.

Sildenafilo en el tratamiento de la hipertensión pulmonar

La hipertension pulmonar (HTP) es una entidad poco frecuente, de dificil tratamiento y con un pronostico infausto. Entre los multiples tratamientos actuales, se ha propuesto el uso de sildenafilo, un inhibidor selectivo de la isoenzima 5 de la fosfodiesterasa, en el tratamiento de la HTP primaria y secundaria. Se presenta la experiencia en una lactante, afectada de HTP secundaria a estenosis mitral y ductusarterioso persistente, que en el postoperatorio de una comisurotomia mitral en cuidados intensivos, desarrollo un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, con persistencia de HTP grave a pesar de la correccion quirurgica. Tras el fracaso de las terapias convencionales fue tratada con sildenafilo. La evolucion clinica fue satisfactoria, permitiendo la extubacion y la retirada de los farmacos vasoactivos; las cifras de presion pulmonar y de presion de auricula izquierda descendieron, consiguiendo dar de alta hospitalaria a la paciente, que en la actualidad sigue tratamiento ambulatorio con sildenafilo oral con una aceptable situacion hemodinamica. Se discuten las alternativas al tratamiento convencional de la HTP, incidiendo particularmente en la experiencia en pediatria

Ventilación de alta frecuencia

En la era de las estrategias de ventilacion protectoras para el pulmon, la ventilacion de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha logrado un interes renovado, y su uso ha aumentado de manera significativa en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediatricas. La VAFO es capaz de disminuir el dano pulmonar inducido por la ventilacion, limitando la incidencia de volutrauma, atelectrauma, barotrauma y biotrauma. Durante la VAFO, se logra una oxigenacion y una ventilacion adecuadas, utilizando volumenes corrientes bajos y pequenos cambios de presion, a frecuencias suprafisiologicas. Al contrario que otros modos de ventilacion de alta frecuencia, la VAFO tiene una fase espiratoria activa. La VAFO constituye un modo de ventilacion seguro y eficaz en el tratamiento de pacientes pediatricos con insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilacion mecanica convencional optimizada, con mejores resultados cuando se inicia precozmente. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere mas estudios que precisen sus beneficios sobre los modos convencionales de VM y que justifiquen su uso habitual como tratamiento de primera linea. El Grupo de Trabajo Respiratorio de la Sociedad Espanola de Cuidados Intensivos Pediatricos revisa en este trabajo los principales aspectos de la aplicacion pediatrica de la VAFO. Ademas, establece un protocolo general practico y estrategias especificas de tratamiento, monitorizacion, cuidados del paciente y otros aspectos peculiares, del uso de la VAFO en el contexto pediatrico.

Meningoencefalitis por Salmonella Virchow de evolución no satisfactoria

Sr. Editor: Entre las infecciones extraintestinales por Salmonella, se encuentra la infección del sistema nervioso central (SNC). La incidencia de meningitis por Salmonella representa tan sólo del 0,8 al 6% del total de las meningitis bacterianas, y afecta principalmente a niños menores de 5 años, especialmente lactantes, siendo excepcional en adultos1-5. Se describe un caso de meningoencefalitis por S. virchow por su interés clínico y microbiológico.

Presentación inusual de leucemia mieloblástica aguda en dos pacientes pediátricos

La leucemia mieloide aguda (LMA) es poco frecuente en la infancia, pero cuando se presenta suele revestir mayor gravedad que las formas linfoides. Las principales complicaciones, intimamente relacionadas con su peor pronostico, son la hemorragia aguda, la infeccion y las secundarias a leucostasis. Se presentan 2 pacientes pediatricos con LMA tipo M 5 a y M 2 en los que la enfermedad se manifesto con un proceso agudo grave (distres respiratorio agudo y hemorragia cerebral, respectivamente), secundario a leucostasis y que motivo su ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediatricos. Mientras que la evolucion fue favorable en el primer paciente, permitiendo con posterioridad el trasplante de medula osea, el segundo fallecio a las pocas horas de su ingreso. Se discute la fisiopatologia de cada caso, el tratamiento y el uso de leucoferesis como alternativa terapeutica en pacientes con hiperleucocitosis y leucostasis. Se insiste en la necesidad de mantener un alto grado de sospecha para realizar un diagnostico lo mas precoz posible que impida que un porcentaje elevado de pacientes fallezca aun antes de iniciar el tratamiento citostatico.