I. Methfessel

Electroconvulsive therapy against the patients’ will: A case series

Abstract Objectives: Electroconvulsive therapy (ECT) is the most effective therapy for severe depressive and psychotic disorders. As patients may be subject to legal incapacity and lack of insight, treatment may be administered against the patient’s will. There is only limited evidence on the use of ECT against the patient’s non-autonomous will. Methods: We report a series of eight patients who received ECT against their will in two German university medical hospitals between 2014 and 2016. The effectiveness, tolerability and patients’ perspective are described. Results: Seven of eight patients were much or very much improved according to the Clinical Global Impression Scale. Capacity to consent was restored in seven patients. Transient side effects occurred in four patients. Seven patients agreed to receive further ECT in the treatment course. Conclusions: This case series suggests that ECT may (and sometimes should) be administered to severely ill, non-consenting patients against their will with good effectiveness. Potential and mostly moderate and transient side effects have to be weighed up against the potentially life-saving character of ECT in patients with, e.g., suicidality and food refusal. Most importantly, the patients’ retrospective appraisal also justifies the administration of ECT in situations of severe mental illness and legal incapacity.

Elektrokonvulsionstherapie gegen den natürlichen Patientenwillen

ZusammenfassungHintergrundDie Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein potentes Therapieverfahren, das bei verschiedenen schwerwiegenden psychiatrischen Krankheitsbildern erfolgreich eingesetzt wird. Schwere depressive und psychotische Störungen können mit Einwilligungsunfähigkeit einhergehen. In bestimmten Konstellationen ist daher die Anwendung der EKT auch gegen den natürlichen Patientenwillen möglich. In Deutschland ist dies im Betreuungsrecht geregelt.Ziel der ArbeitEs werden Häufigkeit, Wirksamkeit und Verträglichkeit der EKT dargestellt, wenn sie als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen des Patienten zur Anwendung kommt.Material und MethodenKasuistik und Literaturübersicht.ErgebnisseDie Literatur zum Thema EKT als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen ist sehr limitiert. Die Häufigkeit für Deutschland wurde 2008 mit weniger als 0,5 % aller mittels EKT behandelten Patienten angegeben. Kasuistiken und Fallserien sprechen für eine gleichermaßen gute Wirksamkeit im Vergleich zur EKT bei vorhandener Einwilligung. Im Behandlungsverlauf stimmte die Mehrzahl der Patienten der Therapie zu und beurteilte diese retrospektiv als hilfreich.DiskussionDie EKT ist bei schwerwiegenden psychiatrischen Störungen auch in ihrer Anwendung gegen den natürlichen Patientenwillen hochgradig wirksam. EKT kann dabei lebensrettend sein und auch aus Patientenperspektive zu einer raschen Besserung der Symptomatik mit Linderung schweren psychischen Leidens führen. Insofern erscheint es unethisch, die EKT in begründeten Einzelfällen nicht als Maßnahme gegen den natürlichen Patientenwillen in Betracht zu ziehen. Ein Konsens mit dem Patienten ist dabei sowohl aus ethischen wie auch aus juristischen Gründen immer zu bevorzugen und sollte im Verlauf schnellstmöglich angestrebt werden.AbstractBackgroundElectroconvulsive therapy (ECT) is a potent and successful method for the treatment of severe psychiatric disorders. Severe depressive and psychotic disorders may lead to legal incapacity and inability to consent. In Germany, administration of ECT against the patient’s will is feasible under certain constellations and is regulated under the terms of the guardianship law.ObjectiveThis article outlines the prevalence, effectiveness and tolerability of ECT when applied in nonconsenting patients.Material and methodsCase report and literature review.ResultsThe literature on ECT as a treatment in nonconsenting patients is relatively sparse. In 2008 the prevalence in Germany was less than 0.5 % of all patients receiving ECT. Case reports and case series suggest a good and equal level of effectiveness when compared to consenting patients. In the course of treatment the majority of patients consented to receive further ECT and retrospectively judged ECT as helpful.ConclusionThe use of ECT is a highly effective treatment in severe psychiatric disorders even when administered as treatment in nonconsenting patients. It can be lifesaving and lead to a rapid improvement of symptoms and relief from severe suffering also from the patients’ perspective. Thus, it seems unethical not to consider ECT as a treatment against the nonautonomous will of legally incompetent patients in individual cases. Nevertheless, physicians should always seek to obtain the patients’ consent as soon as possible for both legal and ethical reasons.

Electroconvulsive therapy in nonconsenting patients

ZusammenfassungHintergrundDie Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein potentes Therapieverfahren, das bei verschiedenen schwerwiegenden psychiatrischen Krankheitsbildern erfolgreich eingesetzt wird. Schwere depressive und psychotische Störungen können mit Einwilligungsunfähigkeit einhergehen. In bestimmten Konstellationen ist daher die Anwendung der EKT auch gegen den natürlichen Patientenwillen möglich. In Deutschland ist dies im Betreuungsrecht geregelt.Ziel der ArbeitEs werden Häufigkeit, Wirksamkeit und Verträglichkeit der EKT dargestellt, wenn sie als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen des Patienten zur Anwendung kommt.Material und MethodenKasuistik und Literaturübersicht.ErgebnisseDie Literatur zum Thema EKT als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen ist sehr limitiert. Die Häufigkeit für Deutschland wurde 2008 mit weniger als 0,5 % aller mittels EKT behandelten Patienten angegeben. Kasuistiken und Fallserien sprechen für eine gleichermaßen gute Wirksamkeit im Vergleich zur EKT bei vorhandener Einwilligung. Im Behandlungsverlauf stimmte die Mehrzahl der Patienten der Therapie zu und beurteilte diese retrospektiv als hilfreich.DiskussionDie EKT ist bei schwerwiegenden psychiatrischen Störungen auch in ihrer Anwendung gegen den natürlichen Patientenwillen hochgradig wirksam. EKT kann dabei lebensrettend sein und auch aus Patientenperspektive zu einer raschen Besserung der Symptomatik mit Linderung schweren psychischen Leidens führen. Insofern erscheint es unethisch, die EKT in begründeten Einzelfällen nicht als Maßnahme gegen den natürlichen Patientenwillen in Betracht zu ziehen. Ein Konsens mit dem Patienten ist dabei sowohl aus ethischen wie auch aus juristischen Gründen immer zu bevorzugen und sollte im Verlauf schnellstmöglich angestrebt werden.AbstractBackgroundElectroconvulsive therapy (ECT) is a potent and successful method for the treatment of severe psychiatric disorders. Severe depressive and psychotic disorders may lead to legal incapacity and inability to consent. In Germany, administration of ECT against the patient’s will is feasible under certain constellations and is regulated under the terms of the guardianship law.ObjectiveThis article outlines the prevalence, effectiveness and tolerability of ECT when applied in nonconsenting patients.Material and methodsCase report and literature review.ResultsThe literature on ECT as a treatment in nonconsenting patients is relatively sparse. In 2008 the prevalence in Germany was less than 0.5 % of all patients receiving ECT. Case reports and case series suggest a good and equal level of effectiveness when compared to consenting patients. In the course of treatment the majority of patients consented to receive further ECT and retrospectively judged ECT as helpful.ConclusionThe use of ECT is a highly effective treatment in severe psychiatric disorders even when administered as treatment in nonconsenting patients. It can be lifesaving and lead to a rapid improvement of symptoms and relief from severe suffering also from the patients’ perspective. Thus, it seems unethical not to consider ECT as a treatment against the nonautonomous will of legally incompetent patients in individual cases. Nevertheless, physicians should always seek to obtain the patients’ consent as soon as possible for both legal and ethical reasons.

Sex attracts - neural correlates of sexual preference under cognitive demand

Neurofunctional correlates of sexual arousal are of interest in basic research as well as in clinical science. In forensic psychiatry, it is important to use designs which are potentially robust against susceptibility to manipulation or deception. We tested a new design to measure neurofunctional correlates of sexual preference. Twenty-two healthy heterosexual men had to solve a mental rotation task while sexually preferred or non-preferred distractors were presented simultaneously. With this challenging active task, subjects’ possibility to manipulate their response to the sexual stimuli should be lower than in easier tasks and in passive designs. Participants needed more time to solve the mental rotation task when distractors of women and girls were presented compared to distractors of men and boys. FMRI-results showed a network of three brain regions which specifically responded to sexually preferred distractors. Female and adult distractors evoked stronger responses than male and child distractors in regions comprising parahippocampal/fusiform gyrus and amygdala/basal ganglia/thalamus, respectively. Women distractors elicited stronger responses in the inferior parietal lobe compared to all other distractors. Specifically, sexually preferred distractors elicited a weaker downregulation than other distractors. We suppose a different emotion regulation with respect to the sexual relevance of the distractors. To our knowledge, this study is the first to show neurofunctional correlates of sexual preference under cognitive demand. Further studies should examine whether this design is more robust against susceptibility to manipulation than others, in order to be applied as a measurement of sexual preference in forensic patients.

Influence of depressed patients’ expectations prior to electroconvulsive therapy on its effectiveness and tolerability (Exp-ECT): a prospective study

Electroconvulsive therapy (ECT) is the most effective therapy for severe depressive disorders. Though there are known clinical predictors of response (e.g., higher age, presence of psychotic symptoms), there is a lack of knowledge concerning the impact of patients’ expectations on treatment outcome and tolerability in terms of possible placebo/nocebo effects. In 31 patients with unipolar or bipolar depressive disorder, we used a questionnaire to investigate the patients’ expectations of ECT effectiveness and tolerability prior to and in the course of the treatment. Additionally, the questionnaire was used after the ECT course for a final assessment. Depressive symptoms and putative side-effects were measured at each time point. General linear models were used to analyze the course of depressive symptoms and patients’ expectation of ECT effectiveness and tolerability. ECT significantly reduced depressive symptoms with large effect sizes. Patients’ rating of ECT effectiveness decreased in parallel: While responders’ rating of ECT effectiveness remained stable on a high level, non-responders’ rating decreased significantly. Group difference was significant after, but not prior to and during the treatment. Regarding tolerability, there was a (temporary) significant increase in the severity of self-rated symptoms such as headache and memory impairment. In contrast, patients’ expectation and assessment of ECT tolerability remained unchanged, and their expectations prior to ECT had no impact on the occurrence of side-effects. These findings contradict the presence of relevant placebo/nocebo effects in the context of ECT when investigating a population of mostly chronic or treatment resistant patients with moderate to severe depressive disorder.

Erratum zu: Wirksamkeit und Verträglichkeit der Elektrokonvulsionstherapie.: Einfluss des klinischen Ansprechens aus Patientensicht

Background Electroconvulsive therapy (ECT) is a highly effective, yet still controversial therapy for both the general public and psychiatrists. In this study, we investigated the patients’ view regarding effectiveness and tolerability of electroconvulsive therapy under consideration of individual clinical response. Material and Methods In 31 patients with major depression, subjective effectiveness and tolerability were assessed via a differentiated questionnaire prior to, during, and after ECT. Symptoms were rated using the Montgomery-Åsberg depression rating scale (MADRS) and the Beck depression inventory II (BDI-II). Results Patients assessed ECT to be generally effective both before and after the treatment. This view was independent of their individual treatment success. In contrast, patients’ rating of individual effectiveness depended on the objective improvement of their symptoms. Side effects were rated to be generally slight to moderate. Conclusion Against the background of persisting criticism towards ECT, the viewpoint of involved patients provides us with important references for an appropriate judgement of this therapy. The results suggest a good benefit-risk ratio for ECT from the patients’ perspective.

Ethik, Evidenz und Elektrokonvulsionstherapie.

AusdemLeserbrief vonZinkler undKollegen geht hervor, dass die Autoren offenbar ganz generell der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) wie auch dem derzeit angewandten Konzept der Einwilligungsfähigkeit kritisch bis ablehnend gegenüberstehen.Hierzu eine grundsätzliche Debatte zu führen, ist in der gebotenen Kürze unserer Antwort weder sinnvoll noch notwendig. Gerne möchten wir aber auf einige aus unserer Sicht kritische Punkte hinweisen. Zunächst stellen die Autoren die Datengrundlage zur allgemeinen Wirksamkeit der EKT infrage. Richtig ist, dass sich die zitierte Metaanalyse [1] wie auch eine andere [2] teilweise auf die ShamStudien aus den 1960erbis 1980er-Jahren beziehen, die insofern methodisch heutigen Standards nicht entsprechen können. Neben der signifikanten Überlegenheit der Verumgegenüber der Sham-EKT zeigte sich jedoch weiter eine mit hoher Effektstärke signifikante Überlegenheit der EKT gegenüber einer medikamentös antidepressivenTherapie. Folgerichtig empfiehlt die S3-Leitlinie Unipolare Depression die EKT mit dem höchsten Empfehlungsgrad zum Einsatz bei „schweren, vital bedrohlichen oder therapieresistenten depressiven Episoden“ [3]. Auch internationale Leitlinien gehen mit dieser Einschätzung konform [4]. Die Kritiker der EKT wird dies letztlich nicht überzeugen, da hier ein und dieselbe Datenbasis offenbar sehr unterschiedlich bewertet wird. Einen Ausweg aus diesem Dissens könnten daher wohl nur neue, großangelegte Sham-EKTStudien nach heutigen methodischen Standards bieten, was jedoch bei einer etabliert wirksamen Therapie einerseits und der schwer betroffenen Klientel andererseits ethisch kaum vertretbar wäre, zeigen doch auch neuere offene Studien konsistent hohe Responseund Remissionsraten [5, 6]. Hinsichtlich der durch die Leserbriefautoren bemängelten Datenlage zur Anwendung der EKT gegen den natürlichen Patientenwillen kann es naturgemäßkeineEvidenzausrandomisiertkontrollierten Studien geben. Da die Einwilligungsunfähigkeit gemäß § 1906a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Eingangskriterium für jegliche Maßnahme gegen denWillen des Patienten ist, ist aus juristischen und ethischen Gründen der Einschluss solch schwerstkranker Patienten in klinische Studien nicht möglich (§ 40 Arzneimittelgesetz [AMG]; vgl. hierzu auch [7]). Die zitierten Fallserien stellen also die bestmöglich verfügbare empirische Evidenz dar. Insbesondere zwei Publikationen [8, 9] vergleichendabei direkt die Ansprechraten einer freiwilligen vs. unfreiwilligen Behandlung mit EKT. Diese sindmitRaten von etwa 80% (starke bis sehr starke Verbesserung gemäß „Clinical Global Impression – Improvement“ [CGI-I]) identisch hoch, sodass sich kein Wirksamkeitsnachteil bei initial unfreiwilliger Behandlung zeigt. Zinkler und Kollegen kritisieren nachfolgend das „Konstrukt der Einwilligungsfähigkeit“ als umstritten (wie es übrigens die Stellungnahme des UNFachausschusses auch ist), ohne aber hierzu eine konstruktive Alternative zu benennen. Im Gegensatz zu ihnen erscheint uns das Erfordernis der Einwilligungsfähigkeit bzw. der Feststellung ihres Fehlens als ethisch sinnvoll. Es entspricht zudem der geltenden Gesetzeslage (vgl. insbesondere die §§ 630d, 1901a und 1906a BGB) und der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 23.03.2011 – 2 BvR 882/09 –, u. a. Rn. 41 und 54). Sodann wird unser konkretes Vorgehen bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens hinterfragt. Wie aus dem Fallbericht hervorgeht, erfolgte (wie es selbstverständlich sein sollte) eine Einbeziehung der Angehörigen des Patienten. Es ergaben sich hieraus keine Anhalte für eine Ablehnung von MaßnahmengegendenPatientenwillenallgemein als auch der EKT im Speziellen. Eine auf die Situation zutreffende Patientenverfügung lag nicht vor. In die interdisziplinäreFallbesprechungwurdederBetreuer sowie das klinische Ethikkomitee einbezogen, sodass eine sorgsame Abwägung medizinischer wie auch ethischer Interessen ebenso gewährleistet war, wie die vom Bundesverfassungsgericht vorgesehene „von der Unterbringungseinrichtung unabhängige Prüfung“. Die von den Autoren erwähnte hypothetische Option „Depression durchleben“ ist hingegen im

Neue Entwicklungen der Elektrokonvulsionstherapie

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist die wirksamste Therapie zur Behandlung schwerer und therapieresistenter depressiver Störungen. Während die akute Wirksamkeit der Therapie gut belegt ist, gab es lange nur eine sehr begrenzte Evidenz zum Einsatz der EKT als Erhaltungstherapie, was sich zuletzt dank neuer Studien geändert hat. Zunehmend gibt es evidenzbasierte Konzepte zur Weiterbehandlung und Rezidivprophylaxe nach erfolgreicher Akutbehandlung, die auch die Erhaltungs-EKT mit einschließen.

Elektrokonvulsionstherapie gegen den natürlichen Patientenwillen@@@Electroconvulsive therapy in nonconsenting patients

ZusammenfassungHintergrundDie Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein potentes Therapieverfahren, das bei verschiedenen schwerwiegenden psychiatrischen Krankheitsbildern erfolgreich eingesetzt wird. Schwere depressive und psychotische Störungen können mit Einwilligungsunfähigkeit einhergehen. In bestimmten Konstellationen ist daher die Anwendung der EKT auch gegen den natürlichen Patientenwillen möglich. In Deutschland ist dies im Betreuungsrecht geregelt.Ziel der ArbeitEs werden Häufigkeit, Wirksamkeit und Verträglichkeit der EKT dargestellt, wenn sie als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen des Patienten zur Anwendung kommt.Material und MethodenKasuistik und Literaturübersicht.ErgebnisseDie Literatur zum Thema EKT als ärztliche Maßnahme gegen den natürlichen Willen ist sehr limitiert. Die Häufigkeit für Deutschland wurde 2008 mit weniger als 0,5 % aller mittels EKT behandelten Patienten angegeben. Kasuistiken und Fallserien sprechen für eine gleichermaßen gute Wirksamkeit im Vergleich zur EKT bei vorhandener Einwilligung. Im Behandlungsverlauf stimmte die Mehrzahl der Patienten der Therapie zu und beurteilte diese retrospektiv als hilfreich.DiskussionDie EKT ist bei schwerwiegenden psychiatrischen Störungen auch in ihrer Anwendung gegen den natürlichen Patientenwillen hochgradig wirksam. EKT kann dabei lebensrettend sein und auch aus Patientenperspektive zu einer raschen Besserung der Symptomatik mit Linderung schweren psychischen Leidens führen. Insofern erscheint es unethisch, die EKT in begründeten Einzelfällen nicht als Maßnahme gegen den natürlichen Patientenwillen in Betracht zu ziehen. Ein Konsens mit dem Patienten ist dabei sowohl aus ethischen wie auch aus juristischen Gründen immer zu bevorzugen und sollte im Verlauf schnellstmöglich angestrebt werden.AbstractBackgroundElectroconvulsive therapy (ECT) is a potent and successful method for the treatment of severe psychiatric disorders. Severe depressive and psychotic disorders may lead to legal incapacity and inability to consent. In Germany, administration of ECT against the patient’s will is feasible under certain constellations and is regulated under the terms of the guardianship law.ObjectiveThis article outlines the prevalence, effectiveness and tolerability of ECT when applied in nonconsenting patients.Material and methodsCase report and literature review.ResultsThe literature on ECT as a treatment in nonconsenting patients is relatively sparse. In 2008 the prevalence in Germany was less than 0.5 % of all patients receiving ECT. Case reports and case series suggest a good and equal level of effectiveness when compared to consenting patients. In the course of treatment the majority of patients consented to receive further ECT and retrospectively judged ECT as helpful.ConclusionThe use of ECT is a highly effective treatment in severe psychiatric disorders even when administered as treatment in nonconsenting patients. It can be lifesaving and lead to a rapid improvement of symptoms and relief from severe suffering also from the patients’ perspective. Thus, it seems unethical not to consider ECT as a treatment against the nonautonomous will of legally incompetent patients in individual cases. Nevertheless, physicians should always seek to obtain the patients’ consent as soon as possible for both legal and ethical reasons.