İbrahim Dönmez

Clinical Characteristics and Outcome of Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections in Turkey

Infection is one of the most devastating outcomes of cardiovascular implantable electronic device (CIED) implantation and is related to significant morbidity and mortality. In our country, there is no evaluation about CIED infection. Therefore, our aim was to investigate clinical characteristics and outcome of patients who had infection related to CIED implantation or replacement. The study included 144 consecutive patients with CIED infection treated at 11 major hospitals in Turkey from 2005 to 2014 retrospectively. We analyzed the medical files of all patients hospitalized with the diagnosis of CIED infection. Inclusion criteria were definite infection related to CIED implantation, replacement, or revision. Generator pocket infection, with or without bacteremia, was the most common clinical presentation, followed by CIED-related endocarditis. Coagulase-negative staphylococci and Staphylococcus aureus were the leading causative agents of CIED infection. Multivariate analysis showed that infective endocarditis and ejection fraction were the strongest predictors of in-hospital mortality.

A new diagnostic tool for masked hypertension: impaired sleep quality

Introduction The aim of this study was to evaluate the relationship between masked hypertension and impaired sleep quality. Additionally, we evaluated the diagnostic role and prevalence of poor sleep quality among patients with newly diagnosed masked hypertension. Material and methods A total of 112 individuals, 72 patients with newly diagnosed masked hypertension and 40 normotensive healthy volunteers, were included in this study. All patients underwent evaluation comprising 12-lead electrocardiography, transthoracic echocardiography, 24-hour Holter ECG, and basic laboratory tests. Additionally, all participants completed questionnaires, including the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Results The total PSQI score was significantly higher in the masked hypertension group than in the normotensive healthy volunteers (4.13 ±2.43 vs. 2.33 ±1.67, p < 0.001). A PSQI score > 5 was found in 45.8% (n = 33) of patients in the masked hypertension group and 15% (n = 6) of patients in the normotensive group (p < 0.001). The non-dipper pattern was found in 17.5% of the healthy volunteer group and 59.94% (n = 41) of the masked hypertension group (p < 0.001). When we compared the dipping pattern of the masked hypertension groups, there was a significant difference in PSQI score between the dipper and non-dipper groups (4.87 ±3.21 vs. 3.58 ±2.33, p < 0.001). Multiple logistic regression analyses showed that masked hypertension, LV mass, and LV mass index score were independent predictors of poor PSQI. Conclusions This study demonstrates impaired sleep quality in subjects with masked hypertension, particularly those with a non-dipper pattern. Additionally, this study indicates that impaired sleep quality may help diagnose masked hypertension, particularly in the non-dipper group.

A Case Of Pulmonary Embolism Due To Serpentine-Like Right Atrial Thrombus

Olgu Sunumu / Case Report Yazışma Adresi / Correspondence: Selçuk ÖZTÜRK, Bolu Kamu Hastaneleri Birliği Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Bolu Telefon: 05535376613 E-mail: selcukozturk85@hotmail.com Giriş Akut pulmoner emboli dünya genelinde en sık ölüm nedenlerinden biridir ve tanı konulduğu zaman erken müdahale edilmesini gerektiren bir durumdur. Pulmoner emboli hastalarının % 3-23’ ünde sağ atriyumda hareketli trombüs tespit edilmektedir ve bu durum pulmoner embolinin daha da ölümcül seyretmesine neden olmaktadır. Tedavi seçenekleri arasında trombolitik tedavi, cerrahi embolektemi, antikoagulasyonla izlem vardır fakat en uygun tedavi stratejisini belirleme konusunda net bir görüş birliği yoktur. Bununla birlikte; bu hastaların tedavisinde olabilecek herhangi bir erteleme ya da gecikme ölümcül seyredebilmektedir. Burada pulmoner emboli kliniğiyle başvuran ve transtorasik ekokardiyografide sağ atriyumda hareketli, yaygın ve yılanvari trombüs saptanan bir hastanın takdim edilmesi ve benzer olgularda uygun tedavi stratejilerinin tartışılması amaçlandı. Vaka Sunumu: Seksen dört yaşında bayan hasta bir hafta önce gerçekleşen senkop ve sonrasında başlayan nefes darlığı, çarpıntı şikayetiyle dış merkezdeki bir klinikte değerlendirildikten sonra koroner arter hastalığı ön tanısıyla tarafımıza yönlendirildi. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve ileri yaş dışında başka bir risk faktörü yoktu. Hastanın kliniğe başvurusundaki genel durumu kötüydü. Fizik muayenede nabız:76/dk, TA:90/60 mmHg, solunum sayısı 22/dk olup; kardiyak oskültasyonda triküspit odakta 3/6 sistolik üfürüm vardı. Solunum sistemi muayenesinde ise her iki akciğer bazalinde solunum seslerinde azalma mevcuttu. Akciğer grafisinde hafif kardiyomegali dışında patolojik bir görünüm yoktu. Elektrokardiyografide yüksek ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon ve sol dal bloğu mevcuttu. Laboratuar incelemelerinde D-dimer 14.6 μg/mL (normal referans değer: 0-0.50 μg/mL) ve troponin-I 1.2 ng/mL (normal referans değer: 0-0.06 ng/mL) tespit edildi. Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50 idi ve sağ kalp boşluklarındaki basınç artışına bağlı olduğu düşünülen anormal septal hareket mevcuttu. Sağ atriyum ve sağ ventrikül boyutları artmış olarak tespit edildi ve ileri seviyede triküspit yetersizliğiyle beraber pulmoner arter basıncının 60 mmHg ölçüldüğü pulmoner hipertansiyon mevcuttu. Sağ atriyum içerisinde aşırı derecede hareketli, yaygın, yılanvari trombüs gözlendi (Resim1). Hasta koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldı ve hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Hastanın özgeçmişinde geçirilmiş intrakranial kanama öyküsü olması nedeniyle trombolitik tedavi kontrendike olarak değerlendirildi. Hasta sağ atriyum trombüs rezeksiyonu ve embolektomi için kalp ve damar cerrahisi bölümüne konsulte edildi. Kalp ve damar cerrahisi ekibi tarafından hastaya trombüs rezeksiyonu için acil operasyon planlandı fakat ameliyat hazırlıkları sırasında hastada kardiyopulmoner arrest gelişti ve kardiyopulmoner resusitasyona yanıt alınamaması neticesinde hasta eksitus oldu. Hastanın kliniğe başvurusundaki genel durumunun kötü olması ve kısa süre içerisinde eksitus olması nedeniyle hastadan yazılı onam alınamadı fakat hasta yakınları sözel olarak bilgilendirildi. Tartışma: Sağ kalp boşluklarında trombüs, vejetasyon, tümör gibi intrakaviter kitleler çok seyrek görülmektedir ve genellikle rastlantısal olarak saptanırlar. Sağ atriumdaki trombüsle ilgili olgular ilk kez 1980’li yıllarda yayımlanmaya başlanmıştır ve bu olgular pulmoner emboli geçiren hastalarla ilgilidir. Sağ atriyumdaki trombüsler, sıklıkla ince ve uzun yapıda olup, çok hareketli, yılanvari (serpenjinöz) ve filiform yapıdadırlar. Sağ atriyumda lokal olarak gelişebilecekleri gibi, sıklıkla derin venlerden ya da venöz yatağın başka bölgelerinden embolize olup sağ atriyuma ilerleyebilirler. Sağ atriyum içerisinde triküspit kapak, östakiyan kapakçık, patent foramen ovale, interatriyal septum gibi bölgeler trombüsün sağ atriyuma tutunması için zemin oluşturmaktadırlar. Öztürk ve Ark. / Yılanvari Sağ Atriyum Trombüsünün Neden Olduğu Pulmoner Emboli Olgusu Sakarya Med J 2015;5(3):150-154 151 Resim 1: Transtorasik ekokardiyografide, apikal dört boşluk ve subkostal görüntülemelerden elde edilen yaygın, hareketli, yılanvari sağ atriyum trombüsü (ok işareti) görülmektedir. (Panel A) Apikal dört boşluk görüntülemede sağ atriyum trombüsü ve artmış sağ kalp boşlukları görülmektedir. (Panel B,C,D) Sağ atriyum trombüsü subkostal pencereden gösterilmiştir. Trombüsün hareketliliği, sağ kalp boşluklarında genişleme ve interatrial septumda deviasyon dikkat çekmektedir. LA, sol atriyum; LV, sol ventrikül; RA, sağ atriyum; RV, sağ ventrikül. Öztürk ve Ark. / Yılanvari Sağ Atriyum Trombüsünün Neden Olduğu Pulmoner Emboli Olgusu Sakarya Med J 2015;5(3):150-154 152 Pulmoner emboli tanısı zor konan ve morbidite ve mortalitesi yüksek olan bir hastalık olup prognozu etkileyen en önemli faktörlerden biri doğru ve hızlı bir şekilde tanıya ulaşmaktır. Transtorasik ekokardiyografi, pulmoner emboli geçiren hastaların %4-20’sinde sağ atriyumdaki trombüsün tespit edilmesini sağlar. Sağ atriyum trombüsü bulunan olgularda ise pulmoner emboli insidansı %97 olup olguların %44’ü ölümcül seyretmektedir. Nitekim bizim olgumuzda da; hasta pulmoner emboli kliniğiyle tarafımıza başvurmuştur ve yapılan transtorasik ekokardiyografide sağ atriyumda trombüs tespit edilmiş fakat hasta koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldıktan kısa bir süre sonra ölüm olayı gerçekleşmiştir. Sağ kalp trombüsü ile birlikte olan pulmoner emboli vakalarında en uygun tedavi rejimi tartışmalıdır ve bu konuda görüş birliği yoktur. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan Göğüs Hekimleri Birliği (ACCP) kılavuzlarına göre akut pulmoner emboli ile birlikte sağ kalp trombüsünün bulunduğu hastalara hemodinamik kararsızlıktan bağımsız olarak yüksek risk atfedilmiştir ve bu hasta grubuna acil tedavi önerilmiştir. Bu hasta grubunda tedavi seçenekleri arasında cerrahi tedavi, trombolitik tedavi, tek başına heparin tedavisi veya bunların kombinasyonu vardır. Tedavi seçenekleri hakkında kanıta dayalı tavsiye bulunmamaktadır fakat mortalite oranının daha az olması sebebiyle birçok çalışmada ve olguda trombolitik tedavinin daha avantajlı olduğu bildirilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda mortalite oranları trombolitik tedavi verilenlere göre daha yüksek bulunmuştur. Hemodinamik bozukluğu, hipotansiyon ve şok bulguları olan, genel durumu pulmoner emboli nedeniyle bozulan hastalarda trombolitik tedavi endikasyonu vardır. Rose ve arkadaşlarının yayınlandığı bir çalışmanın sonuçlarına göre tedavi uygulanmayan, antikoagülasyon alan, embolektomi ile tedavi edilen ve trombolitik ile tedavi edilen hastalarda mortalite oranları sırasıyla %100, %29, %24 ve %11 olup; tek başına antikoagülasyon uygulamasının bu hastalarda yetersiz olacağı ve eğer kontrendike bir durum yoksa trombolitik tedavinin daha avantajlı olduğu savunulmuştur. Fakat trombolitik tedavide artmış intrakranial ve retroperitoneal kanama riskiyle ilişkilendirilmiştir. Trombolitik tedavinin hızlı bir şekilde uygulanabilir olması trombolitik tedaviyi, cerrahi tedaviye göre daha avantajlı konuma getirmektedir. Trombolitik ajanlar trombüs lizisini ve pulmoner reperfüzyonu arttırıp, pulmoner hipertansiyonu azaltırlar. Bunun neticesinde sağ ventrikül fonksiyonları artar ve bu da kalbin tüm fonksiyonlarının düzelmesini sağlar. Fakat trombolitik tedavi sonrası trombüsün parçalara ayrılarak pulmoner arterlere embolize olma riski vardır ve bu durum da hemodinamisi kararsız olan hastalarda ölümcül seyredebilir. Yazıcı ve ark.nın yayınladığı bir olguda, atrial septal defekt ve sağ atriyal trombüs bulunan bir hastaya hemodinamik kararsızlık dolayısıyla trombolitik tedavi uygulanmış olup, tedavi sonrası paradoksik serebral ve pulmoner emboli gelişmesi nedeniyle hasta kaybedilmiştir. Cerrahi embolektomi, trombolitik tedavinin kontrendike olduğu ya da yapılmasının riskli olduğu durumlarda uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Cerrahi onarımın bir diğer avantajı mevcut bir patent foramen ovalenin kapatılıp hastanın paradoksal emboli veya inme geçirme riskini azaltmak olabilir. Saatler süren bir gecikme, kardiyopulmoner bypass ve genel anestezi cerrahi embolektominin dezavantajlarıdır. Bizim olgumuzda hastanın genel durumunun iyi olmaması ve taşikardi, hipotansiyon gibi hemodinamik bozulmanın işaretleri olması nedeniyle hastaya trombolitik tedavi planlandı. Fakat hastanın özgeçmişinde intrakraniyal kanama öyküsü olması nedeniyle trombolitik tedavi kontrendike olarak değerlendirildi ve hastaya acil cerrahi embolektomi planlandı. Fakat hastada cerrahi hazırlıkları sırasında kardiyopulmoner arrest gelişti ve sonrasında hasta eksitus oldu. Sonuç: Hareketli sağ atriyal trombüs ve pulmoner emboli bulunan hastalar eğer tedavisiz bırakılırlarsa ya da planlanan tedavide gecikme olursa kaybedilebilirler. Bu hastalarda tanı koyma, prognozu belirleme ve tedavi stratejisini planlama aşamasında transtorasik ekokardiyografinin yeri çok önemlidir. Transtorasik ekokardiyografide sağ atriyumda trombüsün gösterilmesi hasta için daha kötü prognozun göstergesidir. Trombolitik tedavi trombüste tam erimeyle birlikte daha hızlı hemodinamik sonuçlar elde etme konusunda avantajlıdır. Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu, uygulanamadığı ya da hasta için beklenen yararın cerrahi tedaviyle daha fazla olacağının düşüÖztürk ve Ark. / Yılanvari Sağ Atriyum Trombüsünün Neden Olduğu Pulmoner Emboli Olgusu Sakarya Med J 2015;5(3):150-154 153 nüldüğü durumlarda ise cerrahi embolektomi düşünülmelidir. Tedavi olarak cerrahi embolektomi planlanan hastalarda da vakit kaybedilmeden hasta ameliyat edilmelidir. Çıkar Çatışması: Yazarların makaleyle ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur. Öztürk ve Ark. / Yılanvari Sağ Atriyum Trombüsünün Neden Olduğu Pulmoner Emboli Olgusu Sakarya Med J 2015