Isabel Noguer

Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries

This paper describes an action framework for countries with low tuberculosis (TB) incidence (<100 TB cases per million population) that are striving for TB elimination. The framework sets out priority interventions required for these countries to progress first towards “pre-elimination” (<10 cases per million) and eventually the elimination of TB as a public health problem (less than one case per million). TB epidemiology in most low-incidence countries is characterised by a low rate of transmission in the general population, occasional outbreaks, a majority of TB cases generated from progression of latent TB infection (LTBI) rather than local transmission, concentration to certain vulnerable and hard-to-reach risk groups, and challenges posed by cross-border migration. Common health system challenges are that political commitment, funding, clinical expertise and general awareness of TB diminishes as TB incidence falls. The framework presents a tailored response to these challenges, grouped into eight priority action areas: 1) ensure political commitment, funding and stewardship for planning and essential services; 2) address the most vulnerable and hard-to-reach groups; 3) address special needs of migrants and cross-border issues; 4) undertake screening for active TB and LTBI in TB contacts and selected high-risk groups, and provide appropriate treatment; 5) optimise the prevention and care of drug-resistant TB; 6) ensure continued surveillance, programme monitoring and evaluation and case-based data management; 7) invest in research and new tools; and 8) support global TB prevention, care and control. The overall approach needs to be multisectorial, focusing on equitable access to high-quality diagnosis and care, and on addressing the social determinants of TB. Because of increasing globalisation and population mobility, the response needs to have both national and global dimensions. Action framework for countries with low tuberculosis incidence: a coherent approach for eliminating tuberculosis http://ow.ly/H03ZZ

Late diagnosis of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy: consequences for AIDS incidence.

Objective: To assess the repercussion of late diagnosis of HIV infection on AIDS incidence in the era of highly active antiretroviral therapy. Design: Analysis of AIDS surveillance data. Setting: Spain. Patients: AIDS cases reported from 1994 though 2000. Main outcome measures: Late testers were defined as persons who had a first positive HIV test in the month of or immediately preceding AIDS diagnosis. Their incidence trend was compared against that for the remaining cases, and the influence of demographic factors evaluated. Results: Of 30 778 AIDS cases, 8499 (28%) were late testers, and of these, 1061 (12%) died within 3 months of diagnosis of HIV infection. From 1995 to 2000, AIDS diagnoses declined by 36% among late testers versus 67% for the remainder (P < 0.001). The percentage of late testers increased from 24% in 1994–1996 to 35% in 1998–2000 (P < 0.001). Among the 7825 AIDS cases diagnosed in 1998–2000, late testing was independently associated (P < 0.01) with male sex, age over 44 years, residence in provinces with a lower AIDS incidence, foreign origin, and no record of injecting drug use or prison stay. Conclusions: A growing proportion of AIDS cases involves late diagnosis of HIV infection. Persons who are unaware of their HIV infection cannot benefit from antiretroviral therapy and, hence, early diagnosis would strengthen the impact of such therapy and so reduce AIDS incidence.

Lessons from the History of the Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome Epidemic among Spanish Drug Injectors

In Spain, approximately 10 years passed between the time when human immunodeficiency virus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) harm-reduction programs should have been developed with sufficient coverage to have an optimum impact on public health (before the HIV/AIDS epidemics explosion in 1984) and the date of their actual implementation. This delay yielded an enormous cost for the country. The introduction of the virus in drug injector networks during a period of widespread diffusion of heroin injection and the lack of political awareness of the growing problem were 2 important factors that contributed to the important diffusion of the HIV infection among Spanish injection drug users. Lessons can be learned that may be of great interest in countries or territories facing similar challenges now and in the future.

Características sociales y conductas de riesgo para el VIH en un grupo de travestis y transexuales masculinos que ejercen la prostitución en la calle

Objetivo: Describir las condiciones de vida y de trabajo, las practicas asociadas a la transmision del VIH, la cobertura y los resultados autoinformados de la prueba de VIH, en un grupo de travestis y transexuales que ejercen la prostitucion en la calle. Metodos: Estudio descriptivo de serie de casos de travestis y transexuales masculinos que ejercian la prostitucion en la calle, en Madrid, y que fueron atendidas por la unidad movil de un programa de reduccion de danos en 1998. Se recogieron datos sobre caracteristicas sociodemograficas, condiciones de trabajo, consumo de drogas ilegales, conductas de riesgo sexual y estado serologico frente al VIH autoinformado. Resultados: Se entrevistaron 132 travestis y transexuales masculinos, de las cuales 56% eran espanolas. La mediana de edad era de 30 anos. El 50% tenia un nivel de estudios de EGB o inferior. El 11% se habia inyectado drogas ilegales alguna vez. La mediana de anos de prostitucion era de 8 anos y el 66% habia ejercido solo en la calle. En el ultimo mes, todas dijeron utilizar el preservativo en las practicas anales insertivas con los clientes, el 98% en las anales receptivas y el 49% lo utilizaron siempre con la pareja en el ultimo ano. El 39% tuvieron algun accidente con el preservativo en el ultimo mes. El 73% se habia realizado la prueba del VIH, siendo positivas el 22% (el 16% entre las que nunca se habian inyectado drogas y el 58% entre las que se habian inyectado alguna vez). Conclusiones: En travestis y transexuales que ejercen la prostitucion la prevalencia de VIH es elevada, incluso entre las no inyectoras. El uso del preservativo en el medio laboral es alto, pero tambien su accidentabilidad. Los programas de prevencion del VIH en prostitucion deberian adaptarse mas especificamente a los distintos grupos que la ejercen.

Conductas sexuales de riesgo y prevalencia de infección por VIH en hombres con prácticas homo/bisexuales en la comunidad de Madrid

Fundamento: Analizar las conductas sexuales de riesgo para la infeccion por VIH, el uso de medidas de prevencion y la prevalencia autoinformada de infeccion por VIH en varones asociados a una de las principales asociaciones de homosexuales de la Comunidad de Madrid. Metodos: Estudio transversal realizado durante 1997-1998, mediante un cuestionario anonimo remitido por correo. Se analizan las caracteristicas sociodemograficas, la frecuencia de uso del preservativo en las distintas practicas sexuales con la pareja estable y con las ocasionales, la prevalencia autoinformada de VIH y otros aspectos relacionados. Resultados: Se obtuvieron 157 cuestionarios de varones homosexuales y bisexuales. Su edad media fue de 32 anos y el 85% tenia estudios medios o superiores. En los ultimos 3 meses: el 56% tuvo relaciones con mas de un hombre; el 70,6% practico la penetracion anal insertiva con pareja estable y el 57,4% con contactos ocasionales, de los que solo el 32,5% y el 61,1% respectivamente utilizaron siempre el preservativo. La penetracion anal receptiva la realizaron el 69,7% con pareja estable y el 39,4% con contactos ocasionales, utilizando siempre el preservativo el 32,5% y el 78,4% respectivamente. El 86,6% tuvieron relaciones oro-genitales y menos del 10% utilizaron siempre el preservativo. 137 hombres conocian su estado serologico y el 15,2% resulto VIH positivo. El 10,2% padecio alguna ETS durante el ultimo ano. Conclusiones: Un importante porcentaje de entrevistados mantiene practicas de riesgo (varias parejas y relaciones sexuales de alto riesgo sin proteccion) que, asociado a una prevalencia de infeccion elevada, puede traducirse en una importante tasa de seroconversion.

Brotes de linfogranuloma venéreo entre hombres homosexuales en Europa, 2003-2004

2. Woods G, Washington J. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and clinical aspects. Rev Infect Dis. 1987;9:275-94. 3. Hand WL, Sanford JP. Mycobacterium fortuitum a human pathogen. Ann Intern Med. 1970; 73:971-7. 4. American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:S1-S25. 5. Sungkanuparph S, Sathapatayavongs B, Pracharktam R. Infections with rapidly growing mycobacteria: report of 20 cases. Int J Infect Dis. 2003;7:198-205. 6. Murillo J, Torres J, Bofill L, Ríos-Fabra A, Irausquin E, Isturiz R, et al. Skin and wound infection by rapidly growing mycobacteria: an unexpected complication of liposuction and liposculpture. The Venezuelan Collaborative Infectious and Tropical Diseases Study Group. Arch Dermatol. 2000;136:1347-52. 7. Nagore E, Ramos P, Botella-Estrada R, Ramos-Níguez JA, Sanmartín O, Castejón P. Cutaneous infection with Mycobacterium fortuitum after localized microinjections (mesotherapy) treated successfully with a triple drug regimen. Acta Derm Venereol. 2001;81: 291-3. 8. De March Ayuela P, Planells Romeo I. Micobacterias no tuberculosas en Barcelona (II). Micobacteriosis pulmonar. Rev Clin Esp. 1984;175:187-94. 9. Raad II, Vartivarian S, Khan A, Bodey GP. Catheter-related infections caused by the Mycobacterium fortuitum complex: 15 cases and review. Rev Infect Dis. 1991;13:1120-5. 10. Winthrop KL, Abrams M, Yakrus M, Schwartz I, Ely J, Gillies D, et al. An outbreak of mycobacterial furunculosis associated with footbaths at a nail salon. N Engl J Med. 2002;346:1366-71.

Evolución de la seroprevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana en madres de recién nacidos entre 1996 y 1999

Fundamento Analizar la evolucion de la prevalencia del VIH en madres de recien nacidos Poblacion y metodos Cribado anonimo y no relacionado de anticuerpos anti-VIH en todas las muestras de sangre neonatales para deteccion de metabolopatias, entre 1996 y 1999, en las comunidades autonomas de Baleares, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y Leon, Galicia, Melilla y Murcia. El cribado se realizo mediante una prueba ELISA y la confirmacion con un inmunoblot Resultados La prevalencia de anticuerpos anti-VIH fue de 0,99 por 1.000 en 1996, 1,29 en 1997, 1,42 en 1998 y 1,54 en 1999. La tendencia global fue creciente (p = 0,0015), al igual que la de Canarias (p Conclusiones Dado el aumento de la prevalencia del VIH en madres de recien nacidos, son necesarios el consejo y la oferta sistematica de la prueba del VIH a todas las mujeres embarazadas.

Condiciones precarias para el control de la epidemia del VIH

os nuevos tratamientos antirretrovirales han tenido un impacto muy beneficioso en la evolución de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida desde su comercialización en 1996. Entre otros efectos, han prolongado el tiempo hasta el desarrollo del sida y la supervivencia, y se han evitado casos de sida y muertes. Como consecuencia de ello, la incidencia de sida ha registrado descensos muy marcados en la segunda mitad de los años noventa, hasta suavizar esta tendencia a partir del año 2000. La nueva situación ha transmitido tranquilidad social, alivio y esperanza al sector de las personas afectadas y cierta confianza al conjunto de la sociedad. Sin embargo, el sida refleja estados de inmunodeficiencia avanzada, que sólo afectan a las personas que ya están infectadas por el VIH hace años y no significa per se que la epidemia del VIH esté totalmente controlada. De hecho, el descenso de casos de sida secundario a los nuevos tratamientos registrado en Europa occidental no ha implicado necesariamente un descenso en los nuevos casos de infecciones por el VIH; muy al contrario, ya se han detectado repuntes en la incidencia de diagnósticos del VIH en países europeos y aumentos en la incidencia de infecciones de transmisión sexual en Europa y en España. También se han descrito aumentos de las prácticas sexuales de riesgo en colectivos de varones homosexuales, que han podido contrastarse con aumentos en la incidencia del VIH incluso en España. La notificación de nuevos diagnósticos del VIH con base poblacional es el método de elección para la vigilancia epidemiológica de la infección por el VIH y la herramienta más útil para la toma de decisiones en materia de prevención y control de la epidemia. Como resultado, la notificación de nuevos diagnósticos del VIH se extendió en Europa desde mediados de los años noventa. Actualmente, España es el único país europeo, entre los más afectados, del que no se cuenta con datos sobre la infección por el VIH. Como consecuencia, se desconoce, con base poblacional, la incidencia y la evolución de los casos de infección por el VIH y, paralelamente, los grupos de población y áreas geográficas sobre los que se debiera estar actuando para evitar nuevas infecciones. Consciente de ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en consenso previo con las comunidades autónomas, consulta con las organizaciones no gubernamentales (ONG) y con informe favorable de la Agencia de Protección de Datos, años atrás declaró, mediante orden ministerial, el nuevo fichero del Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones por el VIH (SINIVIH). El diseño de este sistema, realizado bajo el liderazgo del Plan Nacional sobre el Sida, ha resultado ser un precedente en materia de cooperación entre los servicios de epidemiología autonómicos, los planes autonómicos de sida y el Centro Nacional de Epidemiología. Su diseño fue objeto de consulta y de diálogo con las ONG en 1998. La citada orden ministerial fue recurrida por parte de algunas ONG de ámbito local, y como resultado la Audiencia Nacional ha emitido recientemente un fallo anulando la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de diciembre de 2000, por la que se crea el fichero del SINIVIH. La ejecución provisional de la sentencia, contra la que cabe recurso, no se ha llevado a cabo, por lo que la citada Orden sigue en activo y el SINIVIH también. Por otro lado, ya se encuentra en trámite un recurso de casación contra el citado fallo, interpuesto por la Abogacía del Estado ante el Tribunal Supremo. Las consecuencias de esta sentencia, a pesar de no haber sido ejecutada, pueden ser graves para la protección de la salud y la vigilancia epidemiológica. Por ello, la finalidad de este texto es invitar al debate y la reflexión a las autoridades sanitarias, a los profesionales de la salud pública y, en especial, a los que se dedican a la vigilancia epidemiológica. El fundamento principal de la decisión judicial radica en los identificadores de caso empleados y se basa en exclusiva en un informe pericial a instancias de la parte demandante. El empleo de identificadores de los casos es de uso común en epidemiología y no tiene como finalidad localizar o actuar sobre personas, sino evitar notificaciones duplicadas, completar variables o incorporar episodios (p. ej., fallecimientos). La única forma de diagnosticar la infección por el VIH es mediante una prueba de laboratorio, que generalmente recae en personas sin otros antecedentes clínicos que los factores de riesgo que provocaron una infección irreversible, de consecuencias graves y con connotaciones estigmatizantes, como es la infección por el VIH. En consecuencia, es habitual que las personas repitan muchas veces la prueba hasta asumir su condición de portadores del VIH y un mismo caso puede notificarse desde distintos centros, provincias o comunidades autónomas. Por este motivo, aunque la información epidemiológica del VIH no tenga como finalidad actuar sobre personas concretas, se requiere

Vigilancia en salud pública: una necesidad inaplazable

a Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, Madrid, España b Dirección General de Salud Pública, Comunidad Autónoma de Aragón, España c Dirección de Salud Pública y Adicciones, Comunidad Autónoma del País Vasco, España d Dirección General de Salud Pública, Comunidad Autónoma de Madrid, España e Dirección General de Salud Pública y Consumo, Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, España f Dirección Xeral de Saúde Pública, Comunidad Autónoma de Galicia, España g Dirección General de Salud Pública, Principado de Asturias, España h Direcció General de Salut Pública i Participació, Comunitat Autònoma de les Illes Balears, España i Dirección General de Salud Pública, Comunidad Autónoma de las Islas Canarias, España j Dirección General de Salud Pública, Comunidad Autónoma de Extremadura, España k Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España l Dirección General de Salud Pública, Comunitat Valenciana, España