J.A. Páramo Fernández

Foro de debate: seguridad de las alternativas a la transfusión alogénica en el paciente quirúrgico y/o crítico

In recent years, several safety alerts have questioned or restricted the use of some pharmacological alternatives to allogeneic blood transfusion in established indications. In contrast, there seems to be a promotion of other alternatives, based on blood products and/or antifibrinolytic drugs, which lack a solid scientific basis. The Multidisciplinary Autotransfusion Study Group and the Anemia Working Group España convened a multidisciplinary panel of 23 experts belonging to different healthcare areas in a forum for debate to: 1) analyze the different safety alerts referred to certain transfusion alternatives; 2) study the background leading to such alternatives, the evidence supporting them, and their consequences for everyday clinical practice, and 3) issue a weighted statement on the safety of each questioned transfusion alternative, according to its clinical use. The members of the forum maintained telematics contact for the exchange of information and the distribution of tasks, and a joint meeting was held where the conclusions on each of the items examined were presented and discussed. A first version of the document was drafted, and subjected to 4 rounds of review and updating until consensus was reached (unanimously in most cases). We present the final version of the document, approved by all panel members, and hope it will be useful for our colleagues.

Hemostasia, angiogénesis y cáncer: papel del factor von Willebrand

En el desarrollo de los tumores el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) estimula la proliferacion endotelial, determinando mayores niveles plasmaticos de factor von Willebrand (vWf). La adhesion celular mediada por el vWf y las integrinas de membrana en plaquetas, celulas endoteliales y celulas tumorales ha demostrado agregacion plaquetar, coagulacion inducida por tumor y capacidad migratoria de las celulas neoplasicas en la generacion de metastasis. Los enfermos presentan niveles mayores de vWf y mayor peso molecular de este en estadios mas avanzados del tumor, lo que se ha relacionado con un deficit en la actividad metaloproteasa de vWf en estos pacientes. Niveles preoperatorios mas altos confieren menor supervivencia tras la reseccion tumoral. Estos estudios abren la posibilidad de nuevas dianas terapeuticas.

El sistema hemostático en los síndromes coronarios agudos: implicaciones fisiopatológicas y terapéuticas

La rotura o erosion de una placa aterosclerotica vulnerable y la subsiguiente trombosis constituyen el sustrato fisiopatologico de los sindromes coronarios agudos (SCA): angina inestable e infarto agudo de miocardio con o sin elevacion del segmento ST. La adhesion, agregacion y activacion de las plaquetas y de los mecanismos de coagulacion, a nivel de un endotelio lesionado que ha perdido sus propiedades tromborresistentes, estan directamente involucrados en la patogenia de la aterotrombosis. El factor tisular emerge como el mecanismo de inicio a partir del cual se desencadenan la reacciones enzimaticas que conducen a la generacion de trombina y a la formacion de fibrina, que estabilizara el trombo plaquetario. Diversas estrategias antitromboticas han mostrado gran eficacia en la reduccion de los episodios isquemicos en pacientes con SCA. La combinacion de fibrinoliticos, antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y antagonistas IIb/IIIa) y anticoagulantes (principalmente heparinas de bajo peso molecular) ha supuesto un avance capital en la prevencion de episodios isquemicos y recurrencia en pacientes con SCA.

Protocolo diagnóstico de la patología hemorrágica

The hemostatic system is the mechanism that prevent blood loss after vascular injury. Hemostasis is initiated by platelet adhesion and aggregation and coagulation activation to generate a stable hemostatic plug of platelets and fibrin. Fibrinolysis is involved in the degradation of fibrin to keep blood fluidity. An impairment in coagulation or enhancement of fibrinolysis will contribute to hemorrhagic complications. The correct identification of a bleeding tendency starts with an appropriate clinical history and physical examination, followed by complementary hemostatic assays directed towards the detection of quantitative and qualitative platelet defects, global and specific coagulation and fibrinolytic assays and specific tests to assess the responsible mechanism for the hemorrhagic diathesis.

Alteraciones de la hemostasia primaria. Púrpuras y alteraciones de las plaquetas

Resumen Las purpuras representan la patologia genuina de los trastornos de la hemostasia primaria y se dividen en: a) purpuras vasculares, con alteracion en el componente vascular, con numero y funcion plaquetaria normal y hemorragias cutaneas superficiales; b) purpuras trombopenicas, causadas por un fallo cuantitativo en el componente plaquetario, de ellas, el cuadro mas importante es la trombocitopenia inmune primaria (PTI) causada por autoanticuerpos antiplaquetarios, con una forma infantil autolimitada y otra cronica presente en adultos y cuadro hemorragico cutaneomucoso; el tratamiento de primera linea de la PTI son los corticoides e inmunoglobulinas, y de segunda linea la esplenectomia y los nuevos agentes trombopoyeticos como romiplostin y eltrombopag y c) purpuras trombopaticas, causadas por un fallo cualitativo, que pueden ser congenitas, como sindrome de Bernard-Soulier y trombastenia de Glanzmann, o adquiridas (por ejemplo, hepatopatia, enfermedad renal, ingesta de antiplaquetarios, etc.). El tratamiento se basa en la administracion de antifibrinoliticos y desmopresina en las formas moderadas y concentrado de plaquetas y factor VII activado recombinante en las formas graves.

Coagulopatías adquiridas. Deficiencias complejas de la hemostasia

Resumen Las coagulopatias adquiridas son procesos muy frecuentes en la practica clinica. En general, son el resultado del consumo de factores de coagulacion, como en la coagulacion intravascular diseminada (CID), defecto de sintesis de factores, como en las hepatopatias y deficits de vitamina K, o como resultado de la presencia de anticoagulantes circulantes o de farmacos que alteran la coagulacion (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La intensidad de la hemorragia es muy variable, existiendo una pobre correlacion con las alteraciones hemostaticas detectadas en los estudios rutinarios de coagulacion (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activado, fibrinogeno, dimero D y recuento de plaquetas). El tratamiento debe ser individualizado y requiere el uso apropiado de hemoderivados, plasma, plaquetas y crioprecipitado, en combinacion con agentes farmacologicos, tales como concentrado de factores del complejo protrombinico y antifibrinoliticos. La administracion de vitamina K sera esencial para corregir el deficit secundario al tratamiento con acenocumarol o warfarina.

Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos y quirúrgicos

Resumen La profilaxis o prevencion del tromboembolismo venoso (TEV) debe realizarse en pacientes quirurgicos y hospitalizados por procesos medicos, principalmente en aquellos con mayor riesgo trombotico, para reducir la morbilidad relacionada con la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, la mortalidad y los costes sanitarios. En general, se emplean heparinas de bajo peso molecular o pentasacarido por via subcutanea sin necesidad de monitorizacion, iniciados pre o postoperatoriamente o durante la hospitalizacion. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) en la prevencion del TEV en cirugia ortopedica mayor, que ofrecen ciertas ventajas respecto a los tradicionales.

Sistema hemostático: fisiopatología y aproximación clínica y diagnóstica

Resumen La hemostasia representa un mecanismo de defensa del organismo para prevenir la perdida excesiva de sangre cuando se produce una lesion vascular. Segun la hipotesis celular actual, la coagulacion seria una sinfonia en la que multiples sistemas interaccionan simultaneamente en concierto con superficies celulares de las plaquetas y el endotelio vascular para generar un coagulo estable de fibrina. Una alteracion del balance hemostatico puede favorecer la hemorragia o la trombosis. La historia clinica sera de vital importancia para establecer la naturaleza congenita o adquirida del trastorno hemostatico. La interpretacion de las pruebas de coagulacion y fibrinolisis requiere el conocimiento de las principales vias implicadas, existiendo en la actualidad dispositivos que permiten su determinacion a la cabecera del paciente. Las alteraciones hemostaticas pueden afectar a la hemostasia primaria o plaquetaria y cursar con hemorragias cutaneomucosas, o a la coagulacion sanguinea (hemostasia secundaria), con hemorragias a nivel muscular, articular o en cavidades.

Trombofilia y trombosis

Resumen El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad en nuestro medio. En su patogenia intervienen las alteraciones de la pared vascular, anomalias del flujo (estasis) y un estado de hipercoagulabilidad (o trombofilia) de la sangre. Los estados trombofilicos pueden ser congenitos, por perdida de funcion, como en la deficiencia de anticoagulantes naturales (antitrombina y proteinas C y S), o ganancia de funcion, como el factor V Leiden o la mutacion de la protrombina. El diagnostico del TEV se realiza mediante la probabilidad clinica, pruebas de imagen no invasivas, como eco-doppler y angio-tomografia computadorizada (TC), y determinacion del dimero D. El tratamiento consiste en la administracion de heparina de bajo peso molecular por via subcutanea, seguida de antivitaminas K (acenocumarol o warfarina) por via oral durante 3–6 meses o indefinidamente si existen factores de riesgo permanentes. En los ultimos anos se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, inhibidores directos de la trombina o del factor Xa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), que pueden reemplazar a corto plazo a las antivitaminas K.

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa

Resumen El tromboembolismo venoso (TEV) es la tercera causa de mortalidad cardiovascular, tras el infarto agudo de miocardio y el ictus. Las secuelas del TEV a largo plazo son el sindrome postrombotico y la hipertension pulmonar cronica. El diagnostico se basa en modelos de probabilidad clinica, el dimero D y pruebas de imagen no invasivas, como ecografia para trombosis venosa profunda y angiotomografia computadorizada (TC) para embolismo pulmonar. La base del tratamiento la constituye la anticoagulacion, generalmente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular por via parenteral, seguida por antivitaminas K por via oral (acenocumarol o warfarina) durante 3–6 meses, requiriendo una estrecha monitorizacion del INR (indice normalizado internacional). Se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) que pueden a corto plazo reemplazar a las heparinas y acenocumarol, con la ventaja de tener una administracion oral y sin necesidad de monitorizacion.