J. Auer

Die Ruptur eines kongenitalen rechtskoronaren Sinus-Valsalva-Aneurysmas als Ursache einer akuten kardialen Dekompensation

A 54 year old women was admitted to a hospital because of acute thoracal pain, dyspnea, and clinical signs of overt right heart failure. Transthoracic and multiplane echocardiography established the diagnosis of a ruptured aneurysm of the right coronary sinus of valsalva into the right atrium which could be confirmed by cardiac catheterization. During heart surgery, which was done without complications, the defect was closed with a suture. Six months later echocardiography showed a normal right ventricle; the function of the aortic valve was regular. Acute heart failure may be due to a congenital structural cardiac anomaly in spite of the age of 54. In such conditions transthoracic and especially transesophageal echocardiography serve as noninvasive excellent tools to make an exact diagnosis. Eine 54jährige Patientin wurde wegen akuter Thoraxschmerzen, zunehmender Dyspnoe und mit dem Bild einer rechtsventrikulären kardialen Dekompensation stationär aufgenommen. In der weiteren Abklärung mittels Echokardiographie konnte auf nichtinvasivem Wege als Ursache ein ruptiertes Sinus-Valsalva-Aneurysma des rechtskoronaren Segels mit Links-rechts-Shunt in den rechten Vorhof festgestellt werden. Die invasive Abklärung bestätigte den Befund. Der herzchirurgische Eingriff verlief unter Erhalt der Aortenklappe komplikationslos. Sechs Monate später waren echokardiographisch die Rechtsherzabschnitte normal weit, im Farbdoppler war kein Shunt mehr nachweisbar. Eine akute kardiale Insuffizienz kann auch im mittleren Lebensalter Folge eines kongenitalen Herzfehlers sein. Durch die Echokardiographie und speziell durch die transösophageale Echokardiographie konnte auf nichtinvasivem Wege eine präzise Diagnose gestellt werden.

[Infection sources in HNO- and jawbone regions in patients before valve replacement surgery].

Hintergrund:Die Endokarditis künstlicher Herzklappen ist ein gefürchtetes Krankheitsbild. Daher wird zumeist routinemäßig vor einer Klappenoperation eine Fokussuche auch beim asymptomatischen Patienten durchgeführt, um potentielle infektiöse Streuherde aufzufinden und noch vor der Operation prophylaktisch zu sanieren.Patienten und Methode:Anhand von 92 Patienten mit bevorstehender Klappenoperation wurde die Inzidenz von Infektionsquellen im Zahn-Kiefer- und HNO-Bereich evaluiert. Als Screeninguntersuchungen wurden Zahnpanoramaschichtaufnahme mit anschließender Begutachtung durch den kieferchirurgischen Facharzt sowie ein Nasennebenhöhlenröntgen durchgeführt. Als dentaler Fokus galten periapikale Beherdung, Zysten und Wurzelreste. Im Nasennebenhöhlenröntgen wurde primär jede Verschattung als pathologisch gewertet und zu einer weiteren Abklärung dem HNO-Facharzt zugeführt.Ergebnisse:49 von 92 Patienten (53,3%) wiesen bei der routinemäßigen Fokussuche einen pathologischen Befund auf. 42 Patienten (45,6%) zeigten einen behandlungsbedürftigen dentalen Infektionsherd, bei 19 Patienten wurden Verschattungen im NNH-Röntgen beschrieben (drei Aspergillome, drei Sinusitiden, die restlichen Verschattungen wurden als chronische, präoperativ nicht behandlungsbedürftige Polyposis befundet). Zwölf Patienten hatten sowohl im Kieferstatus als auch im NNH-Röntgen Auffälligkeiten. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit korrelierte weder mit Kiefer- noch mit HNO-Herden. Dentale Foci fanden sich am häufigsten bei Patienten mit geplantem Mitralklappenersatz (MKE) (61%, davon 2/3 mehrere Herde). Von den Patienten mit anstehendem Aortenklappenersatz (AKE) hatten 47%, Mehrfachklappenersatz (MKE) 50%, MKE plus ACB (aortokoronare Bypassoperation) 50% und AKE plus ACB 40% sanierungsbedürftige Foci.Schlussfolgerung:Durch die präoperative Fokussuche bei einem unerwartet hohen Prozentsatz der Patienten konnten bakterielle Herde diagnostiziert werden. Letztendlich fehlen allerdings prospektive Daten, die untermauern, dass durch die Herdsanierung die Inzidenz der Prothesenendokarditis reduziert werden kann.Background:Prosthetic valve endocarditis is a life-threatening complication after valve replacement surgery. Therefore, it is common to perform a screening for potential sources of infection before surgery in order to be able to do a prophylactic treatment.Patients and Method:The incidence of potential infectious sources of bacteremia in the dental, jaw and nasopharyngeal area was evaluated in 92 patients going to have valve replacement surgery. Screening examinations were an X-ray of the paranasal sinuses and a panoramic radiograph of the dental arch. Chronic apical peridontitis, cysts and remaining radices were counted as dental sources. Each shadow in the paranasal sinuses X-ray was seen as pathological and was further investigated by an otorhinolaryngologist.Results:A potential infectious source was found in 49 patients. 42 patients had a dental infectious source with need for treatment. 19 patients showed a pathologic sinus X-ray (three aspergillomas, three sinusitis, the others had a chronical polyposis with no need for treatment). Twelve patients had dental as well as sinusoidal sources. Erythrocyte sedimentation rate did not refer to the appearance of infectious sources. Patients going to have a mitral valve replacement had most dental sources (61%), 47% of the patients with planned aortic valve replacement, 50% of the patients planned to get more than one heart valve replaced, 50% of the patients getting mitral valve replacement and CABG and 40% of the patients waiting for aortic valve replacement and CABG had dental foci.Conclusion:Screening for infectious foci before valve replacement surgery diagnosed foci in a high percentage of the patients. Nevertheless current data concerning whether a prophylactic treatment may reduce the incidence of prosthetic valve endocarditis are conflicting.

Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Coronary Artery Disease

Hintergrund: Die Blockade der membranständigen thrombozytären Glykoprotein-(GP-)IIb/IIIa-Rezeptoren stellt eine innovative Strategie in Richtung einer potenten Hemmung der Plättchenaktivität im Bereich der rupturierten Koronarplaque dar. GP-IIb/IIIa-Rezeptoren binden an zirkulierendes Fibrinogen oder Von-Willebrand-Faktor und führen so zu einer Vernetzung von Thrombozyten als eine gemeinsame Endstrecke der Plättchenaggregation. Intravenöse Pharmaka sind gegen diese Rezeptoren gerichtet, wobei einerseits ein chimäres monoklonales Antikörperfragment (Abciximab) und andererseits peptidische (Eptifibatid) und nichtpeptidische (Tirofiban und Lamifiban) Mimetika zur Verfügung stehen. In zahlreichen plazebokontrollierten, groß angelegten klinischen Studien wurden diese Substanzen auf ihre Wirksamkeit überprüft.Ergebnisse: Im Rahmen von perkutanen Koronarinterventionen konnte eine absolute Reduktion des Risikos, innerhalb von 30 Tagen den kombinierten Endpunkt aus Tod und Myokardinfarkt zu erleiden oder eine dringliche neuerliche Revaskularisation zu benötigen, um 1,5–6,5% erreicht werden. Es wurde eine erhebliche Variabiliät des Behandlungseffekts zwischen den einzelnen geprüften Substanzen (Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban) nachgewiesen. Ein Behandlungseffekt wurde sehr frühzeitig und mit jeder Art von Koronarintervention gezeigt und konnte bereits über einen Langzeitverlauf (> 3 Jahre) dokumentiert werden. Das erhöhte Blutungsrisikos ist durch eine Reduktion und Gewichtsanpassung der begleitenden Heparinisierung zu reduzieren.Beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung im EKG wird das Risiko, innerhalb von 30 Tagen den kombinierten Endpunkt aus Tod und Myokardinfarkt zu erleiden, durch eine 2- bis 4-tägige Behandlungsdauer mit Eptifibatid oder Tirofiban um 1,5–3,2% reduziert. Ein klinischer Vorteil war sowohl während der Behandlungsphase als auch darüber hinaus nachzuweisen. Eine frühzeitige Koronarrevaskularisation steigert die Effektivität der GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Blockade. Die Zielsetzung des Einsatzes dieser Substanzen ist eine Stabilisierung vor der Intervention und eine Reduktion der interventionsassoziierten ischämischen Ereignisse.Schlussfolgerung: Somit ist eine Blockade der thrombozytären GP-IIb/IIIa-Rezeptoren als Zusatzbehandlung bei perkutanen Koronarinterventionen und der Behandlung akuter Koronarsyndrome geeignet, ischämische Komplikationen zu reduzieren.Background: Inhibition of platelet activity at the injured coronary plaque is a target for novel therapeutic strategies. One of these mechanisms is the blockade of the platelet surface membrane glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor, which binds circulating fibrinogen or von Willebrand factor and crosslinks platelets as the final common pathway to platelet aggregation. Intravenous agents directed against this receptor include the chimeric monoclonal antibody fragment abciximab, the peptide inhibitor eptifibatide and nonpeptide mimetics tirofiban and lamifiban.Results: During percutaneous coronary intervention, an absolute reduction of 1.5–6.5% in the 30-day risk of death, myocardial infarction or repeat urgent revascularization has been observed, with some variability in treatment effect among the agents tested. Treatment effect is achieved early with every modality of revascularization and maintained over the longterm up to 3 years. Increased bleeding risk may be minimized by reduction and weight adjustment of concomitant heparin dosing.In the acute coronary syndromes without ST segment elevation, absolute 1.5–3.2% reductions in 30-day rates of death or myocardial infarction have been achieved with 2- to 4-day courses of eptifibatide or tirofiban. Clinical benefit accrues during the period of drug infusion and is durable. Treatment effect may be enhanced among patients undergoing early coronary revascularization, with evidence of stabilization before intervention and suppression of postprocedural ischemic events.Conclusion: Thus, blockade of the platelet GP IIb/IIIa receptor reduces ischemic complications when used as an adjunct to percutaneous coronary intervention or the management of acute ischemic syndromes.

Antiischämische Wirkung von Östrogenen

Consideration of estrogen replacement therapy is well established in the treatment of postmenopausal syndrome and osteoporosis in menopause. Some observational epidemiologic studies on this topic have suggested beneficial effects on cardiovascular disease. A prospective, controlled, randomized clinical trial with respect to cardiovascular events and mortality in postmenopausal hormone users, the HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement) study has recently been published. Antiischemic effects of estrogens are mediated by improvement of menopausal-associated endothelial dysfunction, calcium antagonism, and activation of endothelial synthesis of prostacyclin. Improvement in functional state and reduction of stress-induced myocardial ischemia with hormone replacement therapy (HRT) have been demonstrated in several clinical trials. Thus, because of available clinical data, introduction of HRT for cardiovascular reasons in patients with coronary artery disease is still considered ambigous and cannot be generally recommended for secondary prevention in this group of patients. Östrogene finden vor allem in der Behandlung des klimakterischen Syndroms und der postmenopausalen Osteoporose breite Anwendung. Aus den bislang vorliegenden epidemiologischen Beobachtungsstudien kann auch ein günstiger Effekt einer Östrogentherapie auf kardiovaskuläre Erkrankungen vermutet werden. Eine kontrollierte prospektive randomisierte klinische Studie zur Klärung der Rolle einer Hormonersatztherapie und deren Potenz hinsichtlich der Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse und Todesfälle in der Sekundärprävention bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit liegt nun mit der HERS-Studie (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) vor. Über verschiedene Mechanismen wie etwa eine Verbesserung einer menopausen-assoziierten Endotheldysfunktion und über direkte und indirekte kalziumantagonistische Effekte sowie eine Steigerung der endothelialen Prostazyklinsynthese werden antiischämische Effekte durch Östrogene vermittelt. Die antiischämische Potenz im Sinne einer Verbesserung der Leistungstoleranz und einer Reduktion einer koronaren Ischämiereaktion im Rahmen von Belastungstests konnte im Rahmen mehrerer klinischer Studien nachgewiesen werden. Der Einsatz der Hormonersatztherapie wird aufgrund der vorliegenden klinischen Studien nach wie vor sehr kontrovers diskutiert und heute aus kardiovaskulären Gründen in der Sekundärprävention bei Patientinnen mit koronarer Herzkrankheit nicht generell empfohlen.

Infektionsherde im HNO- und Kieferbereich bei Patienten mit bevorstehender Klappenoperation

Hintergrund:Die Endokarditis künstlicher Herzklappen ist ein gefürchtetes Krankheitsbild. Daher wird zumeist routinemäßig vor einer Klappenoperation eine Fokussuche auch beim asymptomatischen Patienten durchgeführt, um potentielle infektiöse Streuherde aufzufinden und noch vor der Operation prophylaktisch zu sanieren.Patienten und Methode:Anhand von 92 Patienten mit bevorstehender Klappenoperation wurde die Inzidenz von Infektionsquellen im Zahn-Kiefer- und HNO-Bereich evaluiert. Als Screeninguntersuchungen wurden Zahnpanoramaschichtaufnahme mit anschließender Begutachtung durch den kieferchirurgischen Facharzt sowie ein Nasennebenhöhlenröntgen durchgeführt. Als dentaler Fokus galten periapikale Beherdung, Zysten und Wurzelreste. Im Nasennebenhöhlenröntgen wurde primär jede Verschattung als pathologisch gewertet und zu einer weiteren Abklärung dem HNO-Facharzt zugeführt.Ergebnisse:49 von 92 Patienten (53,3%) wiesen bei der routinemäßigen Fokussuche einen pathologischen Befund auf. 42 Patienten (45,6%) zeigten einen behandlungsbedürftigen dentalen Infektionsherd, bei 19 Patienten wurden Verschattungen im NNH-Röntgen beschrieben (drei Aspergillome, drei Sinusitiden, die restlichen Verschattungen wurden als chronische, präoperativ nicht behandlungsbedürftige Polyposis befundet). Zwölf Patienten hatten sowohl im Kieferstatus als auch im NNH-Röntgen Auffälligkeiten. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit korrelierte weder mit Kiefer- noch mit HNO-Herden. Dentale Foci fanden sich am häufigsten bei Patienten mit geplantem Mitralklappenersatz (MKE) (61%, davon 2/3 mehrere Herde). Von den Patienten mit anstehendem Aortenklappenersatz (AKE) hatten 47%, Mehrfachklappenersatz (MKE) 50%, MKE plus ACB (aortokoronare Bypassoperation) 50% und AKE plus ACB 40% sanierungsbedürftige Foci.Schlussfolgerung:Durch die präoperative Fokussuche bei einem unerwartet hohen Prozentsatz der Patienten konnten bakterielle Herde diagnostiziert werden. Letztendlich fehlen allerdings prospektive Daten, die untermauern, dass durch die Herdsanierung die Inzidenz der Prothesenendokarditis reduziert werden kann.Background:Prosthetic valve endocarditis is a life-threatening complication after valve replacement surgery. Therefore, it is common to perform a screening for potential sources of infection before surgery in order to be able to do a prophylactic treatment.Patients and Method:The incidence of potential infectious sources of bacteremia in the dental, jaw and nasopharyngeal area was evaluated in 92 patients going to have valve replacement surgery. Screening examinations were an X-ray of the paranasal sinuses and a panoramic radiograph of the dental arch. Chronic apical peridontitis, cysts and remaining radices were counted as dental sources. Each shadow in the paranasal sinuses X-ray was seen as pathological and was further investigated by an otorhinolaryngologist.Results:A potential infectious source was found in 49 patients. 42 patients had a dental infectious source with need for treatment. 19 patients showed a pathologic sinus X-ray (three aspergillomas, three sinusitis, the others had a chronical polyposis with no need for treatment). Twelve patients had dental as well as sinusoidal sources. Erythrocyte sedimentation rate did not refer to the appearance of infectious sources. Patients going to have a mitral valve replacement had most dental sources (61%), 47% of the patients with planned aortic valve replacement, 50% of the patients planned to get more than one heart valve replaced, 50% of the patients getting mitral valve replacement and CABG and 40% of the patients waiting for aortic valve replacement and CABG had dental foci.Conclusion:Screening for infectious foci before valve replacement surgery diagnosed foci in a high percentage of the patients. Nevertheless current data concerning whether a prophylactic treatment may reduce the incidence of prosthetic valve endocarditis are conflicting.

In-Hospital Outcome Comparing Bivalirudin to Heparin in Real-World Primary Percutaneous Coronary Intervention

Randomized controlled trials have shown conflicting results regarding the outcome of bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (PPCI). The aim of this study was to evaluate the in-hospital outcomes of patients receiving heparin or bivalirudin in a real-world setting of PPCI: 7,023 consecutive patients enrolled in the Austrian Acute PCI Registry were included between January 2010 and December 2014. Patients were classified according to the peri-interventional anticoagulation regimen receiving heparin (n = 6430) or bivalirudin (n = 593) with or without GpIIb/IIIa inhibitors (GPIs). In-hospital mortality (odds ratio [OR] 1.13, 95% confidence interval [CI] 0.57 to 2.25, p = 0.72), major adverse cardiovascular events (OR 1.18, 95% CI 0.65 to 2.14, p = 0.59), net adverse clinical events (OR 1.01, 95% CI 0.57 to 1.77, p = 0.99), and TIMI non-coronary artery bypass graft-related major bleeding (OR 0.41, 95% CI 0.09 to 1.86, p = 0.25) were not significantly different between the groups. However, we detected potential effect modifications of anticoagulants on mortality by GPIs (OR 0.12, 95% CI 0.01 to 1.07, p = 0.06) and access site (OR 0.25, 95% CI 0.06 to 1.03, p = 0.06) favoring bivalirudin in femoral access. In conclusion, this large real-world cohort of PPCI, heparin-based anticoagulation showed similar results of short-term mortality compared with bivalirudin. We observed a potential effect modification by additional GPI use and access favoring bivalirudin over heparin in femoral, but not radial, access.