J.F. Deux

Below the knee

Objectifs Bilan d’imagerie pre-therapeutique. Interet et limites des differentes techniques d’explorations. Quand et comment revasculariser. Les resultats en terme de sauvetage de membre et de permeabilite. Messages a retenir Lesions infra-inguinales et/ou jambieres : angiographie diagnostique et therapeutique. Le traitement endovasculaire est la premiere ligne therapeutique. Actuellement la revascularisation est indiquee en cas d’ischemie stade III ou IV de Rutherford. Le traitement endovasculaire n’entrave pas une chirurgie en cas d’echec. Resume Malgre les progres techniques des TDM et des IRM, l’exploration des arteres jambieres (Below the Knee) reste actuellement le plus souvent du domaine de l’angiographie grâce a sa resolution spatiale. L’amelioration du materiel de navigation et de revascularisation fait que l’arteriographie est devenue diagnostique et therapeutique avec plusieurs outils (Stents, Cutting Balloon, cryoplastie…) de revascularisation disponibles. Les indications de revascularisation a cet etage sont actuellement reservees aux ischemies critiques. Les etudes montrent des resultats comparables entre la chirurgie et le traitement endovasculaire pour le taux de sauvetage de membre ; par contre la permeabilite est superieure dans le groupe chirurgie mais avec un cout plus eleve. Il n’existe pas de recommandations actuellement venant des societes savantes pour cette pathologie. Notre preference va au traitement endovasculaire en premier et en cas d’echec un traitement chirurgical est envisage.

Évaluation des critères diagnostiques non invasifs du carcinome hépatocellulaire sur IRM pré-greffe hépatique (2010) : corrélations IRM – anatomopathologiques sur explants hépatiques

PURPOSE To validate the 2010 diagnostic criteria from the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) for hepatocellular carcinoma (HCC) on MRI using the surgical liver specimen as a gold standard. PATIENTS AND METHODS A total of 21 liver transplant recipients were retrospectively included. Each underwent surgery because of HCC between January 2007 and January 2008. Pre-transplant MRI was performed on a 1.5 Tesla MR unit. The T1W and T2W signal and kinetic contrast enhancement were correlated for each lesion with the surgical specimen. Lesion diameters between MRI and specimen were compared (Spearman). A multivariate model was created (R statistics software package) to predict the presence and grade of tumor differentiation (WHO, Edmonson Steiner). RESULTS A total of 71 nodules were detected at histology, including 54 HCC (mean size: 25.3mm) compared to 68 on MRI. There was moderate agreement (r=0.58, P<0.001) between the maximum lesion diameters measured on MRI and at histology. Wash-out on MRI provided an accuracy of 75 % for the detection of HCC (sensitivity=75 %, specificity=76 %). Adding T2W hyperintensity to the AASLD criteria increased the sensitivity of MRI from 70.3 % to 77.7 % for the diagnosis of HCC and from 67.6 % to 79 % for nodules less than 20mm in diameter, without affecting specificity. On multivariate analysis, wash out as a single variable was significantly associated with a diagnosis of HCC (P<0.01, odds ratio 12.0, CI 95 % [2.6-55.5]). T1W hyperintensity (P=0.04, odds ratio 5.4) and loss of signal on opposed-phase images (P=0.02, odds ratio 9.2) were predictive of good differentiation. CONCLUSION On MRI, the AASLD criteria or presence of wash out within a liver nodule in patients with underlying chronic hepatocellular disease are suggestive of tumoral transformation. The addition of T2W hyperintensity to the AASLD criteria increases the detection of HCC, especially nodules smaller than 20mm.

Ischemie aigue des membres inferieurs

Objectifs Connaitre les differents stades cliniques de l’ischemie. Connaitre le degre de l’urgence en fonction du stade clinique. Connaitre les differentes modalites diagnostiques et therapeutiques. Discuter quand, comment, et que faire ? Points cles Severite de l’ischemie en fonction du niveau de l’obstacle. Prise en charge globale : etiologie et consequence de J’ischemie. La revascularisation endovasculaire ou chirurgicale : indications et principes. Resume L’exploration par les techniques d’imagerie non invasive grâce a l’angio-IMR et l’angio-TDM de la pathologie ischemique des membres inferieurs s’est beaucoup developpee recemment. Elle permet une cartographie complete des axes vasculaires depuis les arteres viscerales jusqu’aux arteres de jambe. La pathologie atheromateuse est l’indication la plus frequente. Leur role essentiel est de preciser le niveau des occlusions et l’etat du lit arteriel d’aval. Elles viennent en complement de l’echographie Doppler qui va detecter les lesions. Elle oriente vers un traitement medical, endovasculaire (angioplastie, stent) ou chirurgical (pontage veineux ou prothetique). Les images pieges sont importantes a connaitre et a comprendre pour optimiser les sequences et les modalites d’injection. La place et les limites principales de chaque technique en fonction des differents types de lesion seront discutees. De multiples exemples seront analyses en particulier chez les patients avec une pathologie complexe ou multi-operes pour montrer l’apport de l’IRM et de la TDM dans le choix de la technique de revascularisation.

Realisation d’un scanner des coronaires : bonnes pratiques

Objectifs pedagogiques Connaitre les indications amenant a realiser un scanner des coronaires. Maitriser les techniques d’acquisition des images. Savoir optimiser les parametres d’acquisition. Connaitre la dose recue par le patient. Messages a retenir Le scanner des coronaires est un outil performant dans l’exploration des coronaires. Une acquisition correcte des images necessite de regler differents parametres (pitch, centrage, kilovoltages.). L’optimisation des parametres d’acquisition permet de reduire la dose recue par le patient. Des nouvelles techniques d’acquisition (prospective, bi-tubes) sont prometteuses.

Optimisation du coroscanner : comment ameliorer sa performance diagnostique ?

Objectifs Connaitre les differents protocoles de coroscanner (duree d’etude, protocole d’injection). Savoir trouver le compromis entre dose delivree et performance souhaitee de l’examen. Savoir adapter le protocole d’etude a l’indication du coroscanner. Messages a retenir L’optimisation de la qualite d’un coroscanner commence par la selection du patient. Una acquisition correcte des images natives conditionne la qualite de l’examen. Elle necessite de regler differents parametres (centrage, kilovoltage, protocole d’injection). L’injection de beta bloquant et l’administration de trinitrine sublingual ameliore la qualite d’un examen et sa reproductibilite. Plus la frequence cardiaque est rapide, plus l’etude doit balayer une grande partie du cycle cardiaque Resume Le scanner coronaire peut etre un outil performant dans l’etude de la maladie coronarienne. Il necessite une qualite d’examen optimale qui est frequemment proportionnel a la dose d’irradiation recue par le patient. Les logiciels de limitation de dose imposent de savoir si l’acquisition ne doit couvrir que la diastole ou doit egalement etudier la systole rythme rapide, etude dynamique et valvulaire). Les traitements betabloquants ralentissent et stabilisent le rythme cardiaque. L’administration de Trinitrine sublinguale permet de dilater les arteres coronaires et de mieux visualiser les vaisseaux. Le parametre d’exploration doit egalement etre adapte a la morphologie du patient ou a sa capacite de maintien de l’apnee. Dans certaine conditions une acquisition prospective est realisable et va considerablement diminuer l’irradiation.

Nouveautes en imagerie sur la crosse de l’aorte

Objectifs Connaitre les differentes pathologies touchant ce segment aortique. Decrire les anomalies ainsi que les signes pouvant influencer le choix therapeutique. Connaitre les differentes modalites therapeutiques chirurgicales et endovasculaires. Connaitre les signes en imagerie des complications a court et long terme. Messages a retenir La majorite des maladies de la crosse aortique sont evolutives dans le temps. Le traitement endovasculaire s’impose de plus en plus. La complexite de l’anatomie impose une bonne connaissance des differentes modalites d’imagerie ainsi que des techniques de traitements des images. Avenir : utilisation des nouvelles techniques de navigation 3D en per-operatoire. Resume Plusieurs types de pathologies peuvent toucher la region de la crosse aortique : anevrysmes, dissection, rupture traumatique, infection,… Les techniques d’investigation (ETO, TDM, IRM) de l’aorte sont devenues tres sensibles et specifiques dans l’analyse des donnees en utilisant les techniques de traitement des images pour permettre un diagnostic et un plan therapeutique chirurgical, endovasculaire ou combine assez precis. Des mensurations multidirectionnelles (diametres, longueurs, angulations) sont necessaires pour choisir un schema therapeutique. Ces techniques d’imagerie ainsi que les techniques de traitement des images sont aussi indispensable lors du suivi permettant la detection de la survenue de complications a court, moyen et long terme et les possibilites de corriger ces complications. Dans l’avenir grâce aux developpements des machines hybrides et des fusions d’image ainsi l’utilisation de cette imagerie 3D se fera en per-operatoire pour un guidage plus precis avec eventuelle utilisation de la robotique.

Masse et thrombus cardiaques en imagerie en coupe

Objectifs Connaitre la gamme diagnostique des masses cardiaques. Savoir differencier un thrombus d’une tumeur intracardiaque. Connaitre l’aspect IRM et TDM des lesions les plus frequentes. Messages a retenir Les thrombus intracardiaques sont les lesions les plus frequemment rencontree. Le myxome de l’oreillette gauche est la tumeur benigne la plus frequente. Les metastases cardiaques sont plus frequentes que les tumeurs malignes primitives. La recherche d’une prise de contraste est un element cle du diagnostic radiologique. Resume La caracterisation d’une masse intracardiaque est une demande courante en imagerie de coupe. L’IRM est une technique pertinente pour etudier une masse cardiaque du fait de sa resolution en signal eleve. Elle permet notamment de rechercher des composants specifiques dans la lesion (graisse), d’etudier sa mobilite avec des sequences cine MR et d’analyser son rehaussement dynamique et tardif. Un thrombus est en general avasculaire (sauf exception). Le scanner offre un moins bon contraste tissulaire mais du fait de sa resolution spatiale elevee permet de mieux preciser les rapports anatomiques d’une lesion (coronaires, pericarde). Ces 2 examens peuvent donc s’averer complementaires.

Prise en charge therapeutique des ischemies

Objectifs Reconnaitre les signes de l’ischemie. Grader son urgence diagnostique et therapeutique. Connaitre les differentes options therapeutiques. Connaitre les principales etiologies. Points cles L’ischemie engage le risque vital ou le risque de perte d’un membre. Diagnostique : faire l’examen le plus rentable sans retarder le traitement. Therapeutique : prise en charge multi-disciplinaire et place de la radiologie interventionnelle. Resume L’ischemie est la consequence d’un arret ou d’une reduction importante du flux sanguin arteriel dans un territoire. La tolerance a l’ischemie et ses consequences sont differentes selon les organes et le degre d’ischemie. Le but des examens diagnostiques est d’identifier le niveau de l’obstacle et son etiologie eventuelle, ainsi que l’etendue de l’ischemie pour orienter la prise en charge sans la retarder en cas de risque vitale ou de menace de perte d’un membre. Le but du traitement quelle soit sa modalite est de restaurer un flux sanguin suffisant pour eviter les complications de l’ischemie.

Imagerie fonctionnelle de diffusion hepatique: pourquoi et comment?

Objectifs Connaitre l’interet et les limites des differentes modalites d’imagerie fonctionnelle : echographie de contraste, TDM, IRM, traceurs dans l’exploration du foie. Connaitre les applications actuelles et le potentiel futur de l’imagerie de diffusion hepatique. Points cles L’evaluation sous traitement des lesions tumorales hepatiques (primitives ou secondaires) necessite le recours aux techniques d’imagerie fonctionnelle. L’imagerie de diffusion dans le foie augmente la sensibilite de detection des lesions secondaires hepatiques et favorise la caracterisation des hepatopathies chroniques. Resume L’imagerie tissulaire hepatique combine evaluation morphologique et fonctionnelle hepatique. La fonction vasculaire du foie est au mieux etudiee en imagerie de perfusion (approche multimodale) permettant l’extraction de parametres fonctionnels utiles pour le suivi des nouvelles therapeutiques ciblees (index arteriel hepatique, flux sanguin, permeabilite surfacique). L’etude du foie par IRM de diffusion ameliore la caracterisation des hepatopathies chroniques. Les images de diffusion permettent en outre d’optimiser la detection des lesions tumorales hepatiques.

IRM de contraction et de perfusion cardiaque

Objectifs Connaitre l’anatomie cardiaque et la physiologie de la contraction myocardique. Connaitre les sequences permettant d’etudier la contraction myocardique. Savoir analyser une sequence de perfusion au repos et sous stress pharmacologique. Points cles La contraction myocardique associe un double raccourcissement (circonferentiel et longitudinal), un epaississement radial et une rotation du ventricule gauche. Les sequences b SSFP apprecient essentiellement l’epaississement radial. Les sequences de tagging permettent d’etudier les autres composantes de la contraction. L’etude de la perfusion necessite des sequences ultrarapides qui peuvent etre couplees a l’injection d’agents pharmacologiques. Resume La systole myocardique s’accompagne d’un mouvement de torsion du ventricule gauche qui accroit l’efficacite hemodynamique de la contraction. Ce mouvement de torsion est lie en partie a la disposition en double helice des fibres myocardiques. L’analyse incomplete de la contraction sur les sequences b SSFP peut etre affinee avec des sequences de tagging qui etudient la deformation de bandes de saturation intramyocardiques au cours du cycle cardiaque. D’autres sequences sont en developpement comme l’imagerie en tenseur de diffusion qui exploite le caractere anisotropique des cardiomyocytes. L’etude de la perfusion beneficie souvent de l’injection d’agents vasodilatateurs afin de detecter la baisse de la reserve coronaire. Des sequences ultrarapides type EPI sont les plus adaptees pour etudier la perfusion. Leur analyse est le plus souvent visuelle. Les images de perfusion doivent etre comparees aux resultats des sequences de rehaussement tardif.