J. García Puig

Paraganglioma multicéntrico: cuidado con la cirugía

Introduccion Los paragangliomas extraadrenales son tumores excepcionales. Predominan los carotideos, yugulotimpanicos y vagales. Con frecuencia son multiples y su tratamiento es motivo de controversia dado que la extirpacion bilateral puede acompanarse de importante morbilidad. Se presenta el caso de una paciente con paraganglioma bilateral y disfuncion barorrefleja posquirurgica que le ocasionaba crisis de hipertension e hipotension arterial severas. Observacion clinica Mujer de 23 anos diagnosticada de paraganglioma carotideo izquierdo y vagal derecho por tomografia computarizada (TC) y angiografia. En enero de 1999 fue intervenida del paraganglioma carotideo izquierdo. En el postoperatorio presento disfonia, disfagia y dismotilidad lingual, con mejoria espontanea en unos meses. En diciembre de 1999, tras la extirpacion del paraganglioma vagal derecho, presento las mismas complicaciones y crisis de hipertension arterial (230/140 mmHg) acompanadas de cefalea, mareo y rash, alternando con episodios de hipotension severa (70/50 mmHg). La analitica general y las determinaciones de cortisol, hormonas tiroideas, catecolaminas y metabolitos fueron normales. Las pruebas de imagen descartaron tumor a otro nivel y el registro de la monitorizacion ambulatoria de presion arterial (MAPA) confirmo una importante labilidad tensional. El estudio neurofisiologico del sistema nervioso autonomo demostro fallo de los mecanismos de regulacion rapida de la tension arterial. Con el diagnostico de disfuncion de barrorreceptores y paralisis de pares craneales IX, X y XII se inicio tratamiento con clonidina con mala tolerancia y respuesta incompleta. Discusion La paciente ilustra la dificultad de tratar los paragangliomas, especialmente si son bilaterales, en los cuales la cirugia puede ocasionar una morbilidad importante. La disfuncion del barorreflejo debe ser considerada en el diagnostico diferencial de la labilidad tensional extrema.

Descenso nocturno de la presión arterial: factores determinantes y relación con daño orgánico secundario a hipertensión

Objetivos Evaluar el descenso nocturno de la presion arterial en los pacientes con hipertension ligera y determinar su posible relacion con la presencia de dano en organos diana. Diseno Estudio transversal. Emplazamiento Ocho centros de salud urbanos. Pacientes Cuatrocientos dieciocho pacientes adultos con hipertension arterial ligera-moderada. Intervenciones a) Lectura de la presion arterial en 3 visitas; b) monitorizacion ambulatoria de la presion durante 24 horas; c) ecocardiografia (en 219 pacientes), y d) determinacion de albuminuria (en 134 pacientes). Se definio como descenso nocturno de presion arterial la diferencia entre las presiones ambulatorias diurna y nocturna, y como descenso relativo al porcentaje de descenso de la presion nocturna respecto de la diurna. Resultados El descenso nocturno de las presiones sistolica y diastolica fue de 13,6 (10,7) y 12,1 (8,6) mmHg, respectivamente. Los factores predictores del descenso nocturno de PA (%) fueron, en sentido directo, la presion arterial ambulatoria diurna (p Conclusiones El descenso nocturno relativo (%) de la presion arterial es mayor en las mujeres que en los varones, disminuye con la edad y depende de la presion ambulatoria diurna. En las mujeres, un menor descenso nocturno de la presion arterial se asocia a mayor dano organico.

La ecografía en el diagnóstico de la hiperuricemia asintomática y la gota

The increase in serum urate concentrations (hyperuricaemia, ≥7.0mg/dL) creates crystals, which promote inflammation and joint lesions. Ultrasonography can reveal these urate deposits. The presence of crystals suggests that a patient with hyperuricaemia is actually experiencing asymptomatic gout, and that a patient with gout without subcutaneous tophi could experience tophaceous gout. The information offered by ultrasound (double contour sign and hyperechoic concretions mimicking clouds) enables a more specific classification of hyperuricaemia and gout. Additionally, this information can lead to relevant changes in terms of the diagnosis and therapeutic approach for patients with hyperuricaemia and gout.

Hipertensión e hiperuricemia

La asociacion entre hipertension e hiperuricemia es conocida. Los sujetos hipertensos con hiperuricemia presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La fisiopatologia de la hiperuricemia en el sujeto hipertenso puede ser multiple. Por una parte, la menor excrecion de uratos puede estar asociada al tratamiento diuretico, a la lesion renal hipertensiva (nefroesclerosis) o a la insulinorresistencia que con frecuencia acompana a la hipertension arterial. Por otro lado, la disfuncion endotelial, presente en la hipertension arterial, puede ocasionar una hipoxia tisular con aumento de los sustratos para la enzima xantina oxidasa (XO), cuyo producto final es el acido urico. Las consecuencias de esta hiperuricemia pueden ser lesiones renales y/o articulares gotosas. Ademas, la aparicion de hiperuricemia denota bien un deterioro de la funcion renal o bien una sobreactividad de XO. Esta ultima es una fuente de radicales libres que son causa a su vez de disfuncion endotelial y de resistencia a la insulina. La presencia de hiperuricemia en un sujeto hipertenso debe alertarnos para extremar las precauciones en el control global de su riesgo cardiovascular.

Colaboración entre hospital y Atención Primaria en el área cardiovascular: experiencia del grupo MAPA

La asistencia de la mayoria de pacientes hipertensos de nuestro pais se realiza exclusivamente en los centros de salud. Sin embargo, la investigacion clinica sobre hipertension arterial se ha desarrollado tradicionalmente en hospitales y unidades especializadas, con escasa participacion de los profesionales de Atencion Primaria. El grupo MAPA (monitorizacion ambulatoria de la presion arterial) nacio en Madrid en 1993 con el objetivo de impulsar la colaboracion entre Atencion Primaria y especializada en el area cardiovascular. Desde entonces nuestro trabajo se ha dirigido a coordinar la asistencia que reciben los pacientes en ambos niveles asistenciales, actualizar nuestros conocimientos sobre riesgo cardiovascular y desarrollar proyectos de investigacion y estudios acerca de la hipertension arterial. Nuestra actividad investigadora coincidio con la difusion de los dispositivos de MAPA, cuya utilidad clinica hemos evaluado en diferentes estudios. Los proyectos de investigacion que hemos llevado a cabo responden a cuestiones de la consulta diaria. Por ejemplo: ?cuales son la frecuencia y caracteristicas clinicas de la hipertension de bata blanca? ?Que interes tienen la determinacion de la microalbuminuria y la masa del ventriculo izquierdo en la estratificacion del riesgo cardiovascular? ?Que profesional sanitario (el medico o la enfermera) debe tomar la presion arterial en la consulta de Atencion Primaria? ?Influyen las estaciones del ano en las cifras de presion arterial ambulatoria? ?Puede sustituir la medicion domiciliaria a la MAPA en el control de los pacientes con hipertension arterial?, etc. Al cabo de 10 anos de colaboracion creemos que nuestro esfuerzo ha servido para aumentar la comunicacion entre Atencion Primaria y especializada, generar un conocimiento cientifico relevante y como consecuencia de lo anterior mejorar la atencion de los pacientes hipertensos.

Quién debe tomar la presión arterial en la consulta

La toma de la presion arterial es una de las actividadesmas habituales en la consulta medica y de elladependen el diagnostico y evaluacion terapeutica dela hipertension arterial.La lectura de la presion arterial por un medicoinduce una reaccion de alerta, caracterizada por unincremento transitorio de la presion arterial y lafrecuencia cardiaca. Dicha respuesta presora,conocida como “efecto de bata blanca”, se producetambien cuando una enfermera realiza la medicion,pero su intensidad y duracion es considerablementeinferior a la inducida por el medico. El efecto de batablanca no se reduce por la repeticion de visitas almismo medico, al menos a corto plazo, aunque se hasugerido (pero no demostrado) que un seguimientomas prolongado podria atenuarlo.La lectura de presion arterial por la enfermera secorrelaciona mas estrechamente con la presionambulatoria diurna y varios marcadores de danoorganico (masa del ventriculo izquierdo, microalbuminuria,etc.) que la efectuada por personal facultativo,por lo que representa mejor el perfil tensionaldel paciente fuera del centro sanitario, y potencialmenteel dano en organos diana.La lectura sistematica de la presion arterial por enfermeraspodria evitar el diagnostico de hipertension debata blanca en buen numero de pacientes, en los queel inicio de un tratamiento farmacologico no estariaprobablemente justificado.Los argumentos expuestos avalan la conveniencia deque sea el personal de enfermeria (en lugar delmedico) quien efectue de modo rutinario la toma depresion en la consulta.

REVISIÓNLa ecografía en el diagnóstico de la hiperuricemia asintomática y la gotaUltrasound in the diagnosis of asymptomatic hyperuricaemia and gout

The increase in serum urate concentrations (hyperuricaemia, ≥7.0mg/dL) creates crystals, which promote inflammation and joint lesions. Ultrasonography can reveal these urate deposits. The presence of crystals suggests that a patient with hyperuricaemia is actually experiencing asymptomatic gout, and that a patient with gout without subcutaneous tophi could experience tophaceous gout. The information offered by ultrasound (double contour sign and hyperechoic concretions mimicking clouds) enables a more specific classification of hyperuricaemia and gout. Additionally, this information can lead to relevant changes in terms of the diagnosis and therapeutic approach for patients with hyperuricaemia and gout.

Factores metabólicos de riesgo cardiovascular. Relevancia epidemiológica. Tratamiento farmacológico. Situaciones de especial relevancia

Introduccion. En Espana se producen cerca de 132.000 muertes y mas de 5 millones de estancias hospitalarias al ano por enfermedades cardiovasculares. Los principales factores de riesgo cardiovascular de tipo metabolico son la hipertension arterial, la diabetes, la dislipidemia y la obesidad. Concepto y calculo del riesgo cardiovascular. El riesgo se define como la proporcion de personas de una poblacion, que pudiendo desarrollar una enfermedad o condicion, la desarrollan. Debemos familiarizarnos con el uso de algun metodo de calculo de riesgo. En la mayoria de los metodos se considera riesgo bajo cuando este es inferior al 10%, riesgo medio entre un 10%-20% y riesgo alto cuando es igual o mayor al 20%. Epidemiologia. La prevalencia de factores de riesgo metabolico en nuestro pais es elevada. El factor determinante del riesgo cardiovascular es la coexistencia de factores de riesgo en un mismo sujeto. Tratamiento. El pilar fundamental del tratamiento son los cambios en el habito de vida. La mayoria de los pacientes necesitaran tratamiento farmacologico combinado tanto por la agregacion de factores de riesgo como por el escaso control con la monoterapia.