J. Höer

[Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years].

AbstractIntroduction. Incisional hernia formation is one of the most frequent complications in visceral surgery requiring reoperation. Risk factors for incisional hernia formation and preventive strategies are not clearly defined. Methods. In a retrospective study including 2983 patients over a 10-year period, the influence of demographic data, pre-, intra- and postoperative risk factors for incisional hernia development were evaluated. From the subgroups medical history, medication, laboratory values, indication, surgical technique, course of operation, postoperative course and wound healing, altogether 43 parameters were analysed. Statistical evaluation was performed using the χ2-test according to Pearson, and binary logistic regression analysis. Results. The mean incisional hernia incidence in the study was 4.3%. In the mean follow-up period of 21.1 months, the incisional hernia incidence was calculated at 9.8% using the Kaplan-Meier estimate; for a 10-year period it reached 18.7%. The study revealed that 31.5% of all incisional hernias developed in the first 6 months after the operation, 54.4% after 12 months, 74.8% after 2 years and 88.9% after 5 years. Significant demographic factors influencing incisional hernia incidence were age (>45 years) and male gender. The preoperative factors anaemia (Hb<100 g/l) and BMI >25, the intraoperative factors recurrent incision and previous laparotomy, and the postoperative factors catecholamin-therapy and disturbed wound healing were of significant influence. Conclusion. The calculated incisional hernia incidence for a 10 year period of almost 20% and the manifestation of 50% of all hernias more than 12 months after the operation, underline the necessity to intensify surgical research in the field of laparotomy healing. In comparison to demographic and endogenous risk factors, the surgical technique has less influence on laparotomy healing. Measures to ameliorate tissue perfusion seem to exert a positive influence on incisional hernia incidence.ZusammenfassungEinleitung. Die Narbenhernienentwicklung stellt eine der häufigsten operationspflichtigen Komplikationen in der Viszeralchirurgie dar. Die Risikofaktoren für die Narbenhernienentstehung und Strategien zu ihrer Vermeidung sind umstritten. Methoden. In einer retrospektiven Untersuchung an 2.983 Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren wurde der Einfluss demographischer Daten sowie von prä-, intra- und postoperativen Risikofaktoren auf die Narbenhernienentstehung untersucht. Aus den Untergruppen Vorerkrankungen, Medikation, Laborparameter, Indikation, Operationstechnik, Operationsverlauf, postoperativer Verlauf und Wundheilung wurden 43 Parameter untersucht. Die statistische Analyse erfolgte mit dem χ2-Test nach Pearson sowie multivariat mit der binär logistischen Regression. Ergebnisse. Die mittlere Narbenhernieninzidenz betrug 4,3%. Für den durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 21,1 Monaten lag die nach Kaplan-Meier berechnete Narbenhernieninzidenz bei 9,8%, für einen Zeitraum von 10 Jahren bei 18,7%. In den ersten 6 Monaten entstanden 31,5% der Narbenhernien, 54,3% der Narbenhernien manifestierten sich nach 1 Jahr, 74.8% nach 2 und 88,9% nach 5 Jahren. Als signifikante demographische Faktoren für die Narbenhernieninzidenz fanden sich Lebensalter (>45 Jahre) und männliches Geschlecht. Die präoperativen Faktoren Anämie (Hb<100 g/) und Adipositas (BMI >25), die intraoperativen Faktoren Rezidivinzision, Voroperationen sowie die postoperativen Faktoren Katecholamintherapie und Wundkomplikationen hatten ebenfalls signifikanten Einfluss bei der univariaten Analyse. Schlussfolgerung. Die zu erwartende Narbenhernieninzidenz von fast 20% bei langer Nachbeobachtungszeit sowie die Manifestation von 50% der Narbenhernien mehr als 1 Jahr postoperativ unterstreichen die Notwendigkeit, der Laparotomieheilung mehr Beachtung zu schenken. Hinter demographischen und endogenen Risikofaktoren treten operativ-technische Faktoren als Auslöser der Narbenhernienentstehung in den Hintergrund. Mit vertretbarem Aufwand scheinen Maßnahmen zur Verbesserung der Gewebeperfusion geeignet, die Narbenhernieninzidenz zu beeinflussen.

Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung Retrospektive Untersuchung an 2.983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren

AbstractIntroduction. Incisional hernia formation is one of the most frequent complications in visceral surgery requiring reoperation. Risk factors for incisional hernia formation and preventive strategies are not clearly defined. Methods. In a retrospective study including 2983 patients over a 10-year period, the influence of demographic data, pre-, intra- and postoperative risk factors for incisional hernia development were evaluated. From the subgroups medical history, medication, laboratory values, indication, surgical technique, course of operation, postoperative course and wound healing, altogether 43 parameters were analysed. Statistical evaluation was performed using the χ2-test according to Pearson, and binary logistic regression analysis. Results. The mean incisional hernia incidence in the study was 4.3%. In the mean follow-up period of 21.1 months, the incisional hernia incidence was calculated at 9.8% using the Kaplan-Meier estimate; for a 10-year period it reached 18.7%. The study revealed that 31.5% of all incisional hernias developed in the first 6 months after the operation, 54.4% after 12 months, 74.8% after 2 years and 88.9% after 5 years. Significant demographic factors influencing incisional hernia incidence were age (>45 years) and male gender. The preoperative factors anaemia (Hb<100 g/l) and BMI >25, the intraoperative factors recurrent incision and previous laparotomy, and the postoperative factors catecholamin-therapy and disturbed wound healing were of significant influence. Conclusion. The calculated incisional hernia incidence for a 10 year period of almost 20% and the manifestation of 50% of all hernias more than 12 months after the operation, underline the necessity to intensify surgical research in the field of laparotomy healing. In comparison to demographic and endogenous risk factors, the surgical technique has less influence on laparotomy healing. Measures to ameliorate tissue perfusion seem to exert a positive influence on incisional hernia incidence.ZusammenfassungEinleitung. Die Narbenhernienentwicklung stellt eine der häufigsten operationspflichtigen Komplikationen in der Viszeralchirurgie dar. Die Risikofaktoren für die Narbenhernienentstehung und Strategien zu ihrer Vermeidung sind umstritten. Methoden. In einer retrospektiven Untersuchung an 2.983 Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren wurde der Einfluss demographischer Daten sowie von prä-, intra- und postoperativen Risikofaktoren auf die Narbenhernienentstehung untersucht. Aus den Untergruppen Vorerkrankungen, Medikation, Laborparameter, Indikation, Operationstechnik, Operationsverlauf, postoperativer Verlauf und Wundheilung wurden 43 Parameter untersucht. Die statistische Analyse erfolgte mit dem χ2-Test nach Pearson sowie multivariat mit der binär logistischen Regression. Ergebnisse. Die mittlere Narbenhernieninzidenz betrug 4,3%. Für den durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 21,1 Monaten lag die nach Kaplan-Meier berechnete Narbenhernieninzidenz bei 9,8%, für einen Zeitraum von 10 Jahren bei 18,7%. In den ersten 6 Monaten entstanden 31,5% der Narbenhernien, 54,3% der Narbenhernien manifestierten sich nach 1 Jahr, 74.8% nach 2 und 88,9% nach 5 Jahren. Als signifikante demographische Faktoren für die Narbenhernieninzidenz fanden sich Lebensalter (>45 Jahre) und männliches Geschlecht. Die präoperativen Faktoren Anämie (Hb<100 g/) und Adipositas (BMI >25), die intraoperativen Faktoren Rezidivinzision, Voroperationen sowie die postoperativen Faktoren Katecholamintherapie und Wundkomplikationen hatten ebenfalls signifikanten Einfluss bei der univariaten Analyse. Schlussfolgerung. Die zu erwartende Narbenhernieninzidenz von fast 20% bei langer Nachbeobachtungszeit sowie die Manifestation von 50% der Narbenhernien mehr als 1 Jahr postoperativ unterstreichen die Notwendigkeit, der Laparotomieheilung mehr Beachtung zu schenken. Hinter demographischen und endogenen Risikofaktoren treten operativ-technische Faktoren als Auslöser der Narbenhernienentstehung in den Hintergrund. Mit vertretbarem Aufwand scheinen Maßnahmen zur Verbesserung der Gewebeperfusion geeignet, die Narbenhernieninzidenz zu beeinflussen.

Site-independent prognostic value of chromosome 9q loss in primary gastrointestinal stromal tumours

Although the significance of tumour site for estimating malignant potential in gastrointestinal stromal tumours (GISTs) has recently been recognized, site‐specific genetic patterns have not to date been defined. This study examined 52 c‐kit‐positive primary GISTs (with a mean follow‐up of 42.3 months in 51 cases) from three different locations (35 gastric, 12 small intestinal, and five colorectal) using comparative genomic hybridization (CGH). In general, tumour site correlated with key prognostic factors, including tumour size, mitotic rate, proliferative activity, and probable malignant potential. Furthermore, several DNA copy number changes showed a site‐dependent pattern. These included losses at 14q (gastric 83%, intestinal 35%; p = 0.001), losses at 22q (gastric 46%, intestinal 82%; p = 0.02), losses at 1p (gastric 23%, intestinal 88%; p = 1 × 10−5), losses at 15q (gastric 14%, intestinal 59%; p = 0.002), losses at 9q (gastric 14%, intestinal 53%; p = 0.006), and gains at 5p (gastric 11%, intestinal 53%; p = 0.002). These data demonstrate strong site‐dependent genetic heterogeneity in GISTs that may form a basis for subclassification. Prognostic evaluation of DNA copy number changes identified losses at 9q as a site‐independent prognostic marker associated with shorter disease‐free survival (p = 0.03) and overall survival (p = 0.002). Furthermore, 9q loss also appeared to carry prognostic value in predicting overall survival for patients with advanced or progressive GISTs (p = 0.003). Copyright

Prophylaxe der Narbenhernie

ZusammenfassungDie Narbenhernie als häufigste postoperative Spätkomplikation mit konstanter Inzidenz und hoher sozioökonomischen Bedeutung erfordert die Überprüfung der Möglichkeiten der Prophylaxe anhand der aktuellen klinischen und experimentellen Ansätze. Eine auf die chirurgisch-technischen Faktoren reduzierte Diskussion ist dabei der Komplexität der Narbenhernienentstehung nicht angemessen. Als nachgewiesen kann gelten, dass der fortlaufende allschichtige Bauchdeckenverschluss Vorteile für die Wundheilung und zusätzlich eine signifikante Zeit- und Materialersparnis erlaubt. Kombiniert mit einem Fadenlängen-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1 ist diese Technik der Einzelknopfnaht überlegen. Ihre Vorteile beruhen auf einer besseren Biomechanik und ermöglichen eine vorteilhafte Kollagensynthese im Inzisionsbereich. Eine eindeutige Empfehlung bezüglich des Nahtmaterials kann derzeit nicht gegeben werden. Die Beeinflussbarkeit der endogenen, d. h. durch den Patienten und seine Grund- und Begleiterkrankungen bedingten Risikofaktoren ist insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Effizienz und Finanzierbarkeit derzeit noch limitiert. Gerade auf diesem Gebiet liegt jedoch ein erhebliches – insbesondere auch therapeutisches – Potenzial. Die Nahtspannung als wesentlicher Einflussparameter ist bisher nur ungenügend evaluiert. Durch eine Kontrolle der Nahtspannung besteht die Möglichkeit, technische Variationen des Bauchdeckenverschlusses zu entwickeln, die die Narbenhernieninzidenz senken. Angesichts der Bedeutung der Wundheilungsstörungen für die Chirurgie erscheint es lohnend, die Forschungsaktivitäten gerade auf den Bereichen der Kontrolle der Nahtspannung und der Beeinflussbarkeit der Kollagensynthese zu intensivieren.AbstractIncisional hernia is the most frequent late complication of surgery; its incidence is constant and it has a high socio-economic impact. Possible preventive measures are analysed in this article on the basis of current clinical and experimental findings. An argument that is restricted strictly to the surgical and technical aspects does not do justice to the complexity of incisional hernia development. It has been proved that continuous mattress suturing after laparotomy is beneficial in terms of wound healing and also means significantly shorter operating times and smaller amounts of suture material are needed. Combined with a suture length-to-wound length ratio of at least 4:1, this technique is superior to single interrupted suturing as its bio-mechanical properties are better and it allows better collagen synthesis in the region of the incision. It is not possible to recommend any one particular suture material at present. The possibilities of influencing the endogenous risk factors connected with the patient and any co-morbidity is hampered by economic aspects and low efficiency, although precisely such endogenous factors have a high potential for influencing treatment in the future. Suture tension is a relevant parameter that has not yet been sufficiently fully evaluated. Better monitoring of suture tension might open up the possibility of devising new variants of laparotomy closure techniques that would reduce the incidence of incisional hernias. In view of the significance of impaired wound healing for the surgical specialties, suture tension and the search for possible ways of influencing and modulating collagen synthesis look like promising topics that would reward a more intense research effort in the future.

Schonung autonomer Nerven in der Rectumchirurgie Ergebnisse der Präparation an Leichen und fixierten Beckenpräparaten

Abstract.Introduction: Preservation of sexual function and voiding capacity after rectal cancer surgery has increased after adopting the technique of nerve-sparing dissection and total mesorectal excision. Still the rate of sexual and urinary dysfunction ranges between 25 and 67 %. The precise locations where nerve damage occurs have not been looked at systematically. Material and methods: In ten human corpses and two formalin-fixed human pelvises the autonomous pelvic nerves were isolated. Their relation according to surgical mobilization of the rectum were photodocumented. Results: Pelvic autonomous nerves are clearly defined structures with only minor interindividual variability. The inferior mesenteric plexus forms a dense network around the inferior mesenteric artery (AMI) to a distance of 5 cm from the aorta. The distance between the lateral rectum and the pelvic plexus is only 2–3 mm. The anterior rectum is almost directly adherent to the neurovascular bundle, separated only by Denonvilliers fascia. The parasympathetic branches of the sacral segments S2–S5 cannot be isolated using the standard surgical approach. Conclusion: (1) The nomenclature of fascias and the course of the autonomous pelvic nerves is not clearly defined in the literature; (2) a high tie of the AMI leads to damage of the sympathetic nerves; (3) the narrow space between the anterior and lateral rectum makes sharp dissection under direct vision necessary; (4) fascias and nerves can be used as guiding structures during mobilization; (5) a preservation of selected parasympathetic roots in the small pelvis is not feasible using the standard surgical approach.Zusammenfassung.Einleitung: Der Erhalt von Potenz und Urinkontinenz nach Rectumresektionen hat zugenommen, nachdem nervschonende Präparation und vollständige Excision des Mesorectums Verbreitung gefunden haben. Dennoch finden sich in der Literatur postoperative Raten von Potenzstörungen und Urininkontinenzen zwischen 25 und 67 %. Systematische Untersuchungen der Schädigungsorte liegen uns nicht vor. Material und Methoden: An 10 Leichen und 2 formalinfixierten, isolierten Beckenpräparaten wurden die autonomen Nervenfasern des Beckens dargestellt. Ihre Lagebeziehung und mögliche Schädigungsorte wurden im Verlauf der chirurgischen Mobilisation des Rectums dargestellt und photodokumentiert. Ergebnisse: Die autonomen Nerven im Becken sind anatomisch eindeutig definierte Strukturen mit nur geringer interindividueller Variabilität. Der P. mesentericus inferior formt ein dichtes Fasernetz um den Stamm der A. mesenterica inferior (AMI) auf einer Strecke von 5 cm. Der Abstand zwischen lateraler Rectumwand und P. pelvicus beträgt nur 2–3 mm. Die Vorderfläche des Rectums ist nur durch die Denonvilliersche Fascie vom neurovasculären Bündel getrennt. Die parasympathischen Äste der Sacralwurzeln S2–S5 sind über den chirurgischen Standardzugang nicht zu isolieren. Schlußfolgerung: 1. Die Nomenklatur der Fascien und der Verlauf der autonomen Nerven im kleinen Becken sind in der Literatur nicht eindeutig geklärt. 2. Ein hohes Absetzen der AMI führt zwangsläufig zu einer Schädigung sympathischer Nervenfasern. 3. Die enge Lagebeziehung zwischen Rectum und autonomen Nervenfasern macht eine scharfe Präparation unter direkter Sicht unumgänglich. 4. Fascien und Nerven können als Leitstrukturen bei der Präparation benutzt werden. 5. Die selektive Schonung parasympathischer Wurzeln im kleinen Becken ist über den chirurgischen Standardzugang nicht durchführbar.

Influence of suture material and suture technique on collagen fibril diameters in midline laparotomies

Background: Although laparotomy closure is associated with a cumulative 15% failure rate, the effect of different suture techniques and materials on the ultrastructural composition of the healing incision has not been investigated. Method: in 40 Wistar rats the collagen fibril diameters and the regenerative tissue were compared using electron microscopy 14 and 28 days after midline laparotomy. Wounds were closed with single and running sutures using either polypropylene or polyglactin 910. Results: Closure with polypropylene led to significantly larger mean fibril diameters than closure with polyglactin. Regardless of time and suture material, running closure resulted in significantly smaller mean collagen fibril diameters than single sutures. Four weeks after laparotomy, inflammatory reactions, disorganization of collagen and irregularities of the vascular architecture were found after closure with absorbable suture material but not after closure with nonabsorbable material. Conclusion: Suture material and suture method significantly influence the ultrastructural composition of the healing incision. Persisting mechanical irritation around the suture threads after single sutures and severe persisting inflammatory reactions after the use of absorbable suture material are important influencing factors.

Variability of surgical knot tying techniques: do we need to standardize?

IntroductionKnot tying is regarded as a basic surgical skill. However, there is no consensus in the literature on the best/safest technique. The aim of this study was to survey the various techniques used by German surgeons at the different stages of their training.Materials and methodsA knot tying technique was defined based on three criteria, i.e., both thread ends are crossed at the beginning at least two throws tied pulling at the same free end of the thread (standing part) and at least one knot tied changing the standing part. The knot tying techniques of 192 randomly chosen German surgeons practicing in 102 different hospitals were compared against this standard. Besides the status of the participating surgeons, the type of hospital in which they were currently working was recorded.ResultsOf the192 participants, 69 were consultants, 56 fellows, and 67 residents. Forty-three surgeons (22.4%) worked in primary care centers (PCC), 81 (42.2%) in secondary care centers (SCC), and 68 (35.4%) in tertiary care centers (TCC). 62.5% crossed both thread ends at the beginning, 75.5% performed at least two identical throws keeping the same standing part, and 45.3% changed the standing part. Assessed against the technique defined as standard, 19.8% of all surgeons performed similar surgical knots. Even though consultants crossed both thread ends at the beginning and changed the standing part significantly more often (p = 0.007 and p = 0.031 respectively, Fisher’s exact test), the overall rate of identical knots was independent of the status of participants and the type of hospital (p > 0.1, Fisher’s exact test).ConclusionThis explorative study detected a high variability of knot tying techniques among German surgeons. In the absence of any evidence of the superiority of one particular technique, continuing education should focus on the quality of each single knot and perfect the details of the technique used.

Faszienheilungsmöglichkeiten und Platzbauch

ZusammenfassungDie Problematik der akuten und der verzögert einsetzenden Wundheilungsstörung der Faszien nach Laparotomieverschluss hat eine unverändert hohe sozioökonomische Relevanz. Trotz einer Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen der letzten Jahrzehnte ist die Inzidenz von akuten Wunddehiszenzen (Platzbauch) mit 1–3% und Narbenhernien mit 10–15% konstant geblieben. Allgemein akzeptiert ist heute ein multifaktorielles Geschehen mit einer Vielzahl von Einflussfaktoren, so dass zukünftig nur interdisziplinäre Kooperationen diesem komplexen Thema wissenschaftlich gerecht werden. Eine bislang unterschätzte Bedeutung kommt verschiedenen, das Mikroklima der Wunde beeinflussenden Faktoren der Faszienheilung zu. Differenzierte Pharmakotherapie, ein besseres Verständnis der Kollagensynthese und der Dynamik der Nahtspannung sind vielversprechende Ansätze, die in den nächsten Jahren eine Verbesserung der klinischen Situation erhoffen lassen.AbstractThe difficulties of acute or delayed failure of fascial healing after laparotomies are of great socioeconomic relevance. Despite a plurality of publications in the last decades, the incidence of burst abdomen (1–3%) and incisional hernia (10–15%) remained unchanged. The generally accepted cause is a multifactorial event with a large number of influencing factors. Therefore, only interdisciplinary cooperations are a match for the scientific complexity of this topic. A still underestimated problem is the description of wound healing factors influencing the microclimate in fascial healing. New aspects of pharmacotherapy and better understanding of collagen synthesis and dynamics of closure tension might improve the clinical situation in the future.

Recognition and management of abdominal compartment syndrome among German anesthetists and surgeons: a national survey

BackgroundAbdominal compartment syndrome (ACS) is a life threatening condition that may affect any critically ill patient. Little is known about the recognition and management of ACS in Germany.MethodsA questionnaire was mailed to departments of surgery and anesthesia from German hospitals with more than 450 beds.ResultsReplies (113) were received from 222 eligible hospitals (51%). Most respondents (95%) indicated that ACS plays a role in their clinical practice. Intra-abdominal pressure (IAP) is not measured at all by 26%, while it is routinely done by 30%. IAP is mostly (94%) assessed via the intra-vesical route. Of the respondents, 41% only measure IAP in patients expected to develop ACS; 64% states that a simpler, more standardized application of IAP measurement would lead to increased use in daily clinical practice.ConclusionsGerman anesthesiologists and surgeons are familiar with ACS. However, approximately one fourth never measures IAP, and there is considerable uncertainty regarding which patients are at risk as well as how often IAP should be measured in them.

Loose fascial closure and fascial defects: effects on laparotomy healing in rats

SummaryEvery suture technique in surgery aims at connecting tissue structures until stable scar formation has developed. Although the negative effects of high suture tension on the mechanical properties of the developing scar are well known, the applied suture tension has not been standardized and depends on the surgeons experience. In this study the effects of low suture tension on laparotomy closure were studied in rats and an incisional hernia model was developed. Median laparotomies were closed by running suture using Foley-catheters with a diameter of 2.4, 4.8 and 7.2 mm as distance holders. In another group, an abdominal wall defect of 2 cm diameter was created and covered internally by larger omentum. After 28 days laparotomies closed using a distance holder with diameter of 2.4 and 4.8 mm had healed without developing fascial dehiscence or incisional hernia. With 7.2 mm catheters all animals developed a ruptured abdomen. All animals with abdominal wall defects developed incisional hernias with stable hernial sacs without significant inflammatory reaction.Laparotomy closure intentionally performed with a surplus of suture material of up to 21% per stitch in a 4 cm incision does not result in a disturbance of wound healing or hernia formation. Creating an abdominal wall defect with an internal covering of great omentum in rats reliably results in incisional hernia formation closely resembling that found in humans. These results underline the necessity to further determine values for tissue-specific suture tension experimentally.