J.M. Pepió

Tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años o más

Objetivo Conocer los beneficios y los riesgos del tratamiento antihipertensivo en una muestra de pacientes de 80 anos o mas. Diseno Ensayo clinico, aleatorizado y controlado. Emplazamiento Un total de 193 clinicas de 13 paises de Europa, China, Australia y norte de Africa. Poblacion de estudio Un total de 3.845 pacientes hipertensos con presion arterial sistolica (PAS) > 160 mmHg y diastolica (PAD) Intervencion Los pacientes se asignaron aleatoriamente a recibir tratamiento con indapamida 1,5 mg de liberacion retardada o placebo. Si el objetivo de la PA no se alcanzaba (PAS Metodo Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses durante el primer ano y cada 6 meses a partir del segundo ano. Medicion del resultado El resultado primario fueron los ictus tanto mortales como no. Como resultados secundarios se fijaron la mortalidad por todas las causas, por causa cardiovascular, cardiaca e ictus. El estudio se diseno para detectar una reduccion del 35% en la tasa de ictus con una potencia del 90% y un nivel de significacion del 1%. En el segundo analisis provisional, y despues de 140 ictus, el estudio se detuvo porque se observo una diferencia significativa de eventos a favor del grupo de tratamiento activo. El analisis primario se realizo por intencion de tratar. Resultados El seguimiento medio fue de 1,8 anos. La PAS disminuyo 14,5 ± 18,5 mmHg en el grupo control y 29,5 ± 15,4 mmHg en el grupo activo, mientras que la PAD disminuyo 6,8 ± 10,5 mmHg en el grupo control y 12,5 ± 9,5 mmHg en el grupo activo. El 19,9% de los pacientes del grupo control alcanzo la PA objetivo, mientras que lo hicieron el 48% en el grupo activo. Cuando se observan los resultados mediante el procedimiento por intencion de tratar, destaca la disminucion significativa de la mortalidad por todas las causas (0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,65-0,95). Asimismo, alcanzaron significacion la aparicion de cualquier infarto agudo de miocardio (0,72; IC del 95%, 0,30-1,70), cualquier insuficiencia cardiaca (0,36; IC del 95%, 0,22-0,58) o cualquier episodio cardiovascular (0,66; IC del 95%, 0,53-0,82). En cambio, no la alcanzaron la muerte por ictus mortal o no mortal (0,70; IC del 95%, 0,49-1, 01) y la muerte por causa no cardiovascular, cardiovascular, cardiaca o por insuficiencia cardiaca. Valorada de acuerdo con la asignacion segun protocolo, la incidencia de ictus se redujo un 34% (p = 0,03), la tasa de insuficiencia cardiaca un 72% (p Conclusiones El tratamiento con indapamida asociado o no a perindopril en personas de 80 anos o mas produce beneficios en cuanto a la morbimortalidad.

Tratamiento de la prehipertensión. ¿Misión cumplida?

Introducion La prehipertension (pre-HTA) se considera un precursor del estadio 1 de la hipertension arterial (HTA) y un predictor del riesgo cardiovascular excesivo. Objetivo Determinar si el tratamiento farmacologico de la pre-HTA con candesartan durante 2 anos previene la aparicion de HTA. Emplazamiento Setenta y un centros sanitarios de Estados Unidos. Diseno Ensayo clinico, doble ciego. Poblacion de estudio Pacientes de 30 a 65 anos de edad, con medidas repetidas de presion arterial sistolica (PAS) entre 130 y 139 mmHg y presion arterial diastolica (PAD) igual o inferior a 89 mmHg, o la PAS igual o inferior a 139 mmHg y PAD entre 85 y 89 mmHg. Intervencion Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente para recibir tratamiento con candesartan (16 mg/dia) o placebo, durante 2 anos, seguido de 2 anos de placebo para ambos grupos. Cuando un participante paso a ser hipertenso en estadio 1, se inicio tratamiento hipotensor. Ambos grupos recibieron formacion y recomendaciones para realizar las modificaciones del estilo de vida para la reduccion de la presion arterial (PA). Medicion de resultados Aparicion de HTA, definida por uno de los siguientes resultados: promedio de PAS o PAD superiores o iguales a 140/90 mmHg en, al menos, 3 visitas (no necesariamente consecutivas), promedio en alguna de las visitas de valores de PAS o PAD superiores o iguales a 160/100 mmHg, aparicion de lesion en organo diana u otra razon que justificase el inicio de tratamiento farmacologico, y finalmente valores de PA superiores o iguales a 140 o 90 mmHg en la visita final de los 48 meses. Resultados Un total de 809 pacientes fueron aleatorizados (409 candesartan, y 400 a placebo). Se pudieron analizar los datos de 772 participantes (391 y 381 respectivamente). Durante los primeros 2 anos, la HTA se desarrollo en 154 participantes en el grupo de placebo y 53 en el grupo de candesartan (reduccion del riesgo relativo del 66,3%; p Conclusiones En un periodo de 4 anos, casi dos terceras partes de los pacientes con pre-HTA asignados al grupo placebo desarrollo HTA. El tratamiento de la pre-HTA con candesartan fue bien tolerado y redujo el riesgo de presentar HTA durante el periodo del estudio (el 9,8% de reduccion absoluta).

Cómo podemos mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

objetivo Establecer la efectividad de las intervenciones para aumentar el cumplimiento farmacologico para la hipertension arterial. Fuente de datos Revision sistematica de los ensayos clinicos aleatorizados con grupo control existentes en el registro de ensayos controlados aleatorizados de la Colaboracion Cochrane, Medline, Embase y CINAHL hasta abril de 2002 acerca de las estrategias para mejorar el cumplimiento farmacologico en hipertension arterial. Seleccion de estudios Estudios realizados en ambito ambulatorio con pacientes adultos, que valorasen intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento, diesen resultados en forma de cumplimiento farmacologico y tuviesen grupo control sin tratamiento farmacologico o con tratamiento habitual. Extraccion de datos Se revisaron 1.929 citas y se incluyeron 38 estudios que cumplian los criterios de seleccion. Los estudios se agruparon en 4 grupos: a) simplificacion de la posologia; b) educacion del paciente; c) motivacion del paciente, y d) intervenciones educativas y organizativas complejas. El cumplimiento se valoro mediante el autoinforme, el recuento de comprimidos y el Sistema de Monitorizacion de Medicacion (AARDEX, Ltd.). Los estudios incluian diferentes proporciones de varones y mujeres, y la duracion del seguimiento oscilaba entre 2 y 60 meses. Se valoro la calidad de cada uno de los estudios recuperados por los autores de forma independiente. Resultados principales La calidad de los estudios fue, en general, baja. Solo fue posible conocer la secuencia de aleatorizacion en el 26% de los estudios, los evaluadores de los resultados fueron ciegos en el 32%, las perdidas se comunicaron en el 87% y se calculo la potencia de la muestra en el 21%; la mayoria de los estudios fueron demasiado pequenos para detector diferencias. Se informo de una mejora en el cumplimiento en 17 estudios, en el cumplimiento y en la reduccion de la presion arterial en 7 y solo en reduccion de la presion arterial en 7; en 15 no se informaba de resultados en cuanto a cambios en la presion arterial y ninguno daba resultados de morbimortalidad. La simplificacion de la dosis mejoro el cumplimiento en 7 de 9 trabajos, con mejoras entre el 8 y el 19,6%. Todos los estudios que emplearon el Sistema de Monitorizacion de Medicacion mostraron mejoras en el cumplimiento, al pasar de 2 a 1 dosis al dia, aunque 4 estudios compararon 2 tipos de farmacos. Un estudio, ademas, comunico una mejora en el cumplimiento (el 90 frente al 82%; p Conclusion La simplificacion de la posologia consiguio una mejora del cumplimiento en la mayoria de los estudios realizados, que ademas eran los que valoraban los resultados de la forma mas objetiva. La educacion aislada de pacientes no resulta efectiva, mientras que los estudios motivacionales y que suponen cambios complejos ofrecen resultados poco claros. Se pone de manifiesto la necesidad de incluir en las investigaciones los datos referidos a los cambios en la presion arterial.

Comparación de 2 regímenes terapéuticos: valsartán o amlodipino, en pacientes hipertensos de alto riesgo. Principales resultados del estudio VALUE

Objetivo En pacientes hipertensos de alto riesgo, para el mismo grado de control de la presion arterial (PA), el valsartan reducira mas la morbimortalidad cardiaca que el amlodipino. Diseno Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, multicentrico. La media del seguimiento fue de 4,2 anos. Emplazamiento Un total de 942 centros de 31 paises. Poblacion de estudio Un total de 15.245 hipertensos de mas de 50 anos de edad, con o sin tratamiento farmacologico ( Intervencion Se asigno a los pacientes de forma aleatoria, y en el caso de hipertensos tratados sin lavado previo, a 2 ramas de tratamiento hipotensor inicial: 80 mg de valsartan o 5 mg de amlodipino. Si no se obtenia el objetivo de PA ( Medicion del resultado Variable principal compuesta de morbilidad y mortalidad cardiaca. Variables secundarias: infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardiaca (IC) mortales o no mortales. Tambien fueron objetivos predefinidos: muerte por cualquier causa y diabetes de nueva aparicion. Resultados La PA se redujo con ambos tratamientos, pero en la rama amlodipino el descenso fue mayor, especialmente en el periodo inicial (4/2,1 mmHg inferior en el grupo de amlodipino que en el de valsartan al mes, y 1,5/1,3 mmHg al ano; p Conclusiones El objetivo primario (morbimortalidad cardiaca) no difirio en ambos grupos. Una desigual reduccion de los valores de la PA podria explicar algunas de las diferencias observadas en los objetivos secundarios. Los resultados del estudio remarcan la necesidad de un control temprano de la PA en hipertensos de alto riesgo.

Efectos cardiovasculares y renales de dosis bajas de ramipril en pacientes diabéticos tipo 2 con excreción urinaria de albúmina elevada: estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (Estudio DIABHYCAR)

Objetivo En pacientes diabeticos tipo 2 con excrecion de albumina elevada las dosis bajas de ramipril reducen los episodios cardiovasculares y renales. Diseno Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con un seguimiento medio de 47 meses. Emplazamiento Consultas de atencion primaria de 16 paises europeos y del norte de Africa. Poblacion de estudio Un total de 4.912 pacientes diabeticos tipo 2 mayores de 50 anos, con excrecion de albumina elevada (> 20 mg/l) y con creatinina Intervencion Se asigno de forma aleatoria a 2.443 pacientes al grupo de tratamiento con 1,25 mg/dia de ramipril y a 2.469 al grupo placebo. En caso de que fuese necesario se podian emplear otros farmacos en tratamiento abierto. Medicion del resultado El objetivo primario fue la presencia combinada de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardiaca cronica (ICC), ingreso hospitalario e insuficiencia renal terminal (IRT) (hemodialisis o trasplante). Los objetivos secundarios fueron el IAM mortal y no mortal, el ACV, la ICC, la IRT, la muerte por cualquier causa, la angioplastia, la duplicacion de creatinina, la perdida de vision y la amputacion de miembros inferiores. La muestra se calculo segun los episodios esperados y se establecio como objetivo una reduccion de episodios entre los 2 grupos del 20% a favor del ramipril. Resultados No hubo diferencias significativas en ninguno de los resultados considerados tanto primarios como secundarios. Se observaron diferencias en los valores de presion arterial (PA) a favor del grupo de ramipril y una tendencia favorable (p Conclusion Las dosis bajas de ramipril no disminuyen la aparicion de episodios cardiovasculares y renales en pacientes diabeticos tipo 2 con excrecion elevada de albumina.

Hipertensión arterial. El séptimo informe del Joint National Committee

Objetivo Facilitar una nueva guia para el diagnostico y tratamiento de la hipertension arterial Fuentes de datos El septimo informe del Comite Conjunto Norteamericano (JNCVII), al igual que el anterior JNC-VI, busca, basa y clasifica sus recomendaciones1 de acuerdo con el grado de evidencia suministrado por los distintos estudios Resultados Las principales novedades aportadas son:

Elaboración de tablas para el cálculo del riesgo de eventos cardiovasculares que puedan ser empleadas en la práctica clínica en poblaciones europeas con distintas incidencias de eventos: el proyecto SCORE

Objetivo Elaborar unas tablas que permitan predecir el riesgo de aparicion de enfermedades cardiovasculares y puedan usarse en la practica clinica europea Diseno Se han recogido datos de 12 estudios de cohortes europeos de base poblacional o profesional. Se ha analizado la prevalencia de los factores de riesgo (FR) en los distintos paises. Se ha empleado el modelo de riesgo de Builbull, que calcula la supervivencia basal y el riesgo relativo asociado a los FR. Se ha estratificado el riesgo en cohortes de sexo. Se han comparado los datos con los obtenidos con el modelo de Cox. El riesgo de muerte cardiovascular se ha calculado separadamente para la muerte coronaria y la cardiovascular no coronaria. Se han analizado las tasas de probabilidad de diferentes umbrales de riesgo. Se ha valorado la concordancia del riesgo estimado usando el colesterol y la razon colesterol/lipoproteinas de alta densidad (HDL). Las funciones de supervivencia de las cohortes de Dinamarca, Finlandia y Noruega se han usado para desarrollar el modelo de alto riesgo, y las de Italia, Belgica y Espana para las de bajo riesgo Emplazamiento Hospital. Datos de 12 paises europeos Poblacion de estudio Un total de 205.178 pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previa con edades comprendidas entre los 19 y 80 anos Resultados principales Se han registrado 7.934 muertes cardiovasculares, 5.652 de ellas coronarias en 2,7 millones de personas/ano de seguimiento. El riesgo acumulativo de vida se ha calculado hasta los 65 anos. Se han comprobado diferencias considerables entre las cohortes en cuanto al riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular y coronaria. En paises con bajo riesgo la enfermedad coronaria supone un bajo porcentaje de las muertes cardiovasculares. Las diferencias en la aparicion de eventos no se han correlacionado con diferencias en la prevalencia de FR. Se han obtenido 8 tablas en total: 4 para paises de alto riesgo y otras 4 para paises de bajo riesgo, en cada uno de los dos bloques principales se han construido tablas separadas por sexos y tablas con colesterol total (CT) solo y con la razon CT/HDL. En total estas figuras recogian 400 combinaciones de factores de riesgo. No se han observado diferencias en el calculo del riesgo empleando el CT o el cociente CT/HDL Los autores concluyen que estas tablas son mas utiles que las existentes, por considerar no solo el riego coronario sino el cardiovascular, lo que supone una valoracion mas real del riesgo de las personas y de las necesidades sanitarias. Por otro lado, al considerar solo eventos fatales lo que pierden en exhaustividad lo ganan en precision. El indice CT/HDL no aporta ventajas frente al empleo de CT solo para el calculo del riesgo cardiovascular. En menores de 30 anos no es necesario calcular el riesgo cardiovascular, ya que este es muy bajo. Las tablas de riesgo son solo para prevencion primaria. Dada la falta de datos fiables se ha decidido no elaborar tablas separadas para diabeticos

Principales resultados del estudio ALLHAT: ¿amlodipino, clortalidona o lisinopril como tratamiento inicial de la hipertensión arterial?

Objetivo Determinar si el tratamiento inicial de la hipertension arterial (HTA) con amlodipino, un bloqueador de los canales del calcio (BCC) dihidropiridinico, o con lisinopril, un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), disminuye la incidencia de la enfermedad coronaria (EC) u otra enfermedad cardiovascular (ECV) en comparacion con clortalidona, un diuretico tiazidico (DT). Diseno Ensayo clinico multicentrico, aleatorizado, doble ciego, con un seguimiento medio de 4,9 anos. Emplazamiento Participaron 623 centros de Estados Unidos y Canada. Esponsorizado por el National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos. Poblacion de estudio Un total de 33.357 hipertensos (presion arterial [PA] ≥140 y/o 90 mmHg), mayores de 55 anos (media, 67) y con al menos otro de los siguientes factores de riesgo de EC: infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular (ACV) previos, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo activo, HDL Intervencion Inicialmente, y de forma aleatorizada, 15.255 pacientes recibieron clortalidona (12,5-25 mg/dia); 9.048 amlodipino (2,5-10 mg/dia) y 9.054 lisinopril (10-40 mg/dia). En un segundo escalon, en caso de no conseguir el objetivo de PA ( Medicion del resultado La medida principal de resultado, de tipo combinado, fue la incidencia de EC mortal o de IM no mortal, analizados por intencion de tratar. Las medidas finales secundarias fueron: mortalidad por todas las causas, ACV, EC combinada (muerte por EC, IM no mortal, angina con hospitalizacion o revascularizacion coronaria) y otra ECV (EC combinada, ACV, angina sin hospitalizacion, insuficiencia cardiaca y arteriopatia periferica). Otras variables examinadas fueron las siguientes: incidencia de HVI, neoplasias y enfermedad renal terminal (dialisis, trasplante o muerte). Ademas, se analizaron dos resultados principales de seguridad, previamente fijados: la aparicion de angioedema e ingresos por hemorragia digestiva. Resultados No se observaron diferencias entre los tratamientos respecto al objetivo primario combinado. En comparacion con la clortalidona, el riesgo relativo (RR) para el amlodipino fue de 0,98 (IC del 95%, 0,90-1,07) y de 0,99 (IC del 95%, 0,91-1,08) para el lisinopril. Respecto a los objetivos secundarios, la mortalidad por todas las causas no difirio entre los grupos. Lisinopril se asocio a una mayor incidencia de ECV combinada (RR = 1,10; IC del 95%, 1,05-1,16) y ACV (RR = 1,15; IC del 95%, 1,02-1,30); entre los componentes de los objetivos secundarios se observo una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca en el grupo de amlodipino (RR = 1,38; IC del 95%, 1,25-1,52) y el grupo lisinopril (RR = 1,19; IVC del 95%, 1,07-1,31), cuando eran comparados con clortalidona Conclusiones Los diureticos tiazidicos, por su eficacia y menor coste economico, deben ser los farmacos preferidos en la primera linea del tratamiento antihipertensivo