J.M. Ribera Casado

Conceptos esenciales del envejecimiento

Se exponen algunos conceptos esenciales en Geriatria. Tambien los principales cambios que ocurren con el envejecimiento y sus consecuencias. Por ultimo, se recuerdan las principales teorias acerca del envejecimiento.

Factores de riesgo cardiovascular en el paciente de edad avanzada

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y el principal motivo de ingreso hospitalario en ambos sexos por encima de los 75 anos. Se revisan los principales estudios de intervencion sobre los factores de riesgo principales en poblacion anciana.

El dolor en el anciano

El dolor es un tema recurrente y actual en medicina. Tambien lo es en geriatria. Baste destacar las mas de 1.500 referencias que se pueden encontrar en Medline solo buceando en los seis primeros meses del ano 2006, cuando se asocian los terminos «pain» y «elderly». Representa en todas sus formas y escalas el paradigma de aquello mas temido por el hombre. Definirlo es dificil y cualquier intento de hacerlo se basa en criterios subjetivos como «sensacion desagradable» o «experiencia emocional», sin que existan marcadores biologicos objetivos que permitan retratar el caracter o la intensidad de la sensacion dolorosa. Es un componente esencial de la «calidad de vida», parametro que, a medida que avanza la edad, adquiere cada vez mas relevancia. A dia de hoy el dolor fisico siempre puede ser vencido, pero en las personas mayores diversos factores pueden hacer mas dificil este objetivo. Uno de ellos puede ser la menor atencion de la que es objeto el anciano en el campo de la salud en general y en el del dolor en particular. Los criterios de eficiencia utilizados contra el viejo son una linea argumental comun en la practica diaria. La atencion sanitaria es costosa y los recursos limitados, de forma que puestos a salvar vidas o a solucionar problemas, parece que lo deseable sea centrarse en los mas jovenes. La relacion coste/beneficio se vuelve siempre contra el anciano. Ademas, en el viejo suelen existir problemas de comunicacion, procesos asociados que dificultan el diagnostico y, siempre, mayor necesidad de tiempo. En el anciano el dolor aparece con mas facilidad. Todos y cada uno de sus diferentes organos y aparatos han sufrido perdidas en el curso del envejecimiento y los sistemas defensivos se encuentran limitados. El diagnostico diferencial exige una valoracion mas compleja y lo mismo ocurre con el tratamiento. El envejecimiento genera cambios farmacodinamicos y farmacocineticos que obligan a modificar puntos tan decisivos como la seleccion del farmaco idoneo, sus dosis, los intervalos entre las mismas o la duracion del seguimiento. La consecuencia principal es que el estudio del dolor en el anciano requiere una dedicacion y unos conocimientos especiales. Requiere estar informado sobre el proceso de envejecer y las peculiaridades especificas de los cuadros dolorosos que afectan al anciano. Tambien, evitar cualquier forma de discriminacion. Existen pocas evidencias de que la incidencia (y la prevalencia) de dolor agudo aumente con la edad . Se sabe que, como en el joven, el dolor agudo apunta a urgencia y suele asociarse a procesos igualmente agudos: traumatismos, quemaduras, inflamacion, cuadros infecciosos, etc. Sin embargo, el dolor agudo con la edad va perdiendo fuerza en su papel de sintoma cardinal de ciertas enfermedades. Procesos como el infarto agudo de miocardio, la neumonia, la peritonitis o la pleuritis, entidades donde el dolor es el sintoma guia cuando ocurren en epocas precoces de la vida, pueden acaecer en el viejo en ausencia de dolor o con manifestaciones atipicas en su localizacion, caracter, duracion o intensidad, lo que determina una perdida en su valor semiologico. No es el caso del dolor cronico, responsable de la inmensa mayoria de los cuadros dolorosos que afectan al anciano y cuyas tasas de incidencia y prevalencia aumentan a lo largo de la vida . Con frecuencia pasa desapercibido para el profesional, que ni lo diagnostica ni lo trata . Su prevalencia oscila segun el nivel asistencial (comunidad, residencias u hospitales) donde se hayan llevado a cabo los estudios. Se ha sugerido que a partir de edades muy avanzadas, en torno a los 85 anos, puede producirse un efecto meseta o incluso un descenso. Un hecho que puede interpretarse por varios caminos. Entre ellos por el llamado «efecto supervivencia», que se fundamenta en que aquellos individuos con peor salud habrian fallecido mas precozmente. Tambien se ha atribuido este hecho a problemas formales, como la menor tasa de respuestas a las encuestas y cuestionarios, algo habitual entre los muy ancianos con cuadros dolorosos o con su salud mas comprometida. Otro punto objeto de controversia seria un eventual cambio en el umbral de respuesta al estimulo doloroso asociado con la edad. No parece que sea el caso y, en cualquier hipotesis, se trata de un argumento que nunca debiera ser esgrimido por el clinico a la hora de enfrentarse a este problema. Existen factores asociados a algunos de los dolores mas comunes. Un ejemplo puede ser el dolor lumbar como pone de manifiesto un estudio poblacional sobre gemelos con mas de 70 anos. Los elementos asociados mas importantes serian una funcion fisica global pobre y una historia previa de depresion . La prevalencia de dolor de espalda entre mayores de 65 anos en otro estudio reciente es del 31,5% y los factores asociados mas frecuentes son ser mujer y no tener una edad excesiva. Las localizaciones mas habituales son la columna lumbar y dorsal baja. La intensidad se muestra moderada y los factores desencadenantes mas repetidos son el hecho de elevar, trasladar o empujar objetos pesados. En el 7,4% del total de esta poblacion el cuadro doloroso determino algun grado de impotencia funcional en la columna o en las extremidades inferiores . Refieren dolor de origen musculo-esqueletico entre un 65 y un 85% de los mayores de 65 anos , sobre todo los ancianos que viven en residencias y centros de larga estancia . Un estudio canadiense que recoge informacion sobre residentes de mucha edad (media de 83,7 anos) evidenciaba alguna forma de dolor cronico en el 64% y de dolor de origen musculo-esqueletico en el 40%. En los dolores de espalda el unico factor asociado definitivamente fue la osteoporosis . Un

Parámetros inmunológicos basales en un grupo de viejos-jóvenes

Objetivos. a) valorar los principales parametros inmunologicos de uso clinico en un grupo de jubilados; b) correlacionar sus niveles en funcion del genero, y c) valorar la influencia sobre los parametros analizados de determinados factores (habitos toxicos, enfermedades). Material y metodos. Periodo de estudio: 1990-1999; muestra: 249; 102 hombres (H); 147 mujeres (M). Edad media: 67,03 ± 4,2 anos. Variables inmunologicas analizadas: leucocitos totales, linfocitos B, inmunoglobulinas (IgG, A y M), factor reumatoide, subpoblaciones de linfocitos (CD4, CD8, ratio), natural killer (NK), complemento (C3 y C4) y pruebas de hipersensibilidad retardada. Tecnicas: citometria de flujo (EPICS-Profile II) y Multitest IMC. Analisis estadistico: SPSS version 10.0. Resultados. Influencia del genero: leucocitos: H: 6.699,4 (1.615,0); M: 6.105,9 (1.470,5); p < 0,003; linfocitos B (%); H: 9,4 (5,0); M: 11,3 (4,1); p < 0,003; IgG; H: 1.155,7; (320,0) M: 1.116,1 (257,8); p = 0,28; IgM; H: 112,7 (69,3); M: 136,8 (85,6); p < 0,01; IgA; H: 276,1 (114); M: 254,0 (122); p = 0,15; factor reumatoide: H: 18,5 (6,6); M: 20,9 (18,8); p = 0,20; CD4 (%); H: 42,2 (9,7); M: 47,3 (9,1); p < 0,001; CD8 (%); H: 30,3 (10,8); M: 25,0 (10,2); p < 0,001; score; H: 13,2 (7,4); M: 10,0 (7,2); p < 0,005. Influencia de los habitos toxicos: fumadores: linfocitos B (%): 8,8 (3,4); No: 10,9 (4,7); p < 0,008; CD8 (%); fumadores: 31,8 (13,2); No: 26,2 (9,9); p < 0,003; cociente CD4/CD8: fumadores: 1,6 (0,9); No: 2,0 (1,3); p < 0,05; score: fumadores: 14,3 (6,8); No: 10,8 (7,5); p < 0,02; habito enolico, linfocitos B (%): 8,7 (2,5); No: 10,8 (4,7); p < 0,001; habito enolico, score: 16,9 (6,7); No: 10,7 (7,3); p < 0,001. Influencia de las enfermedades: diabetes; CD4 (%): 49,4 (12,0); diabeticos frente a sanos: p = 0,05; cociente CD4/CD8: 2,6 (2,5); diabeticos frente a sanos: p = 0,04; enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC): CD8 (%), 32,9 (16,3); EPOC frente a sanos: p = 0,07; neoplasias: NK (%): 17,1 (21,4); neoplasias frente a sanos: p < 0,01. Conclusiones. a) existen diferencias en funcion del genero en los parametros de normalidad de algunas variables; b) el tabaquismo y el habito enolico alteran las pruebas inmunologicas analizadas, y c) determinadas enfermedades cronicas influyen en las subpoblaciones de linfocitos y en las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada.

Importancia de la asistencia urgente en el paciente anciano

Objetives: To analyse the frecuency and characteristics of the attendance to the elderly patient at the Emergency Department of a General Hospital. Methods: Retrospective study of patients 65 years assisted at the Emergency Department of the Hospital Clinico San Carlos (Madrid), during 1998, taking into consideration diferent parameters as age, sex, time of year, referred pathology and final destination.; results were com pared with data relating to the population under 65. Results: Over 28.4% of the 129,586 subjects that attended the Emergency Department were elderly people. Those ones aged between 65-74 years demanded assistance more frecuently, being women’s requests higher, particularly among the eldest patients. Assistance requests were higher in winter time, being the most common reason for consultation medical and surgical general troubles (76.4%), followed by trauma emergencies ( 12.35%). Hospital admission’s percentage of elderly peo ple was three times higher than the non-elderly ones, needing more admissions men than women (29 vs 22.7%). Conclusions: The high frecuency of urgent attendance to the elderly patient compared with younger people as well as the higher number of admissions due to this assistance, seem to make necessary the implantation of Geriatric Evaluation Units at the hospital’s Emergency Depart ments.

Una vuelta más a la cardiología geriátrica

La patologia cardiaca ha supuesto siempre uno de los grandes retos para la geriatria. Se sabe que es la principal causa de muerte en ambos sexos por encima de los 75 anos (1) y que su entidad mas representativa, la insuficiencia cardiaca, viene aumentando desde anos de forma mantenida tanto su prevalencia como su incidencia en este grupo etario (2), hasta llegar a convertirse en la primera causa de ingreso hospitalario en las unidades de agudos de geriatria.