J. Markwardt

Sentinel lymph node dissection in breast cancer

During the last years, the efficacy and reliability of the sentinel lymph node biopsy (snb) as a minimal invasive diagnostic procedure for the nodal status has been intensively evaluated. After the widespread clinical use in the staging of melanoma patients the snb is currently introduced in the clinical management of breast cancer patients. We present our experience with this method during 3, 5 years and discuss its potential and pitfalls. From 11/95 to 3/99 we performed sentinel node detection in 146 patients with breast cancer stage I to III, consisting of 127 patients with pT1/2-tumors and 19 patients with pT3/4-tumors. We used the radionuclid method including preoperative lymphoscintigraphy and intraoperative gamma-probe detection. The detection rate varied with the tumor size between 94% for tumors with a diameter < 1 cm, 85% (1-3 cm), 70% (3-5 cm) and 63% (> 5 cm). The accuracy of the snb in the prediction of the nodal status changed also with the tumor diameter between 100% for very small tumors (< 1 cm), 97% (1-3 cm), 88% (3-5 cm) and 67% (> 5 cm). In the subgroup of patients restricted to T1-2-tumors (n = 106). 57 patients (53%) showed true negative snb. 38 patients (36%) revealed tumor cells in the H&E-staining and an additional 7 patients (7%) solely in the immunohistochemical staining. 4 (4%) of these patients, all of them from the first half of the study period, underwent false-negative snb, 3 of them showing lymphangiosis carcinomatosa. The presented results show, that snb using the radionuclid method is a reliable method for the evaluation of the nodal status in early breast cancer patients with a tumor size up to ca. 3 cm. Therefore the sn procedure should be restricted to small tumors with clinically uninvolved axillary nodes or patients with a ductal carcinoma in situ (DCIS) to rule out invasiveness.

Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in gastric cancer

AbstractIntroduction. Lymphatic mapping and the sentinel lymph node (SLN) concept has been validated in malignant melanoma and breast cancer.However, the application for other solid tumors is still controversial. One of the most promising approaches is selective lymph node staging in gastric cancer.The presented pilot study evaluated the feasibility of the radiocolloid technique in gastric cancer patients and its value in predicting a positive nodal status. Patients and methods. Fifteen patients with gastric cancer (u T1–3) underwent endoscopic submucosal injection of 0.4 ml 60 MBq 99mTc-Nanocis® around the tumor 17 (±3) h prior to surgery.After laparotomy the activity of all 16 (JGCA) lymph node stations was measured by a handheld probe.All patients underwent standard gastrectomy with systematic D2 lymphadenectomy.After resection the site was scanned for residual activity. All sentinel lymph nodes (SLNs) were removed ex vivo from the resected specimen and processed for intensified histopathologic assessment including serial sections and immunohistochemistry. Results. In 14 of 15 patients at least one or more SLNs were obtained (93%), the median number of SLNs was 3 (1–5).Of the 14 patients, 9 revealed lymph node metastases.In eight of the nine patients the sentinel node(s) correctly predicted metastatic lymph node invasion. In five cases the lymph node station with positive sentinel node(s) was the only positive node station resulting in a sensitivity of 8/9 (89%).In one case immunohistochemical staining revealed micrometastases leading to an upstaging in 1/6 of the initially nodal-negative patients. Conclusion. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy using the radiocolloid technique is feasible in gastric cancer.Limited results indicate a correct prediction of the nodal status and the potential of upstaging.Further studies seem to be justified to evaluate the clinical impact of the method.ZusammenfassungHintergrund. Das “Lymphatic mapping” und das Sentinel-Lymphknotenkonzept sind beim malignen Melanom und beim Mammakarzinom bereits etabliert.Die Anwendung bei anderen soliden Tumoren ist Gegenstand derzeitiger Untersuchungen und wird kontrovers beurteilt. Als Erfolg versprechender Ansatz bietet sich das selektive Lymphknotenstaging bei Patienten mit einem Magenkarzinom an. Die vorliegende Pilotstudie untersucht die Durchführbarkeit mittels Radiokolloidtechnik und die Genauigkeit bei der Bestimmung des Lymphknotenstatus. Patienten und Methode. Bei 15 Patienten mit einem Magenkarzinom (u T1–3) erfolgte 17 (±3) h präoperativ eine submuköse endoskopische Umspritzung mit 0,4 ml 60 MBq m99Tc-Nanocis® um den Tumor. Unmittelbar nach der Laparotomie wurde die Aktivität der 16 Lymphknotenstationen (JGCA) mit einer Hand-γ-Sonde gemessen. Alle Patienten wurden einer Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie unterzogen.Nach der Resektion wurde der Operationssitus nach verbliebener Aktivität abgescannt. Alle Nuklid speichernden Lymphknoten mit einer 10fachen Aktivität gegenüber dem Grundrauschen wurden als Sentinel-Lymphknoten (SLN) definiert und am Operationspräparat entfernt. Die SLNs wurden gesondert in Serienschnitten und mittels Immunhistochemie aufgearbeitet. Ergebnisse. Bei 14 von 15 Patienten konnte ein SLN detektiert werden (93%). Die mediane Zahl der SLNs betrug 3 (1–5).Von 14 untersuchten Patienten waren 9 nodal positiv. In 8 von diesen 9 Fällen konnte mit dem SLN der positive Lymphknotenstatus vorausgesagt werden,wobei in 5 Fällen die Lymphknotenstation mit dem befallenen SLN die einzige befallene Station war. Damit lag die Sensitivität der Methode bei 89%.In einem Fall zeigte die immunhistochemische Untersuchung des SLN bei einem initial nodal negativen Patienten isolierte Tumorzellen im Randsinus (“Upstaging”). Zusammenfassung. Das “Lymphatic mapping” und die Sentinel-Lymphknotendiagnostik sind beim Magenkarzinom durchführbar.Die ersten Ergebnisse deuten auf eine korrekte Bestimmung des Lymphknotenstatus mit dieser Methode hin.Durch die gezielte histologische Aufarbeitung der SLNs ist zusätzlich ein Upstaging möglich.Weitere zahlenmäßig größere Untersuchungen müssen sich anschließen,um den klinischen Wert der Methode weiter zu klären.

Refined staging by sentinel lymph node biopsy to individualize therapy in anal cancer

We evaluated the feasibility of the sentinel lymph node technique to refine staging and potentially individualize therapy for anal cancer. Seventeen patients with cancer of the anal canal underwent peritumoral injection of99mTc-colloid, followed 17 hours later by lymphoscintigraphy. A selective lymph node biopsy (SLNB) was attempted in 12 of 13 cases with scintigraphically detected SLNs. Lymph node metastases were present in 5 of 12 cases (42%); in 2 of these 5 cases, micrometastases were detected only by immunohistochemical staining. Hence, SLNB refines the diagnostic workup for anal cancer and provides an accurate basis for individualized therapy.

Lymphatic mapping und Sentinel-Lymphknotendiagnostik beim Magenkarzinom

AbstractIntroduction. Lymphatic mapping and the sentinel lymph node (SLN) concept has been validated in malignant melanoma and breast cancer.However, the application for other solid tumors is still controversial. One of the most promising approaches is selective lymph node staging in gastric cancer.The presented pilot study evaluated the feasibility of the radiocolloid technique in gastric cancer patients and its value in predicting a positive nodal status. Patients and methods. Fifteen patients with gastric cancer (u T1–3) underwent endoscopic submucosal injection of 0.4 ml 60 MBq 99mTc-Nanocis® around the tumor 17 (±3) h prior to surgery.After laparotomy the activity of all 16 (JGCA) lymph node stations was measured by a handheld probe.All patients underwent standard gastrectomy with systematic D2 lymphadenectomy.After resection the site was scanned for residual activity. All sentinel lymph nodes (SLNs) were removed ex vivo from the resected specimen and processed for intensified histopathologic assessment including serial sections and immunohistochemistry. Results. In 14 of 15 patients at least one or more SLNs were obtained (93%), the median number of SLNs was 3 (1–5).Of the 14 patients, 9 revealed lymph node metastases.In eight of the nine patients the sentinel node(s) correctly predicted metastatic lymph node invasion. In five cases the lymph node station with positive sentinel node(s) was the only positive node station resulting in a sensitivity of 8/9 (89%).In one case immunohistochemical staining revealed micrometastases leading to an upstaging in 1/6 of the initially nodal-negative patients. Conclusion. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy using the radiocolloid technique is feasible in gastric cancer.Limited results indicate a correct prediction of the nodal status and the potential of upstaging.Further studies seem to be justified to evaluate the clinical impact of the method.ZusammenfassungHintergrund. Das “Lymphatic mapping” und das Sentinel-Lymphknotenkonzept sind beim malignen Melanom und beim Mammakarzinom bereits etabliert.Die Anwendung bei anderen soliden Tumoren ist Gegenstand derzeitiger Untersuchungen und wird kontrovers beurteilt. Als Erfolg versprechender Ansatz bietet sich das selektive Lymphknotenstaging bei Patienten mit einem Magenkarzinom an. Die vorliegende Pilotstudie untersucht die Durchführbarkeit mittels Radiokolloidtechnik und die Genauigkeit bei der Bestimmung des Lymphknotenstatus. Patienten und Methode. Bei 15 Patienten mit einem Magenkarzinom (u T1–3) erfolgte 17 (±3) h präoperativ eine submuköse endoskopische Umspritzung mit 0,4 ml 60 MBq m99Tc-Nanocis® um den Tumor. Unmittelbar nach der Laparotomie wurde die Aktivität der 16 Lymphknotenstationen (JGCA) mit einer Hand-γ-Sonde gemessen. Alle Patienten wurden einer Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie unterzogen.Nach der Resektion wurde der Operationssitus nach verbliebener Aktivität abgescannt. Alle Nuklid speichernden Lymphknoten mit einer 10fachen Aktivität gegenüber dem Grundrauschen wurden als Sentinel-Lymphknoten (SLN) definiert und am Operationspräparat entfernt. Die SLNs wurden gesondert in Serienschnitten und mittels Immunhistochemie aufgearbeitet. Ergebnisse. Bei 14 von 15 Patienten konnte ein SLN detektiert werden (93%). Die mediane Zahl der SLNs betrug 3 (1–5).Von 14 untersuchten Patienten waren 9 nodal positiv. In 8 von diesen 9 Fällen konnte mit dem SLN der positive Lymphknotenstatus vorausgesagt werden,wobei in 5 Fällen die Lymphknotenstation mit dem befallenen SLN die einzige befallene Station war. Damit lag die Sensitivität der Methode bei 89%.In einem Fall zeigte die immunhistochemische Untersuchung des SLN bei einem initial nodal negativen Patienten isolierte Tumorzellen im Randsinus (“Upstaging”). Zusammenfassung. Das “Lymphatic mapping” und die Sentinel-Lymphknotendiagnostik sind beim Magenkarzinom durchführbar.Die ersten Ergebnisse deuten auf eine korrekte Bestimmung des Lymphknotenstatus mit dieser Methode hin.Durch die gezielte histologische Aufarbeitung der SLNs ist zusätzlich ein Upstaging möglich.Weitere zahlenmäßig größere Untersuchungen müssen sich anschließen,um den klinischen Wert der Methode weiter zu klären.

Sentinel Node Biopsy in Anal Cancer – a Promising Strategy to Individualize Therapy

Background: In order to individualize the therapy in patients with anal cancer, we evaluated the applicability of the sentinel lymph node (SLN) concept for the staging of inguinal lymph nodes in these patients. Patients and Method: SLN mapping using the radiocolloid technique was performed in 12 patients with histopathologically proven anal cancer. Mean age of the 4 male and 8 female patients was 62 years (range: 37–83 years). All patients underwent injection of 99mTc-colloid (Nanocis©) in 4 portions around the tumor followed by scintigraphy after 17 h and selective lymph node biopsy in case of nuclide enrichment. The nuclide-enriched lymph node was intraoperatively identified by a hand-held γ-camera. Histopathological assessment of the harvested SLNs included serial sections and immunohistochemical staining. Results: Enrichment of radiocolloid in lymph nodes was seen in 10 of the 12 patients (detection rate: 83%). SLN biopsy was performed in 9 patients, one patient refused the SLN biopsy (SLNB). 4 patients revealed tumor-infiltrated sentinel lymph nodes including one patient with bilateral biopsy, who showed metastases unilaterally. The remaining 5 patients had no evidence of metastases in the excised SLNs. Conclusion: It is feasible to evaluate the nodal status of the groin in patients with anal cancer using the radiocolloid technique. Preliminary results indicate a refined diagnostic work-up for anal cancer patients, potentially improving the results of clinical and sonographical examinations. Further application of the method may lead to an individualized treatment of patients with anal cancer.

Sentinel lymphonodectomy in gastrointestinal cancer: Where are we now?

Up to now, no reliable methods for the pre- or intraoperative prediction of the nodal status are available in gastrointestinal cancer patients. Therefore, after the successful application of the sentinel lymph node concept in melanoma and breast cancer, ongoing research on this field is extended to gastrointestinal tumor entities. According to recent experiences, the most promising tumor entities are colon, gastric and anal cancer. First results with these patients indicate that the method could be a reliable predictor of the nodal status and, thus, may have important future implications for adjuvant therapy and the extent of surgery. The dye method for colon cancer and the combined method (dye and radiocolloid) for gastric cancer seem to be appropriate approaches, even when the general experience is still low. In rectal cancer, however, current experience failed yet to yield satisfying results. Up to now, anal cancer has not been a focus of publication, even when the concept seems to be very attractive for the evaluation of the inguinal lymph node status.

Neue Diagnoseverfahren beim Mammakarzinom

Die zeitgemäße Therapie des Mamma-karzinoms wird durch Bemühungen um eine zunehmende Individualisierung der Vorgehensweisen bestimmt. Individuelle Konzepte erfordern allerdings eine exakte und möglichst differenzierte Erfassung Therapie- und Prognoserelevanter Eigenschaften des jeweiligen individuellen Krankheitszustands. Hierzu gehören das biologische Verhalten des Primärtumors ebenso wie seine lokale (intramammäre) Ausbreitung und das Muster lymphatischer und hämatogener Metastasierung. Nicht zuletzt aufgrund der stagnierenden Heilungsraten besteht ein nicht unerheblicher Handlungsdruck, in dieser Richtung Fortschritte zu erzielen. Neue Entwicklungen zur differenzierten Tumorausbreitungsdiagnostik in Brustdrüse und Axilla mit dem Ziel, die chirurgische Behandlung ebenso wie die perioperative Zusatztherapie in ihrem Ausmaß angemessen zu steuern, sollen daher nachfolgend erörtert werden.