J. Marzelle

Colon ischemia following abdominal aortic aneurysm repair in the era of endovascular abdominal aortic repair

OBJECTIVEnTo review, in the era of endovascular abdominal aortic repair (EVAR), the clinical spectrum of colonic ischemia (CI) following abdominal aortic aneurysm (AAA) repair and to assess the rate, overall mortality, and associated factors of occurrence.nnnMETHODSnBetween 1995 and 2005, 1174 patients with infrarenal AAA were treated either by open surgery (n = 682) or by EVAR (n = 492). Preoperative risk factors, clinical presentation, intraoperative data, and early postoperative outcomes were prospectively assessed. Overt colonic ischemia as proven by colonoscopy and/or by operation was considered as a validating event and was correlated to collected variables.nnnRESULTSnCI occurred in 34 patients (2.9%). Eighteen out of 34 (53%) patients died within 1 month. At 2 years, the survival rate was 35% in the CI group vs 86% in the non-CI group. Associated factors of occurrence of CI were: type of operation (open group = 27/682 [4%] vs EVAR = 7/492 [1.4%] [P = .01]), aneurysm rupture (11/88 [12.5%] vs 23/1086 [2.1%], P < .001), preoperative renal insufficiency (4/30 [13.3%] vs 29/1133 [3.1%], P = .01), preoperative respiratory insufficiency (8/157 [7%] vs 23/1005 [2%], P = .01), duration of operation (<2 hours [518] = 1.7%, between 2 to 4 hours [558] 2.9%, more than 4 hours [66] 13.6%, P = .001). Mean blood loss was greater in patients with CI (CI = 2000 ml [650-3350] than in those without CI = 1000 ml [500-1800] P = .008). Logistic regression analysis showed that rupture (OR 6.03 [interval of confidence (IC) 95% 2.68-13.5] P = .0001), duration of operation (OR 5.73 [IC 95% 2.06-15.9] P = .001) and creatinin > 200 mol/l (OR 4.67 [IC 95% 1.39-15.7] P = .028) were independent factors of CI. The mortality due to colonic ischemia was not statistically different between open surgery 14/27 (52%) and EVAR 4/7 (57%).nnnCONCLUSIONnCI remains a serious complication following AAA repair. In the univariate analysis, EVAR was associated with a lower rate of colonic ischemia. However, the logistic regression analysis showed that only rupture, long duration of operation, and prior renal disease were independently associated with CI. Within the two treatment modalities, the mortality rate remained identical.

Management of Perioperative Endoleaks During Endovascular Treatment of Juxta-Renal Aneurysms

BACKGROUNDnEvolution of stentgraft and vascular imaging technologies allows endovascular treatment (ET) of juxta-renal aneurysms (JRA). However, endoleaks rates and implants stability are not well documented. The aim of this study was to report the incidence and the perioperative treatment of the endoleaks occurring during ET for JRA.nnnMATERIAL AND METHODSnBetween January 2000 and April 2010, a total of 957 treated aneurysms were prospectively collected in a database. ET cases for JRA were selected from this database. Pre- and postoperative imaging was retrospectively analyzed to determine the incidence, localization, and treatment of the endoleaks detected following this technique.nnnRESULTSnThe series included 50 patients (5%; age, 73 ± 12 years; 44 men). Mean diameter was 60 ± 12 mm. The ET included 38 fenestrated and/or branched endografts and 12 endografts implanted according to the chimney technique. One hundred and forty-three target vessels were perfused. Immediately after endograft deployment, angiography showed endoleaks in 15 patients (30%): 11 type Ia, 1 type II, and 3 type III endoleaks. These endoleaks were treated by aortic endograft modeling and/or stenting in 11 patients, and by placing an aortic extension in two patients. Despite modeling, two patients had a persistent type Ia endoleak and were respectively treated by placing a Palmaz stent and by performing proximal embolization. Despite these procedures, completion angiography showed five residual endoleaks (10%): two type Ia, two type II, and one type III. Immediate postoperative computed tomography (CT) angiography showed endoleaks in 13 patients (28%): six type I, six type II, and one mixed type II/III. Among these 13 patients, on the initial angiography, nine presented with an endoleak, three with a type II and one with a type Ib. Early mortality (<30 days) was 8% (four patients). With a mean follow-up of 12 months, (range, 1-42), six patients presented with a persisting endoleak (four type II, one type Ia, and one multiple type). Aneurysm growth (≥5 mm) was reported in two patients (4%), and nine secondary endovascular procedures were performed to treat these endoleaks.nnnCONCLUSIONnEndoleaks are frequent during ET of JRA. They are treated not only according to their type but also according to the implant characteristics (fenestrated or chimney). Although most endoleaks can be perioperatively treated with simple endovascular means, treatment of persisting type Ia endoleaks remains challenging.

Tuberculous aneurysms of the abdominal aorta.

Mycotic aneurysm secondary to tuberculous infection of the aorta is a rare and life-threatening disease. We report a single-center experience of three patients treated with a combination of surgical aortic replacement and prolonged antituberculosis therapy. The first case is a 34-year-old woman with a suprarenal abdominal aortic aneurysm, the second case is a 77-year-old man with an infrarenal abdominal aortic aneurysm and a right psoas abscess, the third case is a 37-year-old woman with an infrarenal abdominal aortic aneurysm. All patients had a favorable outcome with a mean follow-up of 6.2 years (range, 6 months-10 years). Early diagnosis and a combination of surgical intervention (aortic reconstruction and extensive excision of the infected field) and prolonged antituberculous drug therapy provide long-term survival without evidence of recurrence after tuberculous aortic involvement.

Chirurgia dei tronchi sovraortici prossimali. Tecniche chirurgiche ed endovascolari

Le lesioni occlusive dei tronchi sovraortici (TSA) prossimali sono dominate dalle lesioni ateromatose. Le forme diffuse sono piu rare, mentre la frequenza delle forme associate a lesioni delle biforcazioni carotidee aumenta. L’arteriografia diagnostica e sostituita dalla TC e dalla risonanza magnetica con contrasto. Le indicazioni della rivascolarizzazione chirurgica si sono ridotte nel corso dell’ultimo decennio, in particolare per i TSA prossimali, accessibili mediante sternotomia, in virtu del miglioramento dei risultati delle tecniche endoluminali, in particolare a causa del ricorso piu frequente allo stenting. Il confronto dei due metodi rimane difficile.

Paraplegia as a symptom of failure after endovascular therapy of type B aortic dissection in Marfan syndrome

This report describes successful treatment of an unusual case of concomitant paraplegia and type 1 endoleak during the early postoperative course of endovascular therapy of type B dissection in a patient with Marfan syndrome.

Chirurgia endovascolare aortoiliaca e degli arti inferiori per patologia occlusiva ateromasica

La chirurgia endovascolare ha rivoluzionato in 20xa0anni le tecniche di rivascolarizzazione degli arti inferiori: diminuzione del numero di bypass, contributo al mantenimento della pervieta delle rivascolarizzazioni chirurgiche e, soprattutto, allargamento delle indicazioni di prima intenzione grazie, in particolare, agli stent, ma anche al perfezionamento del materiale. Il miglioramento dei risultati a lungo termine delle tecniche endoluminali incoraggia a discuterle in prima intenzione rispetto alla chirurgia tradizionale nella maggior parte delle situazioni cliniche e delle lesioni anatomiche, stenosi e occlusioni. Se una buona conoscenza delle modalita tecniche, cateteri e guide, palloncini e stent, vie d’accesso omo- e controlaterali, e indispensabile per il chirurgo vascolare di oggi, egli deve anche conoscerne le complicanze e i limiti.

Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

Le tecniche di chirurgia carotidea sono, essenzialmente, endoarteriectomie e bypass. Una lesione limitata al bulbo carotideo si presta all’endoarteriectomia tramite arteriotomia longitudinale o eversione. Un eccesso di lunghezza e un argomento a favore dell’eversione. Delle lesioni alte sull’arteria carotide interna (ACI) e una piccola ACI sono degli argomenti a favore di una chiusura con patch. Al di fuori delle lesioni specifiche e degli insuccessi intraoperatori dell’endoarteriectomia, la migliore indicazione del bypass e l’esistenza di un’endoarterite che risale per un lungo tratto a monte a livello dell’arteria carotide comune.

Chirurgia ibrida degli aneurismi toracoaddominali

La chirurgia ibrida degli aneurismi toracoaddominali (ATA) e un’alternativa alla chirurgia tradizionale a cielo aperto e alle endoprotesi ramificate/fenestrate. Combina la deviazione delle arterie viscerali con bypass e il posizionamento di uno stent nella porzione toracoaddominale dell’aorta. La deviazione delle arterie viscerali e solitamente effettuata a partire dagli assi iliaci, dall’aorta addominale o, piu raramente, dall’aorta ascendente. La fase endovascolare puo essere effettuata durante la stessa operazione o in un secondo tempo. Nessuna endoprotesi ha dimostrato la sua superiorita in questa procedura. La chirurgia ibrida presenta alcuni vantaggi teorici rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale. Non richiede un clampaggio aortico alto, non richiede una circolazione extracorporea e riduce potenzialmente il tempo di ischemia viscerale. Alcuni studi monocentrici retrospettivi hanno fornito risultati incoraggianti, giustificando, per alcune equipe, il ricorso alla chirurgia ibrida in prima istanza per il trattamento degli ATA. Tuttavia, e una procedura importante e nessuno studio comparativo ha chiaramente dimostrato che riduce significativamente la mortalita e le complicanze postoperatorie rispetto alla chirurgia a cielo aperto tradizionale. Nell’era endovascolare e in assenza di consenso sulle sue indicazioni, la chirurgia ibrida per gli ATA e una soluzione interessante in pazienti ad alto rischio con controindicazione anatomica al posizionamento di un’endoprotesi ramificata o fenestrata.

Chirurgia carotidea (generalità, vie d’accesso)

La chirurgia carotidea mira a prevenire gli accidenti vascolari cerebrali ischemici. Il suo sviluppo ha coinciso con quello delle indagini carotidee: eco-Doppler, angiografia diagnostica ormai soppiantata dall’angio-TC e angiografia per risonanza magnetica. Degli studi prospettici randomizzati affermano il beneficio della chirurgia e codificano le indicazioni.

Tecniche endovascolari di base in chirurgia vascolare

Le tecniche endoluminali di trattamento dell’ateroma a livello delle arterie degli arti sono divenute parte integrante dell’arsenale terapeutico del chirurgo vascolare. Queste tecniche sono in gran parte comuni con quelle della radiologia interventistica. Il chirurgo puo usarle come complemento di una chirurgia «classica». Egli si trova, a volte, di fronte alle loro complicanze immediate o secondarie. Queste tecniche possono essere tentate nel corso del primo tempo di una chirurgia di salvataggio di arto: sono, ormai, delle tecniche chirurgiche a pieno titolo. La maggior parte di queste tecniche e attualmente validata: il ruolo e l’interesse dell’angioplastica transluminale con palloncini, delle endoprotesi e della trombolisi rispetto alla terapia medica e alla chirurgia sono l’oggetto di un consenso nella maggioranza delle indicazioni.