H. Kobeiter

Below the knee

Objectifs Bilan d’imagerie pre-therapeutique. Interet et limites des differentes techniques d’explorations. Quand et comment revasculariser. Les resultats en terme de sauvetage de membre et de permeabilite. Messages a retenir Lesions infra-inguinales et/ou jambieres : angiographie diagnostique et therapeutique. Le traitement endovasculaire est la premiere ligne therapeutique. Actuellement la revascularisation est indiquee en cas d’ischemie stade III ou IV de Rutherford. Le traitement endovasculaire n’entrave pas une chirurgie en cas d’echec. Resume Malgre les progres techniques des TDM et des IRM, l’exploration des arteres jambieres (Below the Knee) reste actuellement le plus souvent du domaine de l’angiographie grâce a sa resolution spatiale. L’amelioration du materiel de navigation et de revascularisation fait que l’arteriographie est devenue diagnostique et therapeutique avec plusieurs outils (Stents, Cutting Balloon, cryoplastie…) de revascularisation disponibles. Les indications de revascularisation a cet etage sont actuellement reservees aux ischemies critiques. Les etudes montrent des resultats comparables entre la chirurgie et le traitement endovasculaire pour le taux de sauvetage de membre ; par contre la permeabilite est superieure dans le groupe chirurgie mais avec un cout plus eleve. Il n’existe pas de recommandations actuellement venant des societes savantes pour cette pathologie. Notre preference va au traitement endovasculaire en premier et en cas d’echec un traitement chirurgical est envisage.

Ischemie aigue des membres inferieurs

Objectifs Connaitre les differents stades cliniques de l’ischemie. Connaitre le degre de l’urgence en fonction du stade clinique. Connaitre les differentes modalites diagnostiques et therapeutiques. Discuter quand, comment, et que faire ? Points cles Severite de l’ischemie en fonction du niveau de l’obstacle. Prise en charge globale : etiologie et consequence de J’ischemie. La revascularisation endovasculaire ou chirurgicale : indications et principes. Resume L’exploration par les techniques d’imagerie non invasive grâce a l’angio-IMR et l’angio-TDM de la pathologie ischemique des membres inferieurs s’est beaucoup developpee recemment. Elle permet une cartographie complete des axes vasculaires depuis les arteres viscerales jusqu’aux arteres de jambe. La pathologie atheromateuse est l’indication la plus frequente. Leur role essentiel est de preciser le niveau des occlusions et l’etat du lit arteriel d’aval. Elles viennent en complement de l’echographie Doppler qui va detecter les lesions. Elle oriente vers un traitement medical, endovasculaire (angioplastie, stent) ou chirurgical (pontage veineux ou prothetique). Les images pieges sont importantes a connaitre et a comprendre pour optimiser les sequences et les modalites d’injection. La place et les limites principales de chaque technique en fonction des differents types de lesion seront discutees. De multiples exemples seront analyses en particulier chez les patients avec une pathologie complexe ou multi-operes pour montrer l’apport de l’IRM et de la TDM dans le choix de la technique de revascularisation.

Realisation d’un scanner des coronaires : bonnes pratiques

Objectifs pedagogiques Connaitre les indications amenant a realiser un scanner des coronaires. Maitriser les techniques d’acquisition des images. Savoir optimiser les parametres d’acquisition. Connaitre la dose recue par le patient. Messages a retenir Le scanner des coronaires est un outil performant dans l’exploration des coronaires. Une acquisition correcte des images necessite de regler differents parametres (pitch, centrage, kilovoltages.). L’optimisation des parametres d’acquisition permet de reduire la dose recue par le patient. Des nouvelles techniques d’acquisition (prospective, bi-tubes) sont prometteuses.

Nouveautes en imagerie sur la crosse de l’aorte

Objectifs Connaitre les differentes pathologies touchant ce segment aortique. Decrire les anomalies ainsi que les signes pouvant influencer le choix therapeutique. Connaitre les differentes modalites therapeutiques chirurgicales et endovasculaires. Connaitre les signes en imagerie des complications a court et long terme. Messages a retenir La majorite des maladies de la crosse aortique sont evolutives dans le temps. Le traitement endovasculaire s’impose de plus en plus. La complexite de l’anatomie impose une bonne connaissance des differentes modalites d’imagerie ainsi que des techniques de traitements des images. Avenir : utilisation des nouvelles techniques de navigation 3D en per-operatoire. Resume Plusieurs types de pathologies peuvent toucher la region de la crosse aortique : anevrysmes, dissection, rupture traumatique, infection,… Les techniques d’investigation (ETO, TDM, IRM) de l’aorte sont devenues tres sensibles et specifiques dans l’analyse des donnees en utilisant les techniques de traitement des images pour permettre un diagnostic et un plan therapeutique chirurgical, endovasculaire ou combine assez precis. Des mensurations multidirectionnelles (diametres, longueurs, angulations) sont necessaires pour choisir un schema therapeutique. Ces techniques d’imagerie ainsi que les techniques de traitement des images sont aussi indispensable lors du suivi permettant la detection de la survenue de complications a court, moyen et long terme et les possibilites de corriger ces complications. Dans l’avenir grâce aux developpements des machines hybrides et des fusions d’image ainsi l’utilisation de cette imagerie 3D se fera en per-operatoire pour un guidage plus precis avec eventuelle utilisation de la robotique.

Masse et thrombus cardiaques en imagerie en coupe

Objectifs Connaitre la gamme diagnostique des masses cardiaques. Savoir differencier un thrombus d’une tumeur intracardiaque. Connaitre l’aspect IRM et TDM des lesions les plus frequentes. Messages a retenir Les thrombus intracardiaques sont les lesions les plus frequemment rencontree. Le myxome de l’oreillette gauche est la tumeur benigne la plus frequente. Les metastases cardiaques sont plus frequentes que les tumeurs malignes primitives. La recherche d’une prise de contraste est un element cle du diagnostic radiologique. Resume La caracterisation d’une masse intracardiaque est une demande courante en imagerie de coupe. L’IRM est une technique pertinente pour etudier une masse cardiaque du fait de sa resolution en signal eleve. Elle permet notamment de rechercher des composants specifiques dans la lesion (graisse), d’etudier sa mobilite avec des sequences cine MR et d’analyser son rehaussement dynamique et tardif. Un thrombus est en general avasculaire (sauf exception). Le scanner offre un moins bon contraste tissulaire mais du fait de sa resolution spatiale elevee permet de mieux preciser les rapports anatomiques d’une lesion (coronaires, pericarde). Ces 2 examens peuvent donc s’averer complementaires.

Prise en charge therapeutique des ischemies

Objectifs Reconnaitre les signes de l’ischemie. Grader son urgence diagnostique et therapeutique. Connaitre les differentes options therapeutiques. Connaitre les principales etiologies. Points cles L’ischemie engage le risque vital ou le risque de perte d’un membre. Diagnostique : faire l’examen le plus rentable sans retarder le traitement. Therapeutique : prise en charge multi-disciplinaire et place de la radiologie interventionnelle. Resume L’ischemie est la consequence d’un arret ou d’une reduction importante du flux sanguin arteriel dans un territoire. La tolerance a l’ischemie et ses consequences sont differentes selon les organes et le degre d’ischemie. Le but des examens diagnostiques est d’identifier le niveau de l’obstacle et son etiologie eventuelle, ainsi que l’etendue de l’ischemie pour orienter la prise en charge sans la retarder en cas de risque vitale ou de menace de perte d’un membre. Le but du traitement quelle soit sa modalite est de restaurer un flux sanguin suffisant pour eviter les complications de l’ischemie.

IRM Cardiaque et viabilite myocardique

Objectifs Connaitre les differents etats physiopathologiques du myocarde ischemique et leur semiologie IRM, en terme de signal et d’anomalies contractiles. Savoir optimiser les parametres IRM pour mettre en evidence une necrose myocardique et connaitre les pieges. Connaitre les diagnostics differentiels. Points cles Les 3 etats du myocarde ischemique : hibernant, sidere, necrose. Role de l’augmentation du volume extracellulaire et des anomalies de perfusion dans la prise de contraste de l’infarctus. Importance du reglage du temps d’inversion (TI). Interpreter et integrer dans le compte rendu le resultat des sequences cine MR et des sequences avec injection (dynamiques et tardives). Atteinte systematique du sous-endocarde en cas de necrose myocardique. Role pronostique de l’obstruction microvasculaire et de la transmuralite pour la fonction cardiaque et le « remodeling ». Resume L’hibernation et la sideration se traduisent par une anomalie de la contraction myocardique. La viabilite myocardique est conservee dans ces etats, a la difference de la necrose myocardique. Le rehaussement des zones de necrose est du a l’augmentation du volume extracellulaire (necrose myocytaire, fibrose) et a des troubles de la perfusion. Le diagnostic IRM est base sur les anomalies contractiles, sur la presence de signes d’obstruction microvasculaire (« no reflow ») et sur l’atteinte du sous-endocarde. L’importance de la transmuralite est un critere pronostique de recuperation fonctionnelle.

Imagerie pre-therapeutique

Objectifs Connaitre les differentes modalites d’imagerie pre-therapeutique. Discuter la place de chaque technique. Connaitre la place de l’imagerie lors de la decision therapeutique. Points cles Pre-requis anatomiques pour les differentes options therapeutiques. Les mesures a faire. Les pieges a eviter. Resume En dehors du contexte clinique, l’anatomie de l’anevrysme de l’aorte abdominale est le critere principal pour le choix entre un traitement endovasculaire ou chirurgical. Pour la chirurgie, l’imagerie permet le choix des abords ainsi que le type de montage a realiser. Pour le traitement endovasculaire, l’imagerie conditionne la reussite technique de la pose (type, diametre, longueur…). – L’arteriographie est realisee lors de la pose d’endoprothese. – L’echographie-Doppler detecte les anevrysmes. Les renseignements morphologiques insuffisants limitent son role. – La TDM est l’examen de reference pour determiner les possibilities et les choix therapeutiques. – L’IRM est reservee aux contres-indications a l’injection de produit de contraste iode. Neanmoins, son role semble equivalent a la TDM.

Les anevrysmes abdominaux aorto-iliaques (AAAI) en situation d’urgence

Objectifs pedagogiques Savoir interpreter un examen TDM dans le cadre de rupture d’un anevrysme. Connaitre les arguments pour orienter la strategie therapeutique. Connaitre les signes TDM de haut risque de complication d’un anevrysme. Avantages, inconvenients et difficultes techniques de la pose de l’endoprothese. Messages a retenir Le traitement par endoprothese reduit la morbimortalite des anevrysmes aorto-iliaques vus en urgence. La TDM peut orienter vers d’autres etiologies en cas de tableau evocateur de rupture d’anevrysmes aorto-iliaques. L’echo-Doppler et l’IRM ne trouvent pas leur place dans le cadre de l’exploration de cette pathologie en urgence. L’arteriographie est toujours realisee lors de la procedure de pose d’endoprothese.

2403 Angio-IRM chez les patients presentant une ischemie des membres inferieurs : diagnostic et place dans la strategie therapeutique

Objectifs pedagogiques Rappeler les differents stades d’ischemie des membres inferieurs et les niveaux d’occlusion vasculaire. Savoir adapter la technique d’angio-IRM a des cas particuliers (diabetique). Reconnaitre les images pieges et les artefacts. Connaitre les options therapeutiques medicales, interventionnelles, chirurgicales et les aspects post-operatoires.