J. Ruof

Gesundheitsökonomische Forschung im Bereich der chronischen Polyarthritis

Zusammenfassung Wegen des langfristigen chronischen Verlaufes der chronischen Polyarthritis (cP) haben ihre krankheitsbedingten Kosten eine besonders große gesundheitsökonomische Bedeutung. Die Gesamtkosten der cP werden auf ca. 15000 Euro pro Jahr geschätzt: 10000 Euro indirekte, 5000 Euro direkte Krankheitskosten. Eine weitere detaillierte Analyse der direkten Kostenkomponenten zur Identifikation der wesentlichen Kostenverursacher unterstreicht die Bedeutung stationärer Behandlungskosten (50%). Auch die Medikationskosten gewinnen durch die Einführung neuer teurer Medika- mente zukünftig mehr an Bedeutung. Übliche Basismedikationen belaufen sich jährlich auf 160 bis 5000 Euro, die neuen Therapien auf 15000 bis 20000 Euro (100–125% der mittleren derzeit geschätzten Gesamtkosten).    Den Kosten werden in Kosten-Effektivitäts-Analysen (KEA) die Effekte von Behandlungsstrategien gegenübergestellt, um deren „Wirtschaftlichkeit” zu beurteilen. Basierend auf Daten vorliegender Studien wurden die Quotienten aus Therapiekosten und Erreichen der ACR20-Kriterien für Langzeittherapien verglichen: die günstigste Alternative ist hierbei die Monotherapie mit Sulfasalazin, gefolgt von Methotrexat und Leflunomid. Die Kombinationstherapie aus Etanercept und Methotrexat dominiert sowohl die Monotherapie mit Etanercept als auch die Kombination aus Infliximab und Methotrexat.    Dieser Überblick zeigt, dass anhand von Krankheitskostenanalysen und Kosteneffektivitätsanalysen bereits wichtige aktuelle ökonomischen Fragestellungen bearbeitet worden sind. Die ökonomische Datenlage bezüglich der Kosteneffektivität therapeutischer Maßnahmen ist noch nicht sehr breit. Anhand standardisierter Verfahren sollten deshalb in verstärktem Umfang Primärdaten erhoben werden, um alternative Therapie-Strategien zu vergleichen. Solche Ergebnisse können dann auch in die Entwicklung von Disease-Management-Strategien für die cP-Therapie eingehen.Summary Costs of illness are of major economic relevance in rheumatoid arthritis (RA) as in other chronic diseases. Overall costs of 15000 Euro/year: 10000 Euro indirect costs, and 5000 Euro direct costs are estimated, respectively. A further detailed analysis of direct costs underlines that inpatient care (50%) is the most prominent cost driver. Medication costs are also evaluated in detail since they are expected to gain importance with the introduction of the more expensive biologicals. While annual costs for regular disease modifying drugs (DMARDs) vary from 160 to 5000 Euro per patient, costs for the new biologicals amount up to 20000 Euro (100–125% of the current estimated overall costs).    For a comparison of different therapeutic strategies, costs are related to effectiveness in cost-effectiveness analyses. Based on present clinical trials, the ratios of medication costs and response according to the ACR 20-criteria of various DMARDs and biologicals are compared. The most cost-efffective medication is sulfasalzine, followed by methotrexate, and leflunomide. Combining etanercept and methotrexate is preferable to methotrexate monotherapy and the combination of infliximab and methotrexate.    This review shows that important economic issues in RA have already been adressed by applying cost-of-illness analyses and cost-effectiveness analyses. However, the knowledge about cost-effective therapeutic options is still scarce. Thus, primary data will have to be obtained using standardized approaches. These economic findings can be taken into account in the development of disease-management recommendations for RA-therapy.

Konzeptionelle und methodische Grundlagen von Krankheitskostenerhebungen in der Rheumatologie

Zusammenfassung.Kostenanalysen in der Rheumatologie zeichnen sich durch eine enorme Variabilität der angegebenen Krankheitskosten aus. Gründe hierfür sind u. a. die fehlende Standardisierung der relevanten Kostendomänen und die Verwendung verschiedener, nur unzureichend validierter, Kostendatenquellen. Ein Flussdiagramm wird präsentiert, welches als systematische Grundlage für eine valide Kostenanalyse verwendet werden kann. Demnach sollten folgende Bereiche berücksichtigt werden: i) Auswahl relevanter Kostendomänen. Dies kann mit Hilfe einer umfassenden Matrix an Kostendomänen erfolgen, aus der gemäß der Perspektive und Hypothese einer Studie, relevante Kostendomänen selektiert werden. ii) Definition des Detaillierungsgrades (Aggregationsniveaus) der Kostenuntersuchung. Hierbei ist auf eine ausgeglichene Balance zwischen Aussagekraft der Untersuchung, Validität der Datenerhebung und Machbarkeit bzw. Aufwand der Kostenanalyse zu achten. iii) Identifikation geeigneter objektiver (d. h. Verwendung von Abrechnungsdaten) oder subjektiver (d. h. patienten-zentrierten) Datenquellen vor dem Hintergrund der jeweiligen Stärken und Schwächen. Der wesentliche Vorteil von Abrechnungsdaten liegt in der Validität der Daten, wohingegen die einfache Zugänglichkeit einen wichtigen Vorteil der patienten-zentrierten Kostenerhebung darstellt. iv) Bei der Datenerhebung ist auf den Einfluss des Studienprotokolls auf die Krankheitskosten zu achten und die Frage der Differenzierung krankheitsbezogener von sonstigen Kosten zu klären. v) Die Datenanalyse sollte eine transparente Darstellung der Krankheitskosten in physikalischen und monetären Einheiten ermöglichen. Zusammenfassend ist bislang kein ,Gold Standard‘ bei der Analyse von Kostendaten etabliert. Die sorgfältige Auswahl der Datenquelle und der Kostendomänen, die Festlegung der Aggregationsebene, sowie die Datenerhebung und -analyse sollten vor dem Hintergrund einer genau spezifizierten Fragestellung erfolgen.Summary.Cost-of-illness studies in Rheumatic conditions show an enormous variability in reported costs. Reasons are—among others—a lack of standardization with regards to relevant cost domains and the utilization of various insufficiently validated costing sources. A flow scheme is presented which may serve as a systematic basis for a valid costing analysis. The scheme includes: i) Selection of relevant cost domains. A comprehensive matrix of cost domains may be used as a framework. According to the specific aims of any costing study individual domains might be selected. ii) An adequate level of detail has to be determined taking into account factors such as the validity of the data collection and the feasibility. iii) Appropriate objective (i. e. usage of administrative data) or subjective (i. e. patient-derived) data sources have to be identified under consideration of respective strengths and weaknesses. While administrative sources provide a valid access to costing data accessibility and feasibility are important advantages of patient-derived costing procedures. iv) During data collection the potential bias due to protocol—driven costs and the differentiation of disease—related from other health care costs should be considered. v) The data analysis should support a transparent presentation of the costing data both in physical and monetary units. In summary, no ‘gold standard’ has been established for costing studies yet. However, valid costing approaches might follow the flow scheme presented in this analysis.

Produktivitätskosten der rheumatoiden Arthritis in Deutschland: Kostenzusammensetzung und Prädiktion der Hauptkostenkomponenten

OBJECTIVE Identification of predictors for the productivity cost components: (1) sick leave, and (2) work disability in gainfully employed and (3) impaired household productivity in unemployed patients with rheumatoid arthritis (RA) from the societal perspective. METHODS Investigation of productivity costs was linked to a multicenter, randomized, controlled trial evaluating the effectiveness of clinical quality management in 338 patients with RA. The productivity losses were assessed according to the German Guidelines on Health Economic Evaluation. By means of multivariate logistic regression analyses, predictors of sick leave, work disability (employed patients, n=96), and for days confined to bed in unemployed patient (n=242) were determined. RESULTS Mean annual costs of 970 EUR arose per person taking into consideration all patients (453 EUR sick leave, 63 EUR work disability, 454 EUR impaired productivity of unemployed patients). Disease activity, disease severity, and impaired physical function were global predictors for all of the cost components investigated. Sick leave costs were predicted by prior sick leave periods and the vocational status blue collar worker, work disability costs by sociodemographic variables (marital status, schooling), and the productivity costs of unemployed patients by impaired mental health and impaired physical functions. CONCLUSIONS Interventions such as reduction in disease progression and control of disease activity, early vocational rehabilitation measures and vocational retraining in patients at risk of quitting working life, and self-management programs to learn coping strategies might decrease future RA-related productivity costs.

Productivity costs of rheumatoid arthritis in Germany. Cost composition and prediction of main cost components

OBJECTIVE Identification of predictors for the productivity cost components: (1) sick leave, and (2) work disability in gainfully employed and (3) impaired household productivity in unemployed patients with rheumatoid arthritis (RA) from the societal perspective. METHODS Investigation of productivity costs was linked to a multicenter, randomized, controlled trial evaluating the effectiveness of clinical quality management in 338 patients with RA. The productivity losses were assessed according to the German Guidelines on Health Economic Evaluation. By means of multivariate logistic regression analyses, predictors of sick leave, work disability (employed patients, n=96), and for days confined to bed in unemployed patient (n=242) were determined. RESULTS Mean annual costs of 970 EUR arose per person taking into consideration all patients (453 EUR sick leave, 63 EUR work disability, 454 EUR impaired productivity of unemployed patients). Disease activity, disease severity, and impaired physical function were global predictors for all of the cost components investigated. Sick leave costs were predicted by prior sick leave periods and the vocational status blue collar worker, work disability costs by sociodemographic variables (marital status, schooling), and the productivity costs of unemployed patients by impaired mental health and impaired physical functions. CONCLUSIONS Interventions such as reduction in disease progression and control of disease activity, early vocational rehabilitation measures and vocational retraining in patients at risk of quitting working life, and self-management programs to learn coping strategies might decrease future RA-related productivity costs.

Betrachtungen zur Kosteneffektivität der Therapie mit TNF-alpha blockierenden Substanzen bei Patienten mit chronischer Polyarthritis

Zusammenfassung. Vor dem Hintergrund steigender Kosten bei limitierten Versorgungsressourcen wird die Bestimmung der Wirtschaftlichkeit medizinischer Maßnahmen auch in der Rheumatologie ein zunehmend wichtiger Aspekt. Mit geschätzten Jahrestherapiekosten von 17000–21000Euro liegen die TNF-alpha blockierenden Substanzen wie Etanercept und Infliximab bei der Therapie der chronischen Polyarthritis (cP) deutlich über dem Preisniveau anderer langwirksamer Antirheumatika (LWAR) (350–5000 Euro), so dass eine fortlaufende Diskussion über die Wirtschaftlichkeit dieser Präparate entstanden ist. Im Folgenden werden die Ergebnisse bisheriger ökonomischer Analysen zur Wirtschaftlichkeit der TNF-alpha blockierenden Substanzen zusammengefasst und bewährten LWAR in der Therapie der cP gegenübergestellt. Die Konsequenzen für den weiteren Einsatz der Präparate und methodische Verbesserungen ihrer Evaluation werden diskutiert.    Die bisherige Datenlage zeigt, dass der Einsatz der Dreifachtherapie aus Methotrexat (MTX), Hydroxychloroquin (HCQ) und Sulfasalazin (SASP) kosteneffektiv ist. Im Vergleich dazu entstehen erheblich höhere Kosten durch den Einsatz von Etanercept und MTX, obwohl es sich um die klinisch effektivste Therapieoption handelt (zusätzliche Kosten

Arztkontaktpreise bei der ambulanten Versorgung der chronischen Polyarthritis in Deutschland

42000 pro ACR20 Ansprechen im Vergleich zur Dreifachtherapie mit MTX, HCQ und SASP). Weitere Analysen zeigen günstigere Ergebnisse von ca.

Verhältnis von Kosten und Nutzen – Grenzen zwischen Optimierung und Rationierung

12000/QUALY bis hin zu Kosteneinsparungen pro QUALY beim Einsatz von Etanercept bzw. Infliximab. Die Spannweite der Ergebnisse wird durch unterschiedliche Evaluationsmethoden bedingt.    Inwieweit der breitere Einsatz von TNF-alpha blockierenden Substanzen über den begründeten Einzelfall hinaus ökonomisch zu rechtfertigen ist, wird in weiteren Analysen zu klären sein. Im Gegensatz zu den zunächst enttäuschenden Ergebnissen beim Vergleich der Kosteneffektivität etablierter LWAR mit Etanercept und Infliximab, liefern die neueren Daten Hinweise dafür, dass die Kosteneffektivität der Therapie mit TNF-alpha blockierenden Substanzen der anderer etablierter internistischer Therapieverfahren zumindest entspricht.Summary. Facing increasing health-related costs and limited health care resources, the assessment of cost effectiveness (CE) of medical procedures is also gaining considerable importance in the field of rheumatology. Since high annual therapy costs of 17000–21000Euro are related to the employment of TNF-alpha blocking agents such as etanercept and infliximab (compared to annual costs of 350–5000 Euro of other disease modifying drugs (DMARDs) in the treatment of rheumatoid arthritis (RA)), their CE has become an important issue. The present investigation summarizes economic evaluations of cost and effectiveness of TNF-alpha blocking agents and compares the results to those of traditional DMARD therapies in patients with RA. The implications of these economic results on the further use of TNF-alpha blocking drugs and methodological improvements of their economic evaluation are discussed.    The current literature provides evidence for the CE of the combination therapy with methotrexate (MTX), hydroxychloroquine (HCQ), and sulfasalazine (SASP). In comparison to this finding, the use of etanercept and MTX yields much higher costs, although the highest rate of ACR20 responses is achieved by this combination (additional costs of

Wie beeinflussen die Rahmenbedingungen integrierter Versorgungsprogramme die Möglichkeiten der Evaluation

42000 per ACR20 response compared to combination of MTX, HCQ, and SASP). Two recent studies show more promising results of about

Produktivitätskosten der rheumatoiden Arthritis in Deutschland: Kostenzusammensetzung und Prädiktion der Hauptkostenkomponenten@@@Productivity costs of rhumatoid arthritis in Germany: cost composition and prediction of main cost components

12000/QUALY and even cost savings per QUALY administering etanercept and infliximab, respectively. The wide range of the CE ratios is mainly explained by different methodological approaches.    Whether the wider employment of TNF-alpha blocking drugs (comprising not only selected patients) proves to be economically effective, remains to be investigated by further economic analyses. In contrast to the initial disappointing results of the comparison of established DMARD therapies and TNF-alpha blocking drugs in terms of CE, recently published data renders evidence that the CE of the TNF-alpha blocking drugs is comparable to other accepted therapies in internal medicine.

Diffusion of innovations: treatment of Alzheimer's disease in Germany

ZusammenfassungHintergrund:Das Regionale Kooperative Rheumazentrum Hannover initiierte im Jahr 2000 ein umfassendes Projekt zur Einführung und Evaluation eines fallbezogenen klinischen Qualitätsmanagements zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung von Patienten mit chronischer Polyarthritis (cP). Hierüber wurde es möglich, sämtliche Abrechnungsdaten, inkl. jener der ambulanten Versorgung, zusammenzuführen und zu untersuchen.Methodik:Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Erarbeitung von Kontaktpreisen für einzelne Arztbesuche eines Jahres von cP-Patienten, die mit der rheumatischen Erkrankung in Zusammenhang stehen. Des Weiteren wurden die Daten nach Fachärzten und Hausärzten differenziert, wobei sämtliche Abrechnungsziffern des Jahres 2001 in die Untersuchung einbezogen wurden.Ergebnisse:Durch die hohe Anzahl von Arztkontakten der in die Untersuchung einbezogenen 338 Patienten mit klinisch gesicherter cP (Rheumatologen 4 488 Kontakte, Hausärzte 3 901 Kontakte) konnten statistisch auswertbare Subgruppen gebildet werden. Die durchschnittlichen Kosten eines Arztkontakts betragen: Rheumatologe € 22,71 (€ 25,33 bei hausärztlicher Vergütung), Hausarzt € 8,02 sowie weitere Facharztgruppen von € 5,81 bis € 19,48. Zusätzlich wurden die erbrachten Leistungen detailliert getrennt nach Laborleistungen und ärztlichen bzw. technischen Leistungen untersucht.Schlussfolgerung:Aus der Betrachtung der durchschnittlichen Frequenz und des durchschnittlichen Kontaktpreises bei den Rheumatologen wird deutlich, dass weit mehr Leistungen mit entsprechendem Zeitaufwand erbracht werden, als dies durch die gedeckelte Vergütung abgegolten wird.AbstractBackground:In 2000, the Regional Cooperative Center for Rheumatic Conditions in Hannover, Germany, initiated a project to introduce and evaluate a case-based clinical quality management system to enhance the quality of care for patients with rheumatoid arthritis. Building on that, it was possible to combine all resource uses, as paid by the sickness funds, including those in ambulatory care.Methods:The purpose of this study was to reach average “per-visit prices” for single physician visits, not only for rheumatologists, but also for other specialists as well as generalists. Those visits all had to be connected to the rheumatic condition of the patients. All ambulatory care visits for 1 year (2001) were evaluated.Results:Due to the high number of physician visits of the 338 patients with clinically assured rheumatoid arthritis included in the study (rheumatologist visits 4,488, generalist visits 3,901), statistically significant subgroups could be built. The average costs per visit associated with rheumatoid arthritis are: rheumatologist € 22.71; generalist € 8.02; as well as other specialties ranging from € 5.81 to € 19.48. The low price for generalists care is due to the selection of the cohort, as all patients are under constant specialist care. The prices were further broken down to certain subgroups of care.Conclusion:The prices are calculated under the premises that no budgetary constraints apply to ambulatory care. This is not the reality in Germany. Hence, looking at the average frequency of rheumatologist visits in this cohort (13.2/year), the conclusion has to be that not all rheumatologic ambulatory care is being covered by the reimbursement system within the Statutory Health Insurance in Germany.