J. L. Hülsemann

Costs of rheumatoid arthritis in Germany: a micro-costing approach based on healthcare payer’s data sources

Objective: To develop a systematic set of German cost data in rheumatoid arthritis (RA) based solely on valid healthcare payer’s cost data sources. Methods: Retrospectively one year cost data of 338 patients with RA were generated and analysed. The cost data were derived from a major statutory health insurance plan (“Allgemeine Ortskrankenkasse Niedersachsen”) and the regional physicians’ association (“Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen”). The recently published matrix of cost domains in RA was applied to structure the analysis. Descriptive statistics were used to analyse the data. Results: The total direct costs for the 338 patients during one year (third quarter 2000 to second quarter 2001) were €3815 per patient-year. RA related direct costs were €2312 per patient-year. Outpatient costs accounted for 73.7%, inpatient costs for 24.0%, and other disease related costs for 2.3% of RA related direct costs. Outpatients cost drivers were RA related drugs (€1019 per patient-year), physician visits (€323 per patient-year), diagnostic and therapeutic procedures and tests (€185 per patient-year), and devices and aids (€168 per patient-year). 98 patients were retired prematurely owing to RA related work disability and incurred costs of €8358 per retired patient-year. 96 patients were gainfully employed and incurred sick leave costs of €2835 per employed patient-year. Conclusion: Micro-costing based on healthcare payer’s data provides a relatively conservative albeit highly accurate estimate of costs in RA. Both RA related and non-RA related costs must be taken into account. In gainfully employed patients and in patients who receive RA related retirement payments productivity costs exceed direct costs.

Zunehmend sachgerechte Abbildung der Rheumatologie im G-DRG-Fallpauschalensystem 2006

ZusammenfassungFür das zweite Jahr der Konvergenzphase konnte ein entscheidender Durchbruch zur sachgerechteren Vergütung der spezialisierten akut-rheumatologischen Behandlung im deutschen G-DRG-System erzielt werden. Eine neu etablierte G-DRG (I97Z) berücksichtigt spezifisch die spezialisierte akut-rheumatologische Komplexbehandlung, wie sie in den Prozedurenschlüsseln (OPS 8-983 und 8-986) beschrieben wird.Die Abbildung der multimodalen akut-rheumatologischen Komplexbehandlung im G-DRG-System demonstriert exemplarisch den Weg zur systemimmanenten sachgerechten Finanzierung für Spezialisierungen. Die Kernelemente der Spezialisierung werden über OPS-Komplexkodes dargestellt und damit für den Gruppierungsprozess verwendbar gemacht. Basierend auf dem Nachweis einer unsachgerechten Abbildung im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes erfolgt die Schaffung einer eigenen DRG.Da dem DRG-Institut (InEK) noch keine Kostendaten vorlagen, konnte für 2006 noch keine bundeseinheitliche Bewertung der DRG I97Z vorgenommen werden. Die Vergütung muss daher zunächst noch krankenhausindividuell verhandelt werden. Hilfreich in diesem Kontext ist der Einsatz klinischer Behandlungspfade.AbstractStarting with the second year of the so called “convergence period”, specialized rheumatological treatment is now represented by a specific DRG (I97Z) in the German G-DRG system. The definition of this DRG is based on the procedure codes for the complex and multimodal treatment of rheumatological inpatients (OPS 8-983 and 8-986). This will result in a more appropriate reimbursement of rheumatological treatment.The implementation of specialized rheumatological treatment can be regarded as exemplary for the incorporation of medical specializations into DRG systems. The first step is the definition of the characteristics by procedure codes, which can consequently be utilized within the grouping algorithm. After an inadequate representation of a medical specialization within the DRG system has been demonstrated, a new DRG will be established.As no cost data were available, the calculation of a cost weight for the new G-DRG I97Z is not yet possible for 2006. Hence, reimbursement has to be negotiated between the individual hospital and the budget commission of the health insurers. In this context, the use of clinical pathways is considered helpful.

[Increasingly appropriate depiction of rheumatology for G-DRG reimbursement 2006].

ZusammenfassungFür das zweite Jahr der Konvergenzphase konnte ein entscheidender Durchbruch zur sachgerechteren Vergütung der spezialisierten akut-rheumatologischen Behandlung im deutschen G-DRG-System erzielt werden. Eine neu etablierte G-DRG (I97Z) berücksichtigt spezifisch die spezialisierte akut-rheumatologische Komplexbehandlung, wie sie in den Prozedurenschlüsseln (OPS 8-983 und 8-986) beschrieben wird.Die Abbildung der multimodalen akut-rheumatologischen Komplexbehandlung im G-DRG-System demonstriert exemplarisch den Weg zur systemimmanenten sachgerechten Finanzierung für Spezialisierungen. Die Kernelemente der Spezialisierung werden über OPS-Komplexkodes dargestellt und damit für den Gruppierungsprozess verwendbar gemacht. Basierend auf dem Nachweis einer unsachgerechten Abbildung im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes erfolgt die Schaffung einer eigenen DRG.Da dem DRG-Institut (InEK) noch keine Kostendaten vorlagen, konnte für 2006 noch keine bundeseinheitliche Bewertung der DRG I97Z vorgenommen werden. Die Vergütung muss daher zunächst noch krankenhausindividuell verhandelt werden. Hilfreich in diesem Kontext ist der Einsatz klinischer Behandlungspfade.AbstractStarting with the second year of the so called “convergence period”, specialized rheumatological treatment is now represented by a specific DRG (I97Z) in the German G-DRG system. The definition of this DRG is based on the procedure codes for the complex and multimodal treatment of rheumatological inpatients (OPS 8-983 and 8-986). This will result in a more appropriate reimbursement of rheumatological treatment.The implementation of specialized rheumatological treatment can be regarded as exemplary for the incorporation of medical specializations into DRG systems. The first step is the definition of the characteristics by procedure codes, which can consequently be utilized within the grouping algorithm. After an inadequate representation of a medical specialization within the DRG system has been demonstrated, a new DRG will be established.As no cost data were available, the calculation of a cost weight for the new G-DRG I97Z is not yet possible for 2006. Hence, reimbursement has to be negotiated between the individual hospital and the budget commission of the health insurers. In this context, the use of clinical pathways is considered helpful.

Die multimodale rheumatologische Komplexbehandlung (OPS 8-983)

ZusammenfassungAb 2005 ist die fachrheumatologische Komplexbehandlung als Operationenschüssel 8-983 (Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung) im DRG-Fallpauschalensystem berücksichtigt. Mit dieser für die Rheumatologie spezifischen Prozedur gelingt eine sachgerechtere Abbildung der Behandlungswirklichkeit der rheumatologischen Fachkliniken/-abteilungen im vollpauschalierten Entgeltsystem. Die multimodale Komplextherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sowie bei nicht-entzündlichen Schmerzsyndromen spiegelt den rheumatologischen Behandlungsstandard wider. Zu Mindestkriterien und Durchführung der OPS 8-983 wird ausführlich Stellung genommen. Mittels einer praxisnahen Anleitung soll die erfolgreiche Umsetzung dieser Komplexbehandlung im Klinikalltag hilfreich unterstützt werden. Auch wenn der ab 2005 neu eingeführte OPS 8-983 noch keine Gruppierungsrelevanz hat, führen weitere im Folgenden dargestellte Anpassungen im DRG-Fallpauschalensystem zu einer ökonomischen Besserstellung der rheumatologischen Leistungen im Vergleich zum DRG-System 2004.SummaryAs from 2005 the specialized complex rheumatologic treatment can be assigned to the code category 8-983 (Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung) of the OPS procedure classification system. Only by means of this specific procedure code, has an appropriate description and consideration in the G-DRG system of the common clinical practice in specialized rheumatologic hospitals/clinics become possible. The complex and multimodal treatment reflects the rheumatologic therapeutic standard for the treatment of inflammatory rheumatic diseases and non-inflammatory pain syndromes. The article focuses on the minimal criteria that have to be met for coding the OPS 8-983. Helpful practical instructions are given concerning how to implement the complex procedure into practice. Even though the newly introduced procedure code OPS 8-983 will not yet develop influence on the grouping process in 2005, other changes in the GDRG system lead to an improved economic valuation of rheumatological services in comparison to 2004.

Rheumatologie im G-DRG-Fallpauschalensystem

Zusammenfassung.Mit der Entscheidung vom 27. 6. 2000 durch die Selbstverwaltung und zuletzt durch die Festsetzung des GDRG- Systems 2004 im Rahmen einer Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung wurde ein fast durchgängig pauschalierendes Vergütungssystem für den stationären Krankenhausbereich etabliert. Im Rahmen eines vom Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) mit Unterstützung der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster unter Einschluss von 22 rheumatologischen Kliniken durchgeführten multizentrischen DRG-Evaluationsprojektes wurden anhand von 7266 vollstationär behandelten Fällen die Abbildung der akutstationären Diagnostik und Behandlung unter Berücksichtigung Fachklinik-spezifischer Besonderheiten im noch an deutsche Verhältnisse anzupassenden G-DRG-System (Version 1.0) analysiert. 91% aller Fälle verteilten sich auf nur sieben Basis-DRGs. Darüber hinaus wurden 68% aller Fälle nur zwei Basis-DRGs zugeordnet (I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien und I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes). Detailanalysen zeigten, dass sich durchaus unterschiedlich aufwändige Gruppen innerhalb der DRGs identifizieren lassen, die jedoch durch die bisherige G-DRG-Systematik nicht sachgerecht erfasst wurden. Ein wesentlicher Unterschied der rheumatologischen Projektstichprobe im Vergleich mit den bundesdeutschen DRG-Kalkulationsdaten war die in der Rheumatologie systematisch höhere mittlere Verweildauer, die sich schlüssig durch die anderen Behandlungsstrukturen und -inhalte rheumatologischer Komplexbehandlung erklären lässt. Die Ergebnisse zeigten deutlich, dass eine sachgerechte Vergütung rheumatologischer Behandlungen im G-DRGSystem 1.0 nicht möglich gewesen wäre. Auch die in der neuen GDRG-Version 2004 vorgenommenen Anpassungen lösen trotz verbesserter Fallpauschalenkonstruktion noch nicht das in der Spezialisierung begründete Grundproblem der Rheumatologie. Um eine sachgerechte Vergütung dieser Leistungen ab 2005 sicherzustellen, ist die Abbildung der spezifischen Behandlungsinhalte in rheumatologischen DRGs oder die Einführung alternativer oder additiver Finanzierungswege notwendig.Summary.On June 27 2000, the German Self-Administration and lately the German Ministry of Health set the general conditions for a new reimbursement system for the inpatient hospital sector which is based nearly exclusively on lump-sum payments. The Association of Acute Rheumatology Hospitals (VRA) and the DRG-Research-Group, Münster University Hospital, conducted a multi-center trial which included 7266 cases from 22 different hospitals. The data were used to analyze how well the not yet German healthcare adjusted G-DRG system (version 1.0) accounts for rheumatologic diagnostics and treatment as well as problems of specialized hospitals. 7 Adjacent-DRGs covered 91% of all cases, 68% of all cases were grouped into only two different Adjacent-DRGs (169 Bone Diseases and Specific Arthropathies and 166 Other Connective Tissue Disorders). Groups with different complexity which are not appropriately covered by the existing G-DRG system could be identified. The data further revealed a systematically longer length of stay in rheumatology clinics opposed to the average length of stay in the data used for calculating the G-DRGs, due to different structures and procedures of the complex rheumatologic treatment. The results strongly supported the assumption that an accurate reimbursement of rheumatologic cases in the current G-DRG system 1.0 would not have been possible. Adaptations made in the new G-DRG Version 2004 can only partly solve these problems, despite an improved construction of the DRGs. In order to guarantee an appropriate reimbursement of rheumatology clinics from 2005 on, the G-DRG system must be adapted to specific rheumatological pathways and/or alternative or additional reimbursement systems have to be found.

Konzeptionelle und methodische Grundlagen von Krankheitskostenerhebungen in der Rheumatologie

Zusammenfassung.Kostenanalysen in der Rheumatologie zeichnen sich durch eine enorme Variabilität der angegebenen Krankheitskosten aus. Gründe hierfür sind u. a. die fehlende Standardisierung der relevanten Kostendomänen und die Verwendung verschiedener, nur unzureichend validierter, Kostendatenquellen. Ein Flussdiagramm wird präsentiert, welches als systematische Grundlage für eine valide Kostenanalyse verwendet werden kann. Demnach sollten folgende Bereiche berücksichtigt werden: i) Auswahl relevanter Kostendomänen. Dies kann mit Hilfe einer umfassenden Matrix an Kostendomänen erfolgen, aus der gemäß der Perspektive und Hypothese einer Studie, relevante Kostendomänen selektiert werden. ii) Definition des Detaillierungsgrades (Aggregationsniveaus) der Kostenuntersuchung. Hierbei ist auf eine ausgeglichene Balance zwischen Aussagekraft der Untersuchung, Validität der Datenerhebung und Machbarkeit bzw. Aufwand der Kostenanalyse zu achten. iii) Identifikation geeigneter objektiver (d. h. Verwendung von Abrechnungsdaten) oder subjektiver (d. h. patienten-zentrierten) Datenquellen vor dem Hintergrund der jeweiligen Stärken und Schwächen. Der wesentliche Vorteil von Abrechnungsdaten liegt in der Validität der Daten, wohingegen die einfache Zugänglichkeit einen wichtigen Vorteil der patienten-zentrierten Kostenerhebung darstellt. iv) Bei der Datenerhebung ist auf den Einfluss des Studienprotokolls auf die Krankheitskosten zu achten und die Frage der Differenzierung krankheitsbezogener von sonstigen Kosten zu klären. v) Die Datenanalyse sollte eine transparente Darstellung der Krankheitskosten in physikalischen und monetären Einheiten ermöglichen. Zusammenfassend ist bislang kein ,Gold Standard‘ bei der Analyse von Kostendaten etabliert. Die sorgfältige Auswahl der Datenquelle und der Kostendomänen, die Festlegung der Aggregationsebene, sowie die Datenerhebung und -analyse sollten vor dem Hintergrund einer genau spezifizierten Fragestellung erfolgen.Summary.Cost-of-illness studies in Rheumatic conditions show an enormous variability in reported costs. Reasons are—among others—a lack of standardization with regards to relevant cost domains and the utilization of various insufficiently validated costing sources. A flow scheme is presented which may serve as a systematic basis for a valid costing analysis. The scheme includes: i) Selection of relevant cost domains. A comprehensive matrix of cost domains may be used as a framework. According to the specific aims of any costing study individual domains might be selected. ii) An adequate level of detail has to be determined taking into account factors such as the validity of the data collection and the feasibility. iii) Appropriate objective (i. e. usage of administrative data) or subjective (i. e. patient-derived) data sources have to be identified under consideration of respective strengths and weaknesses. While administrative sources provide a valid access to costing data accessibility and feasibility are important advantages of patient-derived costing procedures. iv) During data collection the potential bias due to protocol—driven costs and the differentiation of disease—related from other health care costs should be considered. v) The data analysis should support a transparent presentation of the costing data both in physical and monetary units. In summary, no ‘gold standard’ has been established for costing studies yet. However, valid costing approaches might follow the flow scheme presented in this analysis.

Veränderungen für die Rheumatologie im G-DRG-System 2005

ZusammenfassungZu Beginn der ab 2005 beginnenden ökonomisch wirksamen DRG-Konvergenzphase wurde das deutsche DRG-System nochmals weitgehend angepasst. Neben vielen Änderungen im G-DRG-System wurden auch die gesetzlichen Rahmenbedingungen mit der Verlängerung der Konvergenzphase auf fünf Jahre und der Einführung einer Kappungsgrenze zur Begrenzung konvergenzbedingter Budgetminderungen modifiziert.Für die Zukunft der akutstationären rheumatologischen Behandlung kann insbesondere die Einführung eines Prozedurenkodes zur Abbildung der fachrheumatologischen Komplexbehandlung maßgeblich sein. Obwohl diese die spezifische Leistung beschreibenden Kodes für das Jahr 2005 noch nicht gruppierungsrelevant sind, besteht erstmalig die Möglichkeit die Besonderheiten der akutstationären rheumatologischen Behandlung, in einer Form zu dokumentieren, die bei zukünftigen Anpassungen des GDRG-Systems Berücksichtigung finden kann.Durch zahlreiche neue Zusatzentgelte, die additiv zu einer DRG abgerechnet werden können, wird die „DRG-Produktbeschreibung“ ergänzt. Auch wenn Zusatzentgelte in der Regel noch nicht budgeterhöhend wirken, können mit ihnen aufwändige Leistungen transparent gemacht und aus dem DRG-Budget ausgegliedert werden. Zusatzentgelte haben damit einen Einfluss auf den Basisfallwert und auf die Budgetanpassung in der Konvergenzphase.Neben der Einführung der neuen OPS-Kodes für die rheumatologische Komplexbehandlung und der Zusatzentgelte werden weitere relevante Änderungen und Neuerungen im G-DRG-Katalog, in den Klassifikationssystemen ICD-10-GM und OPS-301 sowie in den Deutschen Kodierrichtlinien vorgestellt.SummaryThe German prospective payment system G-DRG has been recently adapted and recalculated. Apart from the adjustments of the G-DRG classification system itself changes in the legal framework like the extension of the “convergence period” or the limitation of budget loss due to DRG introduction have to be considered.Especially the introduction of new procedure codes (OPS) describing the specialized and complex rheumatologic treatment of inpatients might be of significant importance. Even though these procedures will not yet develop influence on the grouping process in 2005, it will enable a more accurate description of the efforts of acute-rheumatologic treatment which can be used for further adaptations of the DRG algorithm.Numerous newly introduced additive payment components (ZE) result in a more adequate description of the “DRG-products”. Although not increasing the individual hospital budget, these additive payments contribute to more transparency of high cost services and can be addressed separately from the DRG-budget.Furthermore a lot of other relevant changes to the G-DRG catalogue, the classification systems ICD-10-GM and OPS-301 and the German Coding Standards (DKR) are presented.

[The multimodal rheumatologic complex treatment (OPS 8-983)--challenges, solutions and perspectives].

ZusammenfassungAb 2005 ist die fachrheumatologische Komplexbehandlung als Operationenschüssel 8-983 (Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung) im DRG-Fallpauschalensystem berücksichtigt. Mit dieser für die Rheumatologie spezifischen Prozedur gelingt eine sachgerechtere Abbildung der Behandlungswirklichkeit der rheumatologischen Fachkliniken/-abteilungen im vollpauschalierten Entgeltsystem. Die multimodale Komplextherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sowie bei nicht-entzündlichen Schmerzsyndromen spiegelt den rheumatologischen Behandlungsstandard wider. Zu Mindestkriterien und Durchführung der OPS 8-983 wird ausführlich Stellung genommen. Mittels einer praxisnahen Anleitung soll die erfolgreiche Umsetzung dieser Komplexbehandlung im Klinikalltag hilfreich unterstützt werden. Auch wenn der ab 2005 neu eingeführte OPS 8-983 noch keine Gruppierungsrelevanz hat, führen weitere im Folgenden dargestellte Anpassungen im DRG-Fallpauschalensystem zu einer ökonomischen Besserstellung der rheumatologischen Leistungen im Vergleich zum DRG-System 2004.SummaryAs from 2005 the specialized complex rheumatologic treatment can be assigned to the code category 8-983 (Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung) of the OPS procedure classification system. Only by means of this specific procedure code, has an appropriate description and consideration in the G-DRG system of the common clinical practice in specialized rheumatologic hospitals/clinics become possible. The complex and multimodal treatment reflects the rheumatologic therapeutic standard for the treatment of inflammatory rheumatic diseases and non-inflammatory pain syndromes. The article focuses on the minimal criteria that have to be met for coding the OPS 8-983. Helpful practical instructions are given concerning how to implement the complex procedure into practice. Even though the newly introduced procedure code OPS 8-983 will not yet develop influence on the grouping process in 2005, other changes in the GDRG system lead to an improved economic valuation of rheumatological services in comparison to 2004.

Frühdiagnose von Arthritiden und Spondyloarthritiden im Rahmen einer Integrierten Versorgung in Niedersachsen

In September 2005, the Collaborative Arthritis Center in Hannover, the Hannover Medical School, general practitioners, rheumatologists in private practice, the League against Rheumatism in Lower Saxony (Rheuma-Liga Niedersachsen, a regional patient self-help organization), the State Pension Authority (Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover) and a health insurance fund (Kaufmännische Krankenkasse), in collaboration with the Physicians Association of Lower Saxony, entered a contract for integrated health care in rheumatology in Lower Saxony. The agreement aims at patients with early arthritis or spondyloarthritis. Through close collaboration between primary health care physicians and rheumatologists, the diagnosis of arthritis or spondyloarthritis should be made soon after disease manifestation and an adequate therapy initiated. The article describes the background and contents of the contract.

Kodierleitfaden Rheumatologie: Ein Leitfaden für die klinische Praxis

Einer Arbeitsgruppe des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) unter Mitwirkung von: Herrn Dr. med. Hans Bergerhausen, Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne Herrn Dr. med. Jan L. Hülsemann, Medizinische Hochschule Hannover Herrn Dr. med. Norbert Koeneke, Ev. Krankenhaus Hagen-Haspe Herrn Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek, Klinik f. Rheumatologie Minden Herrn PD Dr. med. Hartwig Lehmann, Rheumaklinik Bad Bramstedt