Jakov Gather

Physician-assisted suicide of patients with dementia. A medical ethical analysis with a special focus on patient autonomy.

For many years there has been a controversial international debate on physician-assisted suicide (PAS). While proponents of PAS regularly refer to the unbearable suffering and the right of self-determination of incurably ill patients, critics often warn about the diverse risks of abuse. In our article, we aim to present ethical arguments for and against PAS for patients in an early stage of dementia. Our focus shall be on ethical questions of autonomy, conceptual and empirical findings on competence and the assessment of mental capacity to make health care decisions. While the capacity to make health care decisions represents an ethically significant precondition for PAS, it becomes more and more impaired in the course of the dementia process. We present conditions that should be met in order to ethically justify PAS for patients with dementia. From both a psychiatric and an ethical perspective, a thorough differential diagnosis and an adequate medical and psychosocial support for patients with dementia considering PAS and their relatives should be guaranteed. If, after due deliberation, the patient still wishes assistance with suicide, a transparent and documented assessment of competence should be conducted by a professional psychiatrist.

Adverse consequences of article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities for persons with mental disabilities and an alternative way forward

It is widely accepted among medical ethicists that competence is a necessary condition for informed consent. In this view, if a patient is incompetent to make a particular treatment decision, the decision must be based on an advance directive or made by a substitute decision-maker on behalf of the patient. We call this the competence model. According to a recent report of the United Nations (UN) High Commissioner for Human Rights, article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) presents a wholesale rejection of the competence model. The High Commissioner here adopts the interpretation of article 12 proposed by the Committee on the Rights of Persons with Disabilities. On this interpretation, CRPD article 12 renders it impermissible to deny persons with mental disabilities the right to make treatment decisions on the basis of impaired decision-making capacity and demands the replacement of all regimes of substitute decision-making by supported decision-making. In this paper, we explicate six adverse consequences of CRPD article 12 for persons with mental disabilities and propose an alternative way forward. The proposed model combines the strengths of the competence model and supported decision-making.

Überlegungen aus klinisch-ethischer Perspektive

In Kapitel 4 werden Zwangsmasnahmen und -behandlungen aus klinisch-ethischer Perspektive untersucht. Nach allgemeinen ethischen Uberlegungen zur Legitimation von Masnahmen gegen den Willen von Patienten und konzeptuellen Uberlegungen zur Patientenselbstbestimmung und Selbstbestimmungsfahigkeit werden Zwangsmasnahmen und -behandlungen in spezifischen klinischen Situationen (insbesondere Situationen von Eigen- und Fremdgefahrdung) erortert. Daran anschliesend erfolgen ausfuhrliche Uberlegungen zum Verhaltnis von arztlichen Pflichten und Patientenrechten im Kontext von Zwang sowie organisationsethische Erwagungen, aus denen konkrete Empfehlungen fur die Verbesserung der klinischen Praxis abgeleitet werden.

Entwicklungsstand von klinischer Ethikberatung in der Psychiatrie

OBJECTIVE The aim of this article is to assess the level of development of clinical ethics consultation in psychiatric institutions in North Rhine-Westphalia. METHODS Survey among medical directors, directors of nursing and administrative directors of all psychiatric acute clinics and forensic psychiatric hospitals in North Rhine-Westphalia. RESULTS 113 persons working in psychiatric acute clinics responded (response rate: 48 %) and 13 persons working in forensic psychiatric hospitals (response rate 62 %). We received at least one response from 89 % of all psychiatric acute clinics and from 100 % of all forensic psychiatric hospitals. 92 % of the responding psychiatric acute clinics and 29 % of the responding forensic psychiatric hospitals have already implemented clinical ethics consultation. CONCLUSION Clinical ethics consultation is more widespread in psychiatric institutions than was hitherto assumed. Future medical ethics research should therefore give greater attention to the methodology and the quality of clinical ethics consultation in psychiatric practice.Ziel der Studie Erhebung von Daten zur Verbreitung und zum Entwicklungsstand von klinischer Ethikberatung in psychiatrischen Institutionen in Nordrhein-Westfalen. Methodik Umfrage unter Arztlichen Direktoren, Pflege- und Verwaltungsdirektoren aller psychiatrischen Akutkrankenhauser und Masregelvollzugskliniken in Nordrhein-Westfalen. Ergebnisse Aus 89 % aller psychiatrischen Akutkrankenhauser und 100 % aller Masregelvollzugskliniken liegt mindestens ein Fragebogen vor. 92 % der antwortenden psychiatrischen Akutkrankenhauser und 29 % der Masregelvollzugskliniken halten Strukturen der klinischen Ethikberatung vor. Schlussfolgerung Strukturen der klinischen Ethikberatung sind in psychiatrischen Institutionen weiter verbreitet als bislang in der Forschung angenommen.

Advance Research Directives in Germany: A Proposal for a Disclosure Standard

The fourth amendment to the German Medicinal Products Act (Arzneimittelgesetz) states that nontherapeutic research in incompetent populations is permissible under the condition that potential research participants expressly declare their wish to participate in scientific research in an advance research directive. This article explores the implementation of advance research directives in Germany against the background of the international legal and ethical framework for biomedical research. In particular, it addresses a practical problem that arises from the disclosure requirement for advance research directives. We show that, if the disclosure standard for advance research directives is set at a token level, nontherapeutic research in incompetent populations becomes practically impossible. To resolve this issue, we suggest the disclosure standard be set at a type level.

Kommentar I zum Fall: „Ethisch vertretbare Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen zur Durchführung einer Chemotherapie?“

Menschen mit körperlicher oder geistiger Behinderung haben das gleiche Recht wie alle anderen Menschen auf eine an ihren individuellen Bedürfnissen orientierte, bestmögliche medizinische Diagnostik und Behandlung (Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 2010). Im hier zu diskutierenden Fall eines 25-jährigen Patienten mit einer in Folge eines frühkindlichen Hirnschadens eingetretenen schweren geistigen und körperlichen Behinderung ist mit einem bösartigen Tumor des Hodens eine schwere und lebensbedrohliche Erkrankung diagnostiziert worden, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung als kurativ behandelbar eingestuft wird. Eine leitliniengerechte und aus medizinischer Sicht indizierte Therapie besteht offenbar zum einen aus einer chirurgischen Tumorentfernung sowie zum anderen – bei im Verlauf eingetretener Metastasierung – aus 4 Zyklen Chemotherapie über 5 Tage für jeweils 24Stunden. Zu einer selbstbestimmten informierten Einwilligung in die (Nicht-)Durchführung der genannten Therapiemaßnahmen ist der Patient aufgrund der schweren geistigen Behinderung nicht in der Lage. Möglichkeiten zur Entscheidungsassistenz (Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer 2016) dürften ebenfalls an ihre Grenzen stoßen und nicht zur Ermittlung eines selbst geäußerten Patientenwillens führen. Nichtsdestotrotz muss der Patient zu jedem Zeitpunkt orientiert an seinem Verstehenshorizont über die Erkrankung und die geplante Therapie aufgeklärt und in alle Entscheidungen so weit wie möglich eingebunden werden, auch mit dem Ziel,

Requirements for the implementation of open door policies in acute psychiatry from a mental health professionals’ and patients’ view: a qualitative interview study

BackgroundTreating legally committed patients on open, instead of locked wards is controversially discussed and the affected stakeholders (patients, mental health professionals) have ambiguous views on the benefits and disadvantages. The study aims to assess the opinions and values of relevant stakeholders with regard to the requirements for implementing open wards in psychiatric hospitals.MethodsSemi-structured interviews were conducted with 15 psychiatrists, 15 psychiatric nurses and 15 patients, and were analyzed using qualitative content analysis.ResultsThe interviewees identified conceptual, personnel and spatial requirements necessary for an open door policy. Observation and door watch concepts are judged to be essential for open wards, and patients appreciate the therapeutic value they hold. However, nurses find the door watch problematic. All groups suggest seclusion or small locked divisions as a possible way of handling agitated patients. All stakeholders agree that such concepts can only succeed if sufficient, qualified staff is available. They also agree that freedom of movement is a key element in the management of acutely ill patients, which can be achieved with an open door policy. Finally, the interviewees suggested removing the door from direct view to prevent absconding.ConclusionsFor psychiatric institutions seeking to implement (partially) open wards, the present results may have high practical relevance. The stakeholders’ suggestions also illustrate that fundamental clinical changes depend on resource investments which – at least at a certain point – might not be feasible for individual psychiatric institutions but presumably require initiatives on the level of mental health care providers or policy makers.

Instrumente der Vorausplanung in der Psychiatrie: Konzepte und Anwendungsfelder

Psychische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Krankheiten überhaupt und werden in Zukunft an gesellschaftlicher Bedeutung weiter zunehmen (8, S. 1–11). Viele dieser Erkrankungen sind durch einen episodenhaften Verlauf gekennzeichnet, bei dem sich in medizinischen Entscheidungssituationen Phasen von Einwilligungsfähigkeit mit Phasen von krankheitsbedingter Einwilligungsunfähigkeit abwechseln können. Beispielhaft seien schwere manische oder depressive Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung, akute psychotische Zustände bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis oder wiederholte schwere Intoxikationen bei Suchtmittelabhängigkeit genannt. Hinzu kommen Demenzerkrankungen, die durch einen fortschreitenden kognitiven Abbau zu einem zunehmenden und schließlich dauerhaften Verlust der Fähigkeit zu selbstbestimmten Entscheidungen im medizinischen Kontext führen.