Javier López Rodríguez

Los injertos arteriales en cirugía coronaria: ¿una terapia universal?

Los conductos arteriales son, hoy dia, elementos fundamentales de la cirugia coronaria. Las indiscutibles ventajas de la revascularizacion de la descendente anterior con la arteria mamaria izquierda han impulsado la utilizacion de otras arterias en territorios diferentes. La arteria mamaria derecha y la arteria radial se disputan el papel de segundo conducto. Ademas, la arteria gastroepiploica derecha y la epigastrica inferior, aunque menos populares, permiten conseguir una revascularizacion completa utilizando exclusivamente injertos arteriales en la mayoria de los pacientes. La mayoria de las publicaciones al respecto avalan el uso extensivo de los conductos arteriales. Sin embargo, gran parte de esta informacion esta basada en estudios observacionales y los datos angiograficos se refieren fundamentalmente a pacientes sintomaticos, por lo que las indicaciones de las diferentes tecnicas no estan estandarizadas. Por otra parte, la permeabilidad de los injertos de vena safena en nuestros dias ha mejorado con respecto a la de epocas anteriores. En este articulo se describen las caracteristicas anatomicas e histologicas de los conductos arteriales. Se comentan las diferentes opciones tecnicas con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes. Tambien se analizan los resultados, tanto clinicos como angiograficos, y el papel de los injertos arteriales en los distintos escenarios anatomicos y clinicos. Por ultimo, se discuten las perspectivas futuras de este tipo de cirugia.

Arterial Grafts in Coronary Surgery. Treatment for Everyone

At present, arterial conduits are the key elements of coronary bypass surgery. The clear benefits of using the left internal mammary artery for revascularization of the left anterior descending coronary artery have encouraged the use of other arteries in different areas. The right internal mammary artery and the radial artery are competing for the role as the second most useful conduit. Moreover, use of the right gastroepiploic artery or the inferior epigastric artery, although both are less popular, enables complete revascularization to be carried out using only arterial grafts in most patients. The majority of publications on the subject endorse the extensive use of arterial conduits. However, most findings are based on observational and angiographic data that are derived essentially from studies on symptomatic patients. Consequently, indications for the different techniques have not been standardized. On the other hand, the patency of saphenous vein grafts has improved recently. This article describes the anatomical and histologic characteristics of arterial conduits. The indications for, and advantages and limitations of, the different techniques available are reviewed. In addition, the clinical and angiographic results achieved are considered, as is the role of arterial conduits in different anatomical and clinical settings. Finally, the future application of this type of surgery is discussed.

Disfunción ventricular isquémica crónica severa. Determinantes del riesgo quirúrgico y del resultado clínico a largo plazo

Introduccion En los pacientes con cardiopatiaisquemica cronica, una funcion contractil severamentedeprimida se asocia a un mayor riesgo inmediatoy a un peor resultado clinico a largo plazotras la cirugia de revascularizacion miocardica. Sinembargo, cuando existe suficiente miocardio viablela cirugia puede mejorar la funcion ventricular ysobre todo la supervivencia y capacidad funcionalde los pacientes. Objetivos Analizar los resultados a largo plazode una serie amplia de pacientes con fraccion deeyeccion ≤ 0,30 sometidos a cirugia coronaria aisladae investigar los determinantes, fundamentalmenteclinicos, de un resultado favorable, entendiendopor tal la supervivencia en buena situacionfuncional. Pacientes y metodos El grupo estudiado lo forman100 pacientes, 93 varones y 7 mujeres, con unaedad media de 62 ± 8 anos. La manifestacion clinicapredominante fue la angina en 37, la insuficienciacardiaca en 22 y ambas en 41. Setenta y nueve enfermosse encontraban en grado funcional III-IV y19 fueron intervenidos con caracter urgente. Resultados Hubo 10 muertes hospitalarias, 6 deellas en pacientes operados de urgencia. La mortalidadde los casos electivos fue del 4,9%. La edad(p Conclusiones La revascularizacion quirurgica enlos pacientes con disfuncion ventricular cronica severatiene un riesgo operatorio aceptable cuandose lleva a cabo de forma electiva, antes de que ocurraun deterioro clinico importante. Los resultadosa largo plazo son satisfactorios en la mayoria delos pacientes. En este tipo de enfermos, las manifestacionesclinicas tienen poco valor a la hora depredecir el beneficio clinico tras la revascularizacion.

Primary coarctation-related isthmus aneurysm in an adult.

A 56-year-old female patient was transferred due to the presence of a left supraclavicular pulsatile mass. Further work-up was performed to confirm diagnosis. Angiography and computed tomography were also performed. The anatomy of the thoracic aorta suggested an unknown and untreated aortic coarctation. A second aortic narrowing was identified at the aortic arch, a result of elongation of the aorta. Endovascular approach was not possible, due to complexity of the aortic anatomy, and tortuosity. Open surgical repair was successfully performed. A primary coarctation-related isthmus aneurysm is an exceptional finding in adults, and is a life-threatening condition when diagnosis is delayed. Management and treatment are controversial and challenging.

La operación de Ross: teóricamente ideal, pero ¿ventajosa en la práctica?

Rev Esp Cardiol 2004;57(1):7-11 7 A pesar de los continuos avances tecnologicos, aun no se ha desarrollado el dispositivo ideal para sustituir las valvulas cardiacas humanas. En el caso de la valvula aortica, no cabe duda de que la opcion que mas se aproxima es la sustitucion por otra valvula humana; el autoinjerto de valvula pulmonar (operacion de Ross) proporciona una hemodinamica muy parecida a la de la valvula aortica nativa y evita al paciente la carga de la anticoagulacion. Ademas, es capaz de crecer, es mas resistente a la infeccion que las protesis valvulares y no produce hemolisis. Todas estas ventajas la convierten en el procedimiento teoricamente ideal para sustituir la valvula aortica en ninos, adolescentes y adultos jovenes. Sin embargo, esta tecnica implica la implantacion de un homoinjerto pulmonar criopreservado para restablecer la continuidad ventriculopulmonar y es tecnicamente mucho mas compleja que una sustitucion valvular aortica convencional. Esta ultima circunstancia es la causa principal de que el autoinjerto pulmonar sea todavia poco utilizado en nuestro medio. Segun los datos del Registro Nacional, en Espana se realizan unas 40 operaciones de Ross al ano1. Esto supone que solo poco mas del 1% de los mas de 3.000 pacientes que cada ano son intervenidos de una valvulopatia aortica aislada se pueden beneficiar del autoinjerto pulmonar. La intervencion de Ross puede realizarse hoy dia con una mortalidad muy baja, entre un 1 y un 3%, como cabe exigir a un procedimiento que se practica, generalmente, en pacientes jovenes y sin comorbilidad. La mortalidad precoz que se recoge en el ultimo Registro Nacional1, que incluye a 169 pacientes intervenidos en 15 centros, es del 2,4%, cifra que coincide con el 2,5% del Registro Internacional, en el que se incluyen mas de 2.500 casos2. A pesar de la complejidad tecnica del procedimiento, la incidencia de complicaciones perioperatorias es igualmente baja. ED I TO R I A L E S

Ross Operation: Attractive in Theory but, Is it Superior in Daily Practice?

Despite continuous technological advances, we have yet to develop the perfect means of replacing human heart valves. In the case of the aortic valve, there can be no doubt that the best option available is replacement by another human valve. Pulmonary autograft (the Ross operation) ensures hemodynamic performance very similar to that of the native aortic valve and freedom from anticoagulation. Moreover, the autograft will grow, is more resistant to infection than prosthetic valves and does not cause hemolysis. In theory, all of these advantages make the Ross operation ideal for aortic valve replacement in children, adolescents and young adults. However, the procedure involves implanting a cryopreserved pulmonary homograft to reconstruct the pulmonary outflow tract and is technically much more complex than conventional aortic valve replacement. This complexity is the principal reason few Ross operations are performed in Spain. The Spanish National Register records just 40 Ross operations a year, 1 which means that of the over 3000 patients operated yearly for single aortic valve disease only slightly more than 1% benefit from pulmonary autograft. Today, the Ross operation can be accomplished with very low mortality (1%-3%) as should be the case with a procedure for patients who are usually young and who present no comorbidity. The Spanish National Register reports 2.4% early mortality among 169 patients at 15 centers. 1 This figure concurs with 2.5% early mortality among more than 2500 patients recorded in the International Registry. 2 In spite of the technical complexity of the procedure, the incidence of perioperative complications is equally low.