Jesús María Aranaz Andrés

Adecuación de la demanda de atención sanitaria en servicios de urgencias hospitalarios

Fundamento y objetivo El incremento de la demandade asistencia en los servicios de urgenciashospitalarios justifica la reflexion sobre si esta se acomoda a las necesidades de salud de la poblacion subsidiarias de atencion urgente. El objetivo de este estudio es valorar la adecuacion de las visitas en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel Material y metodo Estudio transversal descriptivo con componentes analiticos. Se seleccionouna muestra de 499 informes de alta, a los que se aplico el Protocolo de Adecuacion de Urgencias Hospitalarias. Se realizo un analisisdescriptivo de la muestra y un analisis de relacion, y por ultimo se ajusto un modelo de regresion logistica multivariante Resultados La inadecuacion fue del 30,7%. La probabilidad de que la demanda no estuviera justificada fue mayor en los menores de 40 anos (44%), en los sujetos sin enfermedad cronica asociada (53,3%) y en los que acudieron espontaneamente (88,4%). La mitad de las visitas evaluadas como adecuadas lo fueron por cumplir, exclusivamente, el criterio de «realizacion de pruebas diagnosticas» Conclusiones El Protocolo de Adecuacion de Urgencias Hospitalarias permitio identificar 2 grupos poblacionales con distintos patrones de consumo de recursos sanitarios. Es necesario implantar estrategias para modificar la oferta de servicios, adaptadas a esas diferencias encontradas, teniendo en cuenta el incremento de la demanda

Existe relación entre el reingreso hospitalario y la calidad asistencial

Summary Objectives: To identify readmissions related to problems of quality of hospital care. Material and methods: Descriptive study of hospitalization episodes (uniform hospital discharge data set) in a district hospital. Read- mission was defined as an episode of hospitalization of a patient occurring within a certain time period after an initial admission (in- dex admission). The clinical relationship (agreement between Inter- national Classification of Diseases-ninth version-Clinical Modifica- tion (ICD-9-CM) and diagnosis-related group) and the time interval between hospitalization episodes were analyzed. Results: A total of 20.9% of readmissions were found to be related to quality of care and approximately 50% were produced within 1 month of discharge after the index admission. Significant differen- ces were found with patients readmitted for other reasons: these pa- tients were 7.8 years younger and the number of diagnoses and complications was lower. Length of hospital stay was a risk factor. Conclusions: Problems of quality of care lead to a considerable number of readmissions and are the main cause of obstetric read- missions; most diagnoses are included under the heading of iatro- genic in the ICD-9-CM. Analysis of these readmissions may be useful to design strategies for improving quality of care.

AdeQhos, un instrumento para la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita*

Resumen Objetivos Describir las caracteristicas y propiedades clinimetricas del adeQhos®, un instrumento disenado para la identificacion de la inadecuacion de la estancia hospitalaria por los propios clinicos durante el pase de visita. Material y metodos A partir de dos instrumentos preexistentes se construyo adeQhos®, un instrumento con cuatro apartados (datos identificativos, siete criterios de evaluacion de la adecuacion de la estancia, juicio clinico y listado de causas de inadecuacion). Se valoro la concordancia adeQhos® respecto al Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) en 499 estancias en dos servicios de cirugia. Resultados El tiempo promedio de revision de una estancia con adeQhos® fue de un minuto. La evaluacion externa con AEP identifico 34 estancias inadecuadas (6,8%), y la realizada con adeQhos® 79 (el 15,8%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 12,7-19,3), de las que solo 12 (2,3%) fueron consideradas inadecuadas conforme a los juicios subjetivos de los clinicos. El indice de concordancia global entre ambos instrumentos fue del 83% (k = 0,28; IC del 95%, 0,17-0,39) si se considera solo el cumplimiento de criterios del adeQhos® y del 94,4% (k = 0,37; IC del 95%, 0,19-0,55) si consideran tambien los juicios clinicos. El valor predictivo para los casos etiquetados como adecuados fue del 95,2%. Conclusiones Pese a la rapidez de su uso, adeQhos® evidencio un elevado grado de concordancia global con el AEP, una elevada especificidad y una baja sensibilidad, caracteristicas que lo configuran como un instrumento util para la evaluacion de la utilizacion inadecuada de la hospitalizacion y, sobre todo, como instrumento de intervencion.

Acerca de los sistemas de notificación y registro de sucesos adversos

Aprender de los errores impulsando el desarrollo de sistemas de notificacion y registro de sucesos adversos (efectos adversos o incidentes) fue uno de los programas iniciales de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La seguridad del paciente es un objetivo prioritario en la mejora de la calidad de los sistemas sanitarios, lo que ha llevado a la busqueda de herramientas que permitan mejorar el conocimiento del origen de sucesos adversos1. Tradicionalmente los errores medicos han sido analizados de forma retrospectiva a traves de los comites de morbimortalidad y, en ocasiones, mediante el analisis de las reclamaciones. La frecuencia y la distribucion del riesgo asistencial pueden estimarse por estudios retrospectivos (revision de historias clinicas), transversales y prospectivos. Los estudios retrospectivos son mas faciles de realizar y mas efectivos en la estimacion de la incidencia de sucesos adversos (SA), pero solo detectan los efectos adversos (EA) documentados, subestiman otros prevenibles y pueden pasar inadvertidos errores graves si no han producido dano. Ademas, en general no permiten analizar los factores implicados o causas profundas. Los estudios prospectivos son mas costosos en tiempo y recursos, cuantifican mejor la incidencia de los EA evitables, describen mejor las causas y consecuencias y son utiles en los programas de reduccion de riesgos. Por otra parte, podemos realizar el analisis del dano de manera individualizada por medio de tecnicas de investigacion de accidentes, como el analisis de causas raiz, para determinar la cascada causal y los fallos latentes, o bien de manera agrupada, por medio de estudios epidemiologicos que permiten caracterizar el dano e identificar las circunstancias que le confieren caracter evitable. Los sistemas de notificacion y registro de incidentes y eventos adversos estan destinados a conocer los problemas mas frecuentes y aprender de los errores y evitar que puedan volver a repetirse. Su importancia radica en que estudian tanto EA –con dano– como incidentes. No pretenden hacer una estimacion de la frecuencia de los EA, sino que son una forma de obtener una valiosa informacion sobre la cascada de acontecimientos que llevan a la produccion de un EA. El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o de los sistemas2. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos de los individuos, tales como olvido, distraccion, deficiente motivacion, falta de cuidado, sobrecarga de trabajo, cansancio, estres, negligencia o imprudencia. La vision moderna de la causa del error medico considera la atencion a la salud como un sistema altamente complejo, donde interactuan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no esta en uno solo de ellos. Asi la mayoria de los EA suelen generarse en una cadena causal que involucra recursos, procesos, pacientes y prestadores de servicios, y el resultado de fallos esta en el sistema en el que los profesionales trabajan mas que en una mala practica individual. Los sistemas de notificacion de SA pueden ser de dos tipos: obligatorios, orientados a la busqueda de la responsabilidad, se centran en episodios que producen lesiones graves o muertes, y voluntarios, que proporcionan informacion util para la mejora de la seguridad, centrandose en los incidentes (donde no ha habido dano) o en errores que han producido dano minimo. Su objetivo es identificar areas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el dano en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el analisis de casos previos. Las principales ventajas que reportan los sistemas de notificacion y registro de SA son su contribucion a la estandarizacion de la taxonomia, la identificacion de los puntos debiles del sistema que permiten analizar sus causas, y el aumento de la conciencia sobre los problemas de seguridad, que facilita el compromiso de los profesionales. Ademas, la notificacion de incidentes en particular permite entender por que el accidente no llego a ocurrir. Muchos formularios para el registro de incidentes identifican las barreras que previenen las situaciones adversas que pueden desencadenar un episodio grave. Estos datos permiten al analista identificar las barreras que han demostrado su efectividad en los incidentes estudiados. Por la influencia del sector de la aviacion se ha asumido que centrarse en los datos de monitorizacion de incidentes –en ausencia de dano– anade mas valor a la mejora de la calidad que centrarse unicamente en el analisis de los efectos adversos, ya que se puede abordar los problemas de seguridad antes de que produzcan dano. De tal modo que si el sistema fuera lo suficientemente exhaustivo como para registrar todo lo que su-

Efectividad de las intervenciones de revisión de la utilización inadecuada de la hospitalización. Una revisión sistemática

Resumen Objetivo Evaluar la efectividad de las intervenciones orientadas a reducir la hospitalizacion inadecuada identificada con metodos con criterios explicitos e independientes del diagnostico. Material y metodos Revision sistematica de la literatura para identificar estudios de evaluacion de intervenciones de reduccion del uso inadecuado, seguida de una sintesis narrativa. Se incluyeron trabajos en ingles, frances o espanol, con disenos experimentales, cuasiexperimentales u observacionales, con o sin grupo control. Resultados Se hallaron 15 estudios que evaluaban las intervenciones de reduccion de la hospitalizacion inadecuada (2 ensayos clinicos, 8 cuasiexperimentales con grupo control y 5 con disenos antes-despues sin grupo control), en su mayoria realizados en Estados Unidos (3 en Espana). La variedad de tipos de hospital, servicios implicados, tipos de paciente, unidades de muestreo, instrumentos y presentaciones de resultados impidio la sintesis cuantitativa. Las intervenciones mas usadas fueron la retroinformacion y las administrativas. Todos los estudios excepto 2 mostraron reducciones en el porcentaje de estancias inadecuadas, admisiones inadecuadas, estancias inadecuadas en el dia previo al del alta y la duracion de la estancia. Las intervenciones intensivas, que combinaban componentes educativos, de retroinformacion, autoevaluacion por los propios clinicos y componentes administrativos, mostraron los mejores resultados. Conclusiones La literatura revisada indica que diversas intervenciones son efectivas para reducir la hospitalizacion inadecuada, sobre todo las concurrentes, directas y activas, que alcanzan a los facultativos que prestan la asistencia y combinan varios componentes.

Auditoría clínica sobre la utilización de la radiografía en el abordaje del traumatismo craneal pediátrico

Resumen Objetivos La aplicacion de un protocolo diagnostico, consensuado de manera interdisciplinaria y adaptado localmente, puede disminuir la frecuencia de uso de la radiografia en el manejo del traumatismo craneal infantil y mejorar la calidad asistencial y el consumo de recursos. Pacientes y metodo Auditoria clinica con dos fases, de 12 meses cada una, antes y despues de la aplicacion de un protocolo diagnostico basado en las recomendaciones disponibles en la bibliografia y adaptado al medio asistencial. Resultados Tras la aplicacion del protocolo, la frecuencia de uso de la radiografia paso del 45,8 al 38,9% y la proporcion de inadecuacion de la prueba se redujo del 25,1 al 14,7%. No hubo diferencias estadisticamente significativas en la utilizacion de la tomografia computarizada y se observo una reduccion del numero de ingresos. Conclusiones La aplicacion del protocolo no solo redujo el numero total de radiografias solicitadas, sino que su utilizacion se adecuo mejor a la situacion clinica del paciente. Se deben realizar de forma sistematica auditorias clinicas de la actividad desarrollada en las unidades de urgencias y favorecer la puesta en marcha de cambios que permitan una mejora continua de la calidad asistencial.