Joerg Miller

Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: Is tumor size a suitable parameter for indication?

OBJECTIVES Because patients with small renal cell carcinomas (RCC) are being treated by nephron-sparing surgery with increased frequency, a generally accepted parameter giving additional information as to which kind of tumor is suitable for this treatment is urgently required. METHODS In a retrospective analysis of 245 patients who underwent radical nephrectomy for RCC, we investigated whether tumor size could provide the necessary information. We analyzed the association of tumor size with pTNM classification, grade, and the findings of the flow cytometric analysis of the DNA content analyzing the DNA index (DI). RESULTS Stage pT1 was found in 23 patients (9.4%), pT2 in 100 (40.8%), pT3 in 109 (44.5%), and pT4 in 13 patients (5.3%). Grade 1 was found in 87 patients (35.5%), grade 2 in 120 (49.0%), and grade 3 in 38 patients (15.5%). A low DI was found in 71%, a moderately increased DI in 20%, and a high DI in 9%. Lymph node metastases were detected in 14% and -distant metastases in 22%. Closer examination of the tumors less than 2.5 cm (n = 23) revealed a significantly lower incidence (P <0.001) of infiltration of the renal capsule (n = 0) than in the rest of the group. Positive lymph nodes or distant metastases could not be found in this subgroup. A multifocal appearance of RCC was detected in only 2 (8.7%) of the 23 patients; it was detected in 67 (30.2%) of the 222 patients in the rest of the group. None of the 23 patients had grade 3 tumors (P <0.05). Fifty-two percent of the tumors were grade 1 and 48% grade 2. None of the 23 had a high DI; a moderately increased DI was found in 1 patient and a low DI in 22 of the 23 patients. Detailed examination of the tumors between 2.5 and 4 cm (n = 29) revealed an infiltration of the renal capsule in 11 (38%); lymph node metastases were found in 2 (6.9%) and metastases in 4 (13.8%). A multifocal appearance was found in 4 (13.9%) of the 29 patients; grade 3 tumors were detected in 3 (10.3%) of 29 patients, grade 2 tumors in 12 (41.4%), and grade 1 tumors in 14 (48.3%). In this subgroup, a high DI was found in 14% (not significant). The examination of tumors larger than 4 cm in size revealed worse results in the pTNM classification, grade, and flow cytometric results. CONCLUSIONS Only tumors smaller than 2.5 cm should be considered suitable for nephron-sparing surgery in patients eligible for elective surgery. In patients in whom nephron-sparing surgery is imperative, even tumors between 2.5 and 4 cm appear to be suitable. In patients requiring extensive resection, however, the risk of local recurrence seems to be higher because of the higher incidence of multifocality.

Transurethrale Laserablation der Prostata (TULAP) bei Hochrisikopatienten mit obstruktiver BPH Perioperative Morbidität und 6-Monats-Ergebnisse bei 72 Patienten

ZusammenfassungVon 11/93 bis 09/95 führten wir bei n = 72 Hochrisikopatienten [ASA 3 und 4] mit schwerwiegenden kardialen und/oder pulmonalen Vorerkrankungen [Alter 76,7 (60–88) Jahre] eine TULAP durch. Das mittlere Prostatavolumen betrug 56 (22–136) ml. Präoperativ war der maximale Uroflow 4,4 (2–15) ml bei n = 30 Patienten, 42 Patienten (58,3 %) hatten eine Harnsperre. Der mittlere Restharn war 142,3 (0–320) ml und der „Internationale Prostata Symptom Score“ (IPSS) 21,8 (10–33). Bei den ersten 37 Patienten erfolgte eine Urodynamik nur bei Zweifeln an einer Obstruktion (9 Patienten), bei den letzten 35 Patienten führten wir immer eine Druck/Fluß-Messung durch, alle 44 urodynamisch untersuchten Patienten waren obstruktiv. Perioperativ traten weder Blutverlust noch Einschwemmung auf. Kein Patient benötigte Bluttransfusionen oder intensivmedizinische Behandlung. Bei 2 Patienten war eine Elektrokoagulation am Blasenhals erforderlich. Bei 2 Patienten mit großer BPH war eine Re-TULAP notwendig. Die Verweildauer des suprapubischen Katheters betrug 13 (3–65) Tage. Symptomatische Harnwegsinfektionen traten bei 29,4 % der Patienten 6 Wochen postoperativ auf; Nach 6 Monaten nur noch bei 7,1 %. Nach 6 Wochen (n = 61) stieg der maximale Uroflow auf 15,3 (6–34) ml/s, nach 3 Monaten (n = 54) auf 19,8 (9–45) ml/s nach 6 Monaten (n = 52) auf 20,4 (12–33) ml/s. Der Restharn fiel auf 51,5 (0–230) ml nach 6 Wochen, 31,6 (0–96) ml nach 3 und 26,7 (0–53) ml nach 6 Monaten. Der IPSS verbesserte sich auf 12,3 (8–28), 7,4 (1–23) und zuletzt auf 7,1 (1–12) nach1/2 Jahr. Diese Erfahrungen weisen die TULAP als ein effektives und risikoarmes Therapieverfahren besonders für den kardial vorgeschädigten Hochrisikopatienten aus. Harnwegsinfektionen stellen den wichtigsten Morbiditätsfaktor dar.SummaryBetween November 1993 and September 1995, we carried out visual laser ablation of the prostate (VLAP) in 72 high-risk patients (ASA 3–4; severe cardiovascular and/or pulmonary diseases) aged 60–88 years (mean 76.7 years); the prostate volume was 22–136 ml (mean 56 ml). The urinary peak flow rates (Qmax.) ranged from 2 to 15 ml/s (mean 4.4 ml/s) preoperatively; 42 patients (58.3 %) suffered from acute urinary retention for up to 2 weeks and had an indwelling catheter. The residual urinary volume (RUV) was 0–320 ml (mean 142.3 ml) in those 30 patients with spontaneous micturition. The International Prostate Symptom Score (IPSS) ranged from 10 to 33 (mean 21.8). In the first 37 patients, pressure-flow studies were carried out only in cases of doubt to verify obstruction. In the last 35 patients, pressure-flow studies were carried out in every case. Perioperatively, there was no appearance of blood loss of absorption of irrigation fluid. None of our patients needed transfusions or intensive care perioperatively. Further complications were not severe and could be handled without problems. In two patients with large benign prostate hypertrophy (BPH) a second operation (VLAP, no conventional transurethral prostatectomy) was necessary. After 6 weeks, 29.4 % of the patients suffered from symptomatic urinary tract infections (UTI). After 6 months, only 7.1 % of the patients had symptomatic UTI. After 6 weeks (n = 61), Qmax. was 6–34 ml/s (mean 15.3 ml/s), RUV was 0–230 ml (mean 51.5 ml), and the IPSS was 12.3 (8–28). After 3 months (n = 54), Qmax. was 9–45 ml/s (mean 19.8 ml/s), RUV was 0–96 ml (mean 31.6 ml), and the IPSS was 1–23 (mean 7.4). After 6 months (n = 52) Qmax. was 12–33 ml/s (mean 20.4 ml), RUV was 0–53 ml (mean 26.4 ml), and the IPSS was 1–12 (mean 4.1). VLAP provided no further risks for our high-risk patients, while Qmax., RUV, and IPSS were improved noticeably (improvement of more than 75 %). It represents a step forward in the treatment of obstructive BPH in high-risk patients. Particularly in high-risk patients with cardiac diseases, this procedure lessens the perioperative risk. Despite the minimal appearance of UTI after 6 months, UTI seemed to be the most important complication during the first few weeks after VLAP by virtue of the bothersome symptoms.

Seminoma in an Intra-abdominal Testis Misdiagnosed as a Kidney Tumor and Associated with Ipsilateral Renal Agenesis

We present a case of seminoma found in an intra-abdominal testis and associated with ipsilateral renal agenesis and absence of the ipsilateral seminal vesicle. Although malignant tumor degeneration in an undescended intra-abdominal testis is rare, understanding its radiologic appearance is important in order to confirm the diagnosis preoperatively and detect possible malformations of other organs.

The clinical syndrome of hydatid torsion.Diagnostic evaluation and therapy in 104 consecutive cases

SummaryAt the department of the urology of the university hospital in Giessen we observed 104 hydatid torsions with acute scrotal pain between 1977 and 1998. The average age of the affected patients showed a peak in boys with 12 years of age. 33.7 % of the patients underwent primary conservative treatment and 66.3 % were operated primarily. We only recommend conservative treatment after careful clinical evaluation and definitive detection of testicular perfusion. Scrotal ultrasound and color duplex sonografy hereby serve as decisive tools.ZusammenfassungAn der Urologischen Universitätsklinik Gießen wurden von 1977 bis 1998 insgesamt 104 Hydatidentorsionen als Ursache eines akuten Skrotums beobachtet. Das Erkrankungsalter zeigt in der Altersgruppe der 12 jährigen einen Gipfel. 33,7 % wurden primär konservativ und 66,3 % primär operativ behandelt. Ein konservatives Vorgehen wird bei entsprechender klinischer Symptomatik nur bei sicherem Nachweis einer erhaltenen Hodendurchblutung empfohlen. Dabei leisten Doppler- und (Farb)duplexsonografie entscheidende Hilfe zum Nachweis einer arteriellen testikulären Perfusion.

Urological tumours in Germany. Basic data on 56,013 cases from hospital cancer registries

ZusammenfassungSeit 1985 sammelt, speichert und analysiert die „Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister“ (AKKK) Daten von Tumorpatienten aus Tumorzentren, Onkologischen Schwerpunkten und spezialisierten Praxen. Die Datenerhebung erfolgt auf der Grundlage der „Basisdokumentation für Tumorkranke“, nach der u. a. Informationen über die Lokalisation, den histologischen Befund und die Ausbreitung eines Tumors registriert werden. Diese Angaben werden in der zentralen Datenbank der AKKK gespeichert; diese enthält z. Z. Daten zu etwa 500 000 onkologischen Patienten in Deutschland. Aus dem Zeitraum von 1986–1992 liegen Informationen zu 56 013 Ersterhebungen von Patienten mit urologischen Tumoren vor. Tumoren der Niere (n = 11 424) machten 20,4 % dieser Fälle aus. In 94,6 % der Fälle fand sich histologisch ein Nierenzellkarzinom. Bei 5,8 % der Fälle fand sich ein pT1-Tumor, bei 53,6 % ein pT2-Tumor, bei 37,2 % ein pT3-Tumor und bei 3,4 % ein pT4-Tumor. Tumoren der Harnblase (n = 16 246) machten 29,0 % aller urologischen Tumoren aus. Bei 93,8 % der Blasentumoren handelte es sich um ein Transitionalzellkarzinom (pTis: 1,0 %, pTa: 36,9 %, pT1: 29,6 %, pT2: 16,9 %, pT3: 11,4 %, pT4: 4,4 %). Transitionalzellkarzinome des Harnleiters oder des Nierenhohlsystems (n = 1846) machten 3,3 % der Nennungen aus. Der Anteil der Hodentumoren (n = 6594) am Gesamtkollektiv betrug 11,8 %; dabei handelte es sich bei 53,6 % der Keimzelltumoren (n = 6281) um Seminome und bei 46,6 % um Nichtseminome. Lymphknotennegativ waren 66,3 % dieser Fälle. Tumoren der Prostata (n = 19 903) stellten mit 35,5 % den größten Anteil am Kollektiv. Der Anteil lymphknotenpositiver Prostatakarzinome sank von 1987–1992 von 39,8 auf 16,2 %. Die detaillierte Analyse dieser Daten zeigt, wie die Arbeit der klinischen Krebsregister die Diskussion um Diagnose- und Therapiemaßnahmen an urologischen Tumoren unterstützen kann.SummarySince 1985 a special work group involved in the coordination of hospital cancer registries in Germany (AKKK) has been collecting, storing and analysing data on tumour patients, received from cancer centres, oncological departments and specialised practices. The documentation of tumour patients is based, among other things, on information concerning localisation, histological findings and tumour spread. The data are stored in a central database administered by the work group. At present it contains data on approximately 500,000 oncological patients. In the period from 1987 to 1992, 56,013 initial entries were made concerning patients with urological tumours. Of these cases, tumours of the kidney (n = 11,424) constituted 20.4 %. In 94.6 % of the cases, histological investigation revealed a renal cell carcinoma – pT1: 5.8 %; pT2: 53.6 %, pT3: 37.2 % and pT4: 3.4 %. Tumours of the urinary bladder (n = 16,246) constituted 29.0 % of all urological tumours. In 93.8 % of the cases a transitional cell carcinoma was detected – pTis: 1.0 %; pTa: 36.9 %; pT1: 29.6 %; pT2: 16.9 %; pT3: 11.4 %; pT4: 4.4 %. Transitional cell carcinomas of the ureter or of the collecting system (n = 1,846) constituted 3.3 % of the cases. The proportion of testicular tumours (n = 6,594) amounted to 11.8 %; 53.6 % of these germ-cell tumours (n = 6,281) were seminomas and 46.6 % were non-seminomas. In all, 66.3 % of the cases were lymph-node negative. Tumours of the prostate (n = 19,903) constituted 35.5 % of the cases. In the period from 1987 to 1992, the proportion of lymph-node-positive prostate carcinomas decreased from 39.8 % to 16.2 %. The detailed analysis of these data shows how the hospital cancer registries can support the discussion regarding diagnosis and therapy of urological tumours.

Neubewertung der Diureseradionuklidnephrographie bei Ureterabgangsstenosen

ZusammenfassungFragestellung: Die dynamische Radionuklidnephrographie (99mTc-MAG3) stellt die wichtigste Untersuchungsmethode zur Klärung einer oberen Harnwegobstruktion dar. Untersucht wurde, ob die Methode, unter standardisierten Bedingungen (i.v.-Hydratisierung, Furosemidgabe und Sedierung) angewandt, eine strenge Operationsindikation erlaubt und sich als Verlaufsbeobachtung eignet. Dabei wurde insbesondere geprüft, ob bei minimalem Abfall der Traceraktivität (10–25%) und guter Nierenfunktion ein konservatives Vorgehen möglich ist. Methode: Bei 55 Kindern mit ausgeprägter Hydronephrose (>12 mm Dilatation des Nierenbeckens und der Kelche in der Sonographie) wurde eine Radionuklidnephrographie veranlaßt. Die Untersuchung erfolgte nach i.v. 4stündiger Hydratisierung mit 30–40 ml/kg KG. Ergebnisse: Bei 24 Kindern war ein Abfluß von mehr als 50% und bei 13 von mehr als 25% der Aktivität nachweisbar. Bei 3 Patienten war nur eine geringe Ausscheidung (10–25%) zu dokumentieren, die sich bei einer Kontrollradionuklidnephrographie nach 8 Wochen bei allen Patienten eindrucksvoll besserte. Von 15 Kindern mit fehlendem Tracerabfall wurden 6 Monate nach erfolgreicher Korrektur der Ureterabgangsstenose bei 13 Kindern mehr als 50% der Traceraktivität ausgeschieden, bei den beiden anderen mehr als 30%. Schlußfolgerungen: Die standardisierte Radionuklidnephrographie ermöglicht eine wichtige funktionelle Aussage über die urodynamische Relevanz der Harntransportstörung. Ein geringer Auswascheffekt (10–25%) erlaubt bei Säuglingen mit normaler Nierenfunktion primär ein konservatives Vorgehen, und ein Tracerabfall <50% darf nicht länger als Maß für eine urodynamisch bedeutsame Obstruktion mit der Konsequenz einer operativen Korrektur angesehen werden.SummaryBackground: The dynamic radionuclide nephrography (Tc99m-MAG3) is an important method in the evaluation of obstruction of the upper urinary tract. The aim of the present study was to assess whether radionuclid nephrography under standardized conditions with adequate hydration and Furosemid induced diuresis can reliably detect a significant obstruction at the pelvi-ureteric junction. We therefore tested whether minimal tracer washout (10–25%) in the presence of normal renal function could justity a non-operative managment. Methods: 55 children with sonographically diagnosed hydronephrosis (dilation of the renal pelvis of more than 12 mm and calical dilation) had dynamic radionuclide nephrography after intravenous hydratisation (30–40 ml/kg bw). Results: 24 children showed a washout above 50%, 13 of more than 25%. Three patients had only a minimal washout (10–25%), which improved impressively as demonstrated in a control nephrography 2 months later in all of them. 15 children without any significant washout underwent corrective surgery: Six months after operation 13 of them showed a washout above 50%, the two remorning or more than 30%. Conclusion: Standardized radionuclide nephrography allows an important functional assessment of the urodynamic relevance of the pelvi-ureteric junction obstruction. With minimal tracer washout (10–25%) in the presence of normal renal function (>40% divided renal function) primary conservative management seems justified. A washout below 50% no longer can be accepted as on indication of urodynamicly important obstruction necessitating operative corrective surgery.