Johann Kainz

Effect of ICU interventions on gastrointestinal motility

Purpose of reviewEarly detection of gastrointestinal motility disturbances is a major goal to reduce the incidence of this potentially disastrous event by prophylactic managements and early goal-directed therapy in patients at risk. Recent findingsGastroparesis frequently results in the inability to feed critically ill patients, aggravating problems such as bacterial translocation and stress-induced intestinal damage. Recently published data have advanced our understanding of the pathophysiologic background of gastroparesis, intestinal stress damage and the effect of early enteral nutrition on gastrointestinal function. New techniques, such as ultrasound and the capsule techniques, might help to assess intestinal function beyond the aspiration of gastric residual volumes and the passage of stool. Therapeutic options such as opioid antagonists and the 5-hydroxytryptamine receptor 4 agonist prucalopride might help to restore intestinal function. SummaryGastrointestinal motility disturbances are caused by a myriad of pathological processes. Moreover, bowel integrity is governed by comorbidity, impaired metabolic function and pharmacological interventions in critically ill patients. Restoring gastrointestinal function, therefore, requires a multimodal approach including prophylactic management strategies and the sensible use of substances with inhibitory effects on intestinal motility.

Rettungs- und Notarztsysteme in Österreich: aktuelle Entwicklungen

Die durch prahospitale Notfallsysteme zu versorgende Bevolkerung verteilt sich geographisch und saisonal sehr unterschiedlich auf Osterreich. Das dichte Netz an Rettungsdienststellen und Notarztstutzpunkten ist grostenteils historisch gewachsen. Dies fuhrt zu einer teilweise inhomogenen Struktur im Bereich des Rettungs- und Notarztwesens. Mit der komplexen Organisationsstruktur geht eine ebenso vielschichtige Finanzierung einher. Ressourcenallokationen unter vermehrt okonomischen Gesichtspunkten sowohl im Krankenhaus als auch im niedergelassenen Bereich haben Einfluss auf die Prozessstruktur der prahospitalen Notfallversorgung. Bei der Erstellung zukunftiger Konzepte zur Verbesserung der Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualitat muss der aufgrund unterschiedlicher Faktoren zunehmenden Systembeanspruchung Beachtung geschenkt werden. Die momentan fehlende bundeseinheitliche Datenverarbeitung bzw. -nutzung erschwert Benchmarking ebenso wie Kosten-Effektivitats-Analysen.

Prozessgefährdungsanalyse am Beispiel des Notfallprozesses

Die Notfall- und Akutmedizin zahlt zu den risikoreichsten Teilbereichen in der Medizin. Entscheidungen rasch treffen zu mussen und zugig zu handeln, fordert die Anfalligkeit fur fehlerhafte Vorgange. Umso wichtiger ist es, „Fehler“ rechtzeitig zu erkennen, um eine zielorientierte Handlungsfahigkeit zu erhalten. Der beste Zugang hierfur ist, schon a priori, also bevor ein Fehler passieren kann, mogliche Risiken aufzudecken. Nicht jedes Risiko lasst sich verhindern aber das Wissen, welche potenziellen Gefahren grundsatzlich auftreten konnen, erleichtert einen situationsangepassten Umgang oder auch die Akzeptanz eines gewissen Gefahrdungsausmases. „Notfallprozess“ beschreibt einzelne Ablaufe, die zur Versorgung beitragen, einander wechselseitig beeinflussen und aufeinander einwirken. Eine Methode zur differenzierten Risikoinventur von Prozessen ist die „Failure Mode and Effects Analysis“ (FMEA). Humanfaktoren sind die groste Risikoquelle. Mit Teamtraining oder Unterstutzung durch computerbasierte Algorithmen und Checklisten lassen sich in diesem Versorgungssegment Gefahrenquellen reduzieren oder sogar eliminieren.

Ausbildungsstandards im Notarzt- und Rettungswesen in Österreich

Vor dem Hintergrund einer sich andernden Gesundheitsversorgungslandschaft und der rasanten Weiterentwicklung medizinisch-technischer Moglichkeiten, mussen die bestehenden Ausbildungsmodelle jener Disziplinen, die an der prahospitalen Notfallversorgung beteiligt sind, uberdacht werden. Als Schwachstellen gelten unter anderem die vollstandige Trennung der Ausbildung „Notarzte – Rettungsdienstpersonal“, schwache Akzente fachspezifischer klinischer Elemente und eine mangelnde Qualitatsuberwachung . Nach aktueller Fassung des Arztegesetzes § 40 ist die Bezeichnung „Notarzt“ in Osterreich lediglich an das Recht zur eigenstandigen Berufsausubung und einen 60-Stunden-Kurs mit Prufung gebunden. Sanitater der verschiedenen Ausbildungsstufen werden entsprechend der den Vorgaben des Sanitatergesetzes vorrangig theoretisch ausgebildet – ihnen fehlt der klinisch diagnostische Bezug fast zu Ganze. Daraus lasst sich ableiten, dass die wesentliche Perspektive kunftiger Ausbildungssysteme in einer sowohl quantitativen und als besonders auch qualitativen Verbesserung des patientennahen Lehr- und Lern-Inputs liegt.

Präklinische Therapie der akuten Herzinsuffizienz

Die zunehmende Verschiebung der Alterspyramide in Richtung eines höheren Bevölkerungsalters und der daraus resultierende höhere Anteil an kardiovaskulären Erkrankungen tragen dazu bei, dass der Notarzt gehäuft mit dem Krankheitsbild der akuten Herzinsuffizienz konfrontiert wird. Sauerstoffgabe, Nitrate, Diuretika, Opiate und Katecholamine zählen seit Jahren zum Standard der prähospitalen medikamentösen Therapie der kardialen Dekompensation. Daneben hat als ergänzende Maßnahme die Nicht-Invasive Beatmung (NIV) Fuß gefasst. Die Suche nach der Evidenz dieser Therapieoptionen bleibt jedoch erfolglos, wenngleich die Empfehlungen der Fachgesellschaften (ESC, HFSA) durchaus auch in der Notfallmedizin als Therapiegrundlage herangezogen werden können. Der nachfolgende Artikel gibt einen Überblick über die Ursachen und die Diagnose der akuten kardialen Dekompensation und beleuchtet die einzelnen therapeutischen Ansätze soweit möglich unter dem Gesichtspunkt der evidenzbasierten Medizin.