Jorge Roque E

Rescate con Sirolimus por rechazo agudo recurrente y diabetes mellitus en trasplante hepático: Caso clínico pediátrico

Sirolimus (SRL) is a new immunosuppressive drug approved for renal transplantation, but is being used increasingly in orthotopic liver transplantation (OLT). Compared with the calcineurin inhibitors, SRL has different mechanisms of action and side effects profile. Thus, this drug offers significant potential advantages over other immunosuppressive agents. SRL does not cause glucose intolerance, hypertension or renal failure, but it may cause dyslipidemia, hepatic artery thrombosis, thrombocytopenia, anemia, leukopenia, oral mucosa ulcers, edema, arthralgias and wound complications. SRL inhibits the signal of interleukin 2 at a post-receptor level, inhibiting lymphocyte proliferation and fibroblast proliferation. It also has antineoplastic and antifungal effects. We report a 10 years old girl who underwent OLT, experiencing a biopsy-proven recurrent acute rejection (AR) in spite of using three immunosuppressive agents (tacrolimus, mofetil micofenolate and steroids). She developed diabetes mellitus as a consequence of the immunosuppressive therapy. She was rescued with SRL, not experiencing AR again. Mofetil micofenolate, steroids and insulin could be discontinued and tacrolimus doses were reduced, without experiencing severe complications. SRL is a new and safe immunosuppressive agent for rescue in patients with OLT and recurrent AR.

Paecilomyces lilacinus systemic infection in an immunocompromised child

The incidence of systemic fungal infections increased during the last two decades. Rare fungi, such as Mucor, Fusarium and Paecilomyces, are emerging as causes of systemic fungal infections in immunocompromised hosts. There are reports of cutaneous infections, endophthalmitis, keratitis, sinusitis, neumopathy and fungemia in immunocompromised and immunocompetent adult patients. We report a 5 years old neutropenic patient with acute myeloid leukemia treated with multiple courses of chemotherapy, with a fungemia caused by Paecilomyces lilacinus (PL). His initial clinical course was characterized by fever, skin lesions, respiratory distress and shock. Blood and bone marrow cultures were positive. The patient was treated with amphotericin B and itraconazole with a good clinical response (Rev Med Chile 2003; 131: 77-80).

Cuidados intensivos pediátricos: pasado, presente y futuro

Para muchos la primera reanimacion boca-boca descrita en la historia de la humanidad aparece en el libro segundo de los Reyes de la Biblia, donde se relata la reanimacion de un nino Sunamita por parte del profeta Eliseo, fechada aproximadamente alrededor del ano 700 A.C. “El profeta se subio a la cama y se acosto sobre el nino colocando su boca, ojos y sus manos contra las del nino y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo mas de una vez, y el nino fue adquiriendo color y estornudo 7 veces.” Hubo de pasar muchisimo tiempo en la his-toria de la humanidad, antes de que los prime-ros ejemplos de unidades de cuidados intensi-vos (UCI) en el mundo aparecieran. Recien en 1854 durante la guerra de Crimea en la que In-glaterra, Francia y Turquia declararon la gue-rra a Rusia, aparece la experiencia de Florence Nightingale y mas de 38 voluntarios capacita-dos por ella, que se dedicaron a atender a los soldados heridos en una unidad de pacientes graves disenada por esta enfermera y escritora, logrando bajar la mortalidad desde un 40% a tan solo un 2%.Posteriormente, en EE.UU., Walter Edward Dandy, quien fuera un pionero de las opera-ciones neuroquirurgicas, observo la necesidad de controlar el despertar de la anestesia en los pacientes quirurgicos, lo que lo motivo a im-pulsar la creacion de salas adyacentes a los pa-bellones quirurgicos, denominadas “recovery rooms”. Fundo asi la primera UCI de recupera-cion de anestesia de la que se tenga referencia, en el hospital John Hopkins en Baltimore en 1920.El desarrollo consecuente de estas unidades estuvo asociado al avance paralelo de la ciru-gia y la anestesiologia, que experimentaban grandes progresos en los campos de la cardio-cirugia e intervenciones de torax. No fue sino hasta la decada de los 50 en que se produje-ron las epidemias de poliomielitis que se vio un desarrollo aparte de estas unidades para la atencion de pacientes con insuficiencia respira-toria, y que tratados en ventiladores a presion negativa intermitente dentro de un recipiente metalico (pulmon de acero) presentaban una mortalidad cercana al 90%. Fue asi como en 1952, el Dr. Bjorn Ibsen, un anestesista danes, decidio tratar estos pacientes con traqueotomia infralaringea y Ventilacion a Presion Positiva manual con bolsa de resucitacion. Con este nuevo metodo, se logro un descenso de la mor-talidad al 45%. Al mismo tiempo, Ibsen pudo objetivar los beneficios de tener en forma per-manente un area especifica dotada de personal entrenado y multidisciplinario para el manejo adecuado de los pacientes criticos. De esta for-ma logro establecer la primera UCI general en el Hospital Kommune (Copenhagen) en 1954. Cabe destacar que el “personal entrenado” al que recurrio inicialmente el Dr. Ibsen, fueron estudiantes de medicina y monjas, quienes ad-

Falla hepática fulminante por parvovirus B 19 y trasplante hepático, caso clínico

Introduccion: La infeccion por parvovirus humano B19 (PHB 19) produce un amplio rango de enfermedades que van desde eritema infeccioso en ninos hasta artritis aguda en adultos. Algunos estudios sugieren un rol patogenico del PHB 19 en el desarrollo de la hepatitis aguda (HA) y falla hepatica fulminante (FHF) en ninos y adultos. La Anemia aplastica (AA) es una complicacion reconocida de la HA y FHF por PHB 19. Objetivo: Reportar un caso de FHF por infeccion por PHB 19 y revisar la literatura. Caso clinico: Nina de 7 anos de edad con HA que en una semana desarrollo FHF con serologia IgM anti-PHB 19 positiva. Otras causas virales, autoinmunes, metabolicas o toxicas fueron descartadas. Fue sometida a trasplante hepatico ortotopico (THO) y un ano despues no ha presentado complicaciones. Conclusiones: El PHB 19 puede causar HA y FHF, su oportuno diagnostico y tratamiento, que en el caso de la FHF incluye el THO puede resultar en un pronostico favorable

Hiperplasia nodular focal del hígado en niños y Trasplante Hepático

La Hiperplasia Nodular Focal (HNF) del higado es una tumoracion benigna probablemente secundaria a una alteracion en la vascularizacion del parenquima hepatico, rara en la edad pediatrica. Objetivo: Reportar un caso clinico de HNF que requirio trasplante hepatico ortotopico (THO) y revisar la literatura actual con respecto a la conducta terapeutica a seguir. Caso clinico: Nino de 15 anos de edad con una masa abdominal palpable. Ecografia y tomografia axial computada de abdomen demostraron un tumor multifocal en ambos lobulos hepaticos de caracteristicas irresecables. Biopsia operatoria del higado confirmo una HNF. El paciente desarrollo hipertension portal debido a compresion tumoral de la vena porta, con ascitis, encefalopatia hepatica e insuficiencia renal, por lo que se decidio su manejo mediante un THO en injerto total, con una excelente evolucion a 5 anos de seguimiento. Conclusion: La decision entre un enfoque conservador o quirurgico depende de las caracteristicas de cada caso, siendo el THO una alternativa terapeutica en pacientes con tumores hepaticos benignos e irresecables

Falla hepática fulminante por virus Epstein Barr: Rol de los corticoides. Caso clínico

La falla hepatica fulminante (FHF) debida a Virus Epstein Barr (VEB) es poco frecuente en inmunocompetentes. La utilidad de los esteroides en este cuadro no ha sido definida y permanece muy controversial. Objetivo: Reportar el caso de una paciente con mononucleosis infecciosa por VEB que presenta FHF y es tratada con corticoides. Caso clinico: Escolar con cuadro de 2 sem de sintomas respiratorios altos, fiebre, adenopatias, con ictericia y orina oscura. Bilirrubina total: 9; B. Directa: 6,3; Fosfatasas Alcalinas: 523; GOT: 7.527; GPT: 6.537; Protrombina (PT): 17%; INR: 4,7; Amonio 510 y glicemia 33. Ecografia abdominal higado normal y esplenomegalia. Monotest Positivo. Se transfirio a centro de trasplante hepatico (TH). Laboratorio de ingreso PT 21%; bilirrubina en 9,8; GOT 2717; GPT 3716 y amonio 177. EEG con enlentecimiento difuso compatible con encefalopatia grado 1. IgM VEB positiva, descartandose otras etiologias. Se activo para TH por FHF y mientras se administro Metilprednisolona por 5 dias. Evoluciono con normalizacion de las pruebas hepaticas y mejoria clinica. Conclusion: En este caso el uso de esteroides se asocio a una rapida y favorable respuesta tanto clinica como de laboratorio sin presentar efectos secundarios negativos. Al igual que en otras presentaciones de infeccion grave por VEB, debiera considerarse el uso de esteroides en FHF por VEB.

Monitorización de presión tisular de oxígeno cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo encéfalo craneal grave: Reporte de dos casos

Introduccion: El traumatismo encefalo craneal (TEC) grave es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia. La mision primaria del intensivista esta dirigida a prevenir, detectar y tratar precozmente injurias secundarias debido a causas extra y/o intracraneales, siendo una de las mas relevantes la isquemia cerebral. Nuevas tecnicas han sido desarrolladas para diagnosticar directamente y junto a la cama del paciente la presencia de ella, siendo una de las mas promisorias la monitorizacion de la presion de oxigenacion tisular cerebral (PtiO2). Objetivo: Reportar 2 casos pediatricos de TEC grave en quienes monitorizamos la PtiO2, e ilustrar las posibilidades que ofrece esta tecnica en la deteccion de isquemia cerebral, la conducta derivada de la informacion obtenida y explorar el estado actual de la literatura. Caso y Metodo: Revision de fichas clinicas de dos pacientes, en quienes se instalo un dispositivo para monitorizar presion intracraneana (PIC) y PtiO2. La informacion obtenida del monitoreo permitio pesquisar precozmente segundas noxas, derivando en cambios de conducta terapeutica con resultado funcional satisfactorio al alta. Conclusion: La informacion obtenida permitio guiar una terapia optima al comprender mejor la fisiopatologia de lo que estaba ocurriendo con la PIC y PtiO2. El metodo demostro ser seguro y confiable

Trasplante combinado hepato-renal: a propósito de un caso

End stage renal disease is not an absolute contraindication for liv-er transplantation (LT) in patients with end stage liver disease. Actuarial patient and graft sur-vival are comparable for children and adults who undergo LT alone and liver-kidney trans-plantation (LKT). The most common indications for LKT are the primary hyperoxaluria type I(PH1) and the liver and renal polycystic disease. We report a 12 years old boy with congenitalhepatic fibrosis with severe portal hypertension, encephalopathy and polycystic kidney diseasewith end stage renal disease on dialysis that underwent LKT. During the second postoperativeweek, he had a biopsy-proven acute liver and renal rejection, that had a good response to corti-costeroids. Thirty days after surgery, the liver biopsy was without rejection. No other complica-tions were observed (Rev Med Chile 2003; 131: 1309-12).(