José A. Montero

Tendencias en cirugía coronaria: cambios en el perfil del paciente quirúrgico

Introduccion y objetivos. En los ultimos anos se ha producido un aumento del riesgo en los pacientes en los que se realiza una derivacion coronaria. La mayor edad y comorbilidad son las causas involucradas con mas frecuencia. Se ha realizado un estudio retrospectivo para constatar este nuevo perfil y valorar su impacto. Pacientes y metodo. Se ha analizado la tendencia de riesgo de 1.360 pacientes en los que se realizo una derivacion coronaria consecutivamente entre 1993 y 2001 en nuestro centro. Se han considerado 3 cohortes historicas: en los anos 1993-1996, 1997-1999 y 2000-2001. Se ha estudiado la morbimortalidad y sus principales factores asociados mediante un analisis de regresion logistica. Se ha valorado la influencia de nuevas tecnicas, como la revascularizacion con injertos arteriales o la cirugia sin circulacion extracorporea. Resultados. Se ha constatado un riesgo quirurgico creciente: mayor edad, mayor frecuencia de morbilidad asociada y peor funcion ventricular. El EuroSCORE ha ratificado esta tendencia (el 2,0, el 4,0 y el 4,2% de mortalidad estimada en las cohortes respectivas; p < 0,001). Pese a ello, la mortalidad ajustada al riesgo ha descendido (el 3,7, el 2,7 y el 1,5%; p < 0,05) y la morbimortalidad global se ha mantenido (el 16,7, el 16,4 y el 13,8%; p = 0,39). El empleo de injertos arteriales y la cirugia sin circulacion extracorporea han mostrado una tendencia hacia una menor morbimortalidad hospitalaria. Conclusiones. Ha empeorado el riesgo quirurgico de los pacientes coronarios debido a una mayor edad y comorbilidad. Pese a ello, no se ha producido un aumento de la mortalidad ajustada al riesgo. El probable efecto beneficioso de la cirugia sin circulacion extracorporea y el empleo de injertos arteriales debe ser corroborado por futuros estudios.

Trends in Coronary Artery Bypass Surgery: Changing Type of Surgical Patient

Introduction and objectives. In the last few years, the percentage of high-risk patients proceeding to coronary artery bypass surgery has increased. The most common risk factors are older age and the presence of comorbid complaints. We carried out a retrospective study to confirm this new risk profile and to evaluate its impact on surgical results. Patients and method. We analyzed the changing risk profile of 1360 patients who underwent coronary artery bypass surgery in our hospital between 1993 and 2001, divided into three historical cohorts: 1993-1996, 19971999, and 2000-2001. The main factors associated with morbidity and mortality were analyzed by logistic regression analysis. The introduction of new operative techniques, such as off-pump surgery and arterial grafting, was also evaluated. Results. The patients’ risk profile worsened over time: patients were older, comorbid complaints were more common, and ventricular function was poorer. EuroSCORE figures reflected this trend: estimated mortality in the three historical cohorts was 2.0%, 4.0%, and 4.2%, respectively (P<.001). However, risk-adjusted mortality, at 3.7%, 2.7%, and 1.5%, respectively, decreased (P<.05), and combined overall morbidity and mortality remained stable, at 16.7%, 16.4%, and 13.8%, respectively (P<.39). There was a nonsignificant tendency for arterial grafting and off-pump surgery to reduce in-hospital morbidity and mortality. Conclusions. The risk profile of patients undergoing surgery has worsened as their mean age has increased and as comorbid complaints have become more prevalent. However, there has been no simultaneous increase in risk-adjusted mortality. The potential benefits of new surgical advances such as off-pump surgery and multiple arterial grafting must be corroborated by future studies.

Oxigenación de membrana extracorpórea para soporte cardíaco o respiratorio en adultos

Resumen La oxigenacion de membrana extracorporea (ECMO) es un sistema de asistencia mecanica circulatoria y respiratoria extracorporea de corta duracion. Esta indicado en el shock cardiogenico e insuficiencia respiratoria con compromiso vital de cualquier causa, cuando las medidas terapeuticas medicas o quirurgicas convencionales, incluyendo el empleo del balon intraaortico de contrapulsacion, han fracasado. Sus ventajas respecto a otros sistemas de asistencia mecanica circulatoria son: 1) inicio rapido de la asistencia mediante canulacion periferica; 2) es una tecnica poco agresiva, por lo que es mejor tolerada en estos pacientes criticos; 3) al no necesitar toracotomia, permite continuar con las medidas de resucitacion cardiopulmonar en los pacientes con parada cardiaca; 4) proporciona soporte pulmonar, univentricular o biventricular; 5) se ha mostrado eficaz como puente a una asistencia ventricular de larga duracion o como puente a trasplante cardiaco, y 6) es mucho mas economico que otros dispositivos de asistencia ventricular.

Giant aortic pseudoaneurysm with subcutaneous protrusion.

Mujer de 59 anos, diagnosticada de sindrome de Marfan e intervenida de diseccion aguda de aorta en 1999. Se le realizo sustitucion de aorta ascendente por tubo de dacron de 30 mm. La evolucion postoperatoria fue correcta, y se le dio el alta a los 15 dias de la cirugia sin incidencias destacables. La paciente no acudio a los controles anuales, por lo que se produjo una perdida de seguimiento hasta 9 anos despues de la cirugia. Acudio a puertas de urgencias por un aumento de su disnea habitual; en ese momento se encontraba en clase funcional NYHA III/IV. Se realizo ecocardiografia, que objetivo una insuficiencia aortica severa con depresion moderada de la funcion ventricular, por lo que se la ingreso en nuestra unidad para estudio prequirurgico. A la exploracion fisica destacaba una masa pulsatil en la linea media a nivel del manubrio esternal. Se realizo angiotomografia computarizada (figs. 1 y 2), que evidencio un seudoaneurisma dependiente de la sutura distal del injerto aortico. Las imagenes de reconstruccion (fig. 3) muestran que el saco aneurismatico se introducia en el cuerpo esternal continuando su extension hasta el plano cutaneo. Se reintervino a la paciente utilizando una toracotomia bilateral ante la imposibilidad de realizar una esternotomia media. Se le realizo sustitucion valvular aortica y tubo de dacron supracoronariano hasta el arco aortico, donde la aorta recuperaba su calibre normal. Tras la cirugia presento una evolucion torpida, con necesidad de intubacion prolongada debido a insuficiencia respiratoria severa, y fallecio a los 45 dias de la cirugia. Figura 1. Figura 3. Figura 2.

Cirugía abierta de los aneurismas de cayado aórtico

La tecnica quirurgica optima para el tratamiento de la enfermedad aneurismatica extensa de la aorta toracica no esta claramente establecida. Las opciones incluyen un procedimiento en estadios, por esternotomia media, habitualmente incorporando una trompa de elefante, en el primero, seguido por toracotomia izquierda para completar el procedimiento. Una segunda opcion es un procedimiento en un estadio realizado mediante ester-notomia media exclusivamente, o bien, esternotomia media extendida mediante incision a traves de un espacio intercostal, o bien, toracotomia anterior bilateral (incision clamshell ).

Insuficiencia tricuspídea reumática: ampliación quirúrgica de los velos

En el tratamiento quirurgico de la insuficiencia tricuspide reumatica con retraccion y fibrosis de velos se requiere con frecuencia la sustitucion valvular. La valvuloplastia mediante ampliacion de velos con parche de pericardio es alternativa. Mujer de 71 anos con cardiopatia polivalvular reumatica. En la intervencion, la valvula tricuspide presenta engrosamiento y retraccion de los velos y subvalvular, sin coaptacion (Fig. 1). Se realiza valvuloplastia mediante ampliacion de los velos anterior y posterior con parche de pericardio autologo tratado con glutaraldehido (Fig. 2) y sustitucion mitroaortica con bioprotesis. El ecocardiograma postoperatorio confirmo normofuncion de la reconstruccion y de las bioprotesis.