José Carlos del Castillo Rodríguez

Dronedarona, un nuevo antiarrítmico, reduce los episodios cardiovasculares en la fibrilación auricular no permanente

Objetivo Valorar el efecto del nuevo antiarritmico dronedarona sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con fibrilacion auricular (FA) paroxistica o persistente. Diseno Ensayo multicentrico, aleatorizado y controlado con placebo. Emplazamiento Quinientos cincuenta y un centros pertenecientes a 37 paises. Periodo de inclusion: desde junio de 2005 a 30 de diciembre de 2006. Poblacion de estudio Participaron 4.628 pacientes con FA o flutter no permanentes y factores de riesgo embolico adicionales, al menos uno de los siguientes: edad > 70 anos, hipertension arterial, diabetes, accidente isquemico transitorio (AIT) o ictus previo, embolismo sistemico, tamano auricular izquierdo ≥ 50 mm o fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo ≤ 40% mediante ecocardiografia. En los ultimos 6 meses debia haber un registro electrocardiografico (ECG) documentando FA y otro posterior en ritmo sinusal. Intervencion Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir dronedarona (400 mg dos veces al dia) o placebo. Medicion del resultado El objetivo primario fue un objetivo combinado que incluia la primera hospitalizacion debida a eventos cardiovasculares o la muerte por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron: mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y hospitalizacion de causa cardiovascular. Resultados El seguimiento medio fue de 21 ± 5 meses. El estudio fue discontinuado prematuramente en 696 de 2.301 pacientes (30,2%) que recibian dronedarona y en 716 de los 2.327 pacientes (30,8%) que recibian placebo. El objetivo primario ocurrio en 734 pacientes (31,9%) en el grupo de dronedarona y en 917 (39,4%) en el grupo placebo (riesgo relativo [RR] 0,76; intervalo de confianza [IC] 95% 0,69-0,84; p Conclusion Dronedarona reduce la hospitalizacion debida a episodios cardiovasculares o muerte en pacientes con FA no permanente (paroxistica o persistente).

Dabigatrán, un nuevo antitrombótico oral, es al menos similar a warfarina para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular

Objetivo Comparar, en pacientes con fibrilacion auricular, la efectividad y seguridad del tratamiento anticoagulante con dabigatran en dos dosis diarias, con el tratamiento estandar con una dosis ajustada de warfarina en funcion del INR. Diseno Ensayo clinico aleatorizado y multicentrico con criterio de no inferioridad. Ciego para las dos distintas dosis de dabigatran. Emplazamiento En 951 centros de 44 paises, entre los meses de diciembre de 2005 y diciembre de 2007. Poblacion de estudio Pacientes con fibrilacion auricular y alto riesgo de ictus. Intervencion Se comparan de forma enmascarada dos dosis fijas de dabigatran (110 mg y 150 mg dos veces al dia) frente al tratamiento abierto con warfarina a dosis ajustadas segun objetivo de INR. Medicion del resultado El objetivo primario es un objetivo combinado de ictus mas cualquier embolismo sistemico. El objetivo principal de seguridad es la hemorragia grave. Los objetivos secundarios son ictus, embolismo sistemico y muerte por cualquier causa. Se consideraron, ademas, otros objetivos como el infarto de miocardio, el embolismo pulmonar, el ataque isquemico transitorio y la hospitalizacion. Resultados Se incluyeron un total de 18.113 pacientes con un seguimiento medio de dos anos. La media de edad fue de 71 anos (63,6% varones). La proporcion de eventos para el objetivo primario fue de 1,69% por ano en el grupo de warfarina, comparado con 1,53% por ano con 110 mg de dabigatran (riesgo relativo [RR] con dabigatran 0,91; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,74 a 1,11; p Conclusion En los pacientes con fibrilacion auricular, dabigatran a dosis de 110 mg dos veces al dia mostro una eficacia similar a warfarina en la reduccion de ictus y embolismo sistemico, con tasas mas bajas de sangrado. Dabigatran a dosis de 150 mg dos veces al dia redujo mas los ictus y el embolismo sistemico que warfarina, con una tasa similar de sangrado.

En pacientes hipertensos, el tratamiento con IECA, ARA II o bloqueadores beta reduce el riesgo de desarrollar fibrilación auricular

Objetivo . Comparar el riesgo relativo de aparicion de fibrilacion auricular (FA) en los pacientes hipertensos en tratamiento con diversas clases de farmacos antihipertensivos. Diseno Estudio de casos y controles anidado en una cohorte de pacientes con hipertension arterial (HTA) incluidos en una base de datos de registros medicos de atencion primaria. Emplazamiento Pacientes incluidos en la General Practice Research Database. Esta base de datos contiene registros medicos, tratados de forma anonima, de aproximadamente 5 millones de personas atendidas en atencion primaria en el Reino Unido. Poblacion de estudio De los 682.993 pacientes con HTA en la base de datos, 7.419 desarrollaron FA. De ellos, se estudiaron los 4.661 pacientes que desarrollaron FA y no tenian los criterios de exclusion definidos, junto con 18.642 controles emparejados. Todos estaban en tratamiento antihipertensivo antes del diagnostico de FA. Intervencion Se dividio a los pacientes segun el tipo de antihipertensivo que recibian en 4 grupos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), bloqueadores beta o calcioantagonistas. Los pacientes debian tener unicamente tratamiento con uno de estos grupos farmacologicos. Cualquiera de los tres grupos podia estar ademas en tratamiento con diureticos. Los datos se ajustaron segun indice de masa corporal (IMC), tabaquismo y condiciones clinicas o farmacos que pudieran actuar como factores de confusion para la asociacion entre los farmacos anti-HTA y el riesgo de FA. Medicion del resultado Riesgo de aparicion de FA entre los pacientes tratados con IECA, ARA II o bloqueadores beta, frente al grupo de referencia en tratamiento con calcioantagonistas. Cada uno de estos grupos de tratamiento se analizo segun el tiempo en tratamiento en tres categorias: usuarios actuales para quienes han retirado la prescripcion del tratamiento en los 59 dias previos al diagnostico; usuarios recientes: quienes lo han retirado entre 60 y 179 dias antes, y usuarios antiguos que retiraron el tratamiento por ultima vez 180 dias o mas antes de la fecha de diagnostico. Resultados principales . Con respecto a los pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio, el tratamiento a largo plazo con IECA (odds ratio [OR] 0,75; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,65 a 0,87) o ARA II (OR 0,71; IC 95% 0,57 a 0,89) o el tratamiento con bloqueadores beta durante un ano o mas (OR 0,78; IC 95% 0,67 a 0,92) se asocio con un menor riesgo de desarrollo de FA. Conclusion . Los pacientes hipertensos en tratamiento a largo plazo con IECA, ARA II o bloqueadores beta tienen menos riesgo de FA que los tratados con calcioantagonistas.

El uso de inhibidores de la bomba de protones asociados a clopidogrel reduce el efecto terapéutico de éste en pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo

Objetivo Valorar si la asociacion del tratamiento con clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones afecta a los resultados clinicos en pacientes que han presentado un sindrome coronario agudo (SCA). Diseno Estudio de cohortes retrospectivo. Emplazamiento 127 hospitales de Veteranos en EE. UU., entre el 1 de octubre de 2003 y el 31 de enero de 2006. Poblacion de estudio 8.205 pacientes con un SCA que tomaban clopidogrel tras el alta hospitalaria. Intervencion Se agrupo a los pacientes en funcion de la toma de clopidogrel sin IBP (n = 2961) y clopidogrel con IBP (n = 5.244) y para ambos grupos se registraron todos los eventos incluidos en los objetivos primarios o secundarios. Medicion del resultado El objetivo primario fue un objetivo combinado de muerte por cualquier causa o nueva hospitalizacion por SCA (angina inestable o infarto agudo de miocardio) tras el ingreso indice. Fueron objetivos secundarios la mortalidad total, rehospitalizacion por SCA o necesidad de revascularizacion. Resultados De un total de 8.205 pacientes que tomaban clopidogrel tras el alta, en un 63,9% (n = 5.244) se prescribieron IBP tambien al alta o durante el seguimiento; en un 36,1% (n = 2.961) no se prescribieron IBP. La muerte u hospitalizacion por SCA ocurrio en un 20,8% (n = 615) de los pacientes que tomaban clopidogrel sin IBP y en un 29,8% (n = 1.561) de los pacientes con clopidogrel mas IBP. El analisis multivariable mostro que el uso de clopidogrel mas IBP se asocio a un aumento del riesgo de muerte u hospitalizacion por SCA comparado con clopidogrel sin IBP (odds ratio [OR] ajustada = 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-1,41). Entre los pacientes que tomaban clopidogrel al alta y se prescribio un IBP en cualquier momento del seguimiento (n = 5.244), los periodos de uso de clopidogrel mas IBP (comparados con los periodos sin IBP) se asociaron con un riesgo elevado de muerte u hospitalizacion por SCA (OR ajustada = 1,27; IC del 95%, 1,10-1,46). En el analisis de los objetivos secundarios, los pacientes que tomaban clopidogrel mas IBP tenian un riesgo elevado de hospitalizaciones por un nuevo SCA comparados con los que tomaban clopidogrel sin IBP (el 14,6 frente el 6,9%; OR ajustada = 1,86 [IC del 95%, 1,57-2,20]) y procedimientos de revascularizacion (el 15,5 frente al 11,9%; OR ajustada = 1,49 [IC del 95%, 1,30- 1,71]), pero no de mortalidad por cualquier causa (el 19,9 frente al 16,6%; OR ajustada = 0,91 [IC del 95%, 0,80-1,05]). La asociacion entre el uso de clopidogrel e IBP y el incremento del riesgo de resultados cardiovasculares adversos fue consistente utilizando un modelo de casos y controles anidados (OR ajustada = 1,32; IC del 95%, 1,14-1,54). Adicionalmente, el uso de IBP sin clopidogrel no se asocio con aumento de mortalidad o nueva hospitalizacion por SCA entre los pacientes que no tomaban clopidogrel tras el alta (n = 6.450) (OR ajustada = 0,98; IC del 95%, 0,85-1,13). Conclusiones El uso concomitante de clopidogrel e IBP tras el alta hospitalaria en pacientes que han presentado un SCA se asocia con un incremento del riesgo de resultados cardiovasculares adversos comparado con el uso de clopidogrel sin IBP, lo que indica que los IBP pueden atenuar el efecto terapeutico del clopidogrel tras un SCA.

Una escala de riesgo basada en datos clínicos accesibles en atención primaria permitiría cuantificar el riesgo de fibrilación auricular

Objetivo Elaborar una escala de riesgo basada en caracteristicas clinicas que permita conocer el riesgo absoluto de presentar fibrilacion auricular (FA) en la poblacion atendida. Diseno Estudio de cohortes retrospectivo. Emplazamiento Analisis de pacientes incluidos en diferentes cohortes del estudio Framingham. Se reviso a 8.044 personas reclutadas en las cohortes original (ciclo 11 en 1968-1971 o ciclo 17 en 1981-1984) y de descendientes (registro 1 entre 1971-1975 o registro 3 en 1984-1987) del Framingham Heart Study. Poblacion de estudio Se examino a 8.044 personas de 45-95 anos de edad sin antecedentes de FA, incluidas en el estudio de Framingham. Intervencion Los participantes fueron monitorizados para detectar un primer evento de FA durante un tiempo maximo de 10 anos. Los factores de riesgo (FR) seleccionados en el modelo fueron: edad, sexo, tabaquismo, consumo de alcohol, indice de masa corporal, talla, presion arterial (sistolica y diastolica), presion del pulso y tratamiento para la hipertension, colesterol, presencia de diabetes, hallazgos electrocardiograficos (hipertrofia ventricular izquierda, intervalo PR y frecuencia cardiaca) e indicadores de enfermedad cardiaca (soplo cardiaco significativo, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio). En un analisis secundario se incorporaron medidas rutinarias de ecocardiografia para reclasificar el riesgo de FA y valorar si estas medidas mejoran la prediccion de riesgo. Medicion de resultados Se considero como FA todo primer hallazgo de FA o flutter en un electrocardiograma obtenido en una visita clinica del Framingham Heart Study, registro hospitalario o informes de Holter. Resultados Se incluyo a 4.764 participantes de los 8.044 examinados, de los cuales 457 (10%) desarrollaron FA. De las variables analizadas, se relacionaron con el desarrollo de FA y, por tanto, fueron incorporadas a la escala de riesgo las siguientes: edad, indice de masa corporal, presion arterial sistolica, tratamiento antihipertensivo, intervalo PR, edad de presentacion de soplo cardiaco significativo y edad de presentacion de la insuficiencia cardiaca. El riesgo de desarrollar FA a 10 anos varia con la edad: el 1% de los menores de 65 anos presenta un riesgo > 15%, comparado con un 27% entre los mayores de 65 anos. La incorporacion de los datos ecocardiograficos solo mejoro ligeramente la prediccion de riesgo. Conclusiones Esta escala basada en datos clinicos accesibles en atencion primaria permite ayudar a identificar el riesgo de FA en la poblacion atendida.

El tratamiento con prasugrel y aspirina reduce los episodios isquémicos más que clopidogrel y aspirina en pacientes con un síndrome coronario agudo, revascularización e implantación de stent

Objetivo Evaluar el efecto del tratamiento con prasugrel, una nueva tienopiridina, frente a clopidogrel en pacientes con un sindrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a revascularizacion e implantacion de stent. Diseno Ensayo clinico, prospectivo, aleatorizado, multicentrico y doble ciego. Emplazamiento Se incluyeron 707 centros de 30 paises desde noviembre de 2004 haste enero de 2007. Poblacion de estudio De los 13.608 pacientes aleatorizados inicialmente para el estudio TRITON-TIMI 38 (pacientes con un SCA de riesgo moderadoalto) se seleccionaron 12.844 que recibieron angioplastia con implantacion de, al menos, un stent. Todos ellos presentaban un SCA sin ascenso del ST (angina inestable o infarto sin ascenso del ST) de menos de 72 h de evolucion o infarto agudo con ascenso de ST de menos de 12 h de evolucion (en caso de angiplastia primaria) o 14 dias en caso de angioplastia diferida (tras tratamiento medico sistematico del infarto agudo de miocardio [IAM]). Los principales criterios de exclusion fueron el riesgo hemorragico elevado, el riesgo de hemorragia intracraneal y el tratamiento previo (5 dias) con cualquier tienopiridina. Intervencion Los pacientes fueron aleatorizados para recibir prasugrel 60 mg/dia o clopidogrel 300 mg como dosis de carga, ademas del tratamiento habitual del SCA que incluye aspirina; se continuo con prasugrel 10 mg/dia o clopidogrel 75 mg/dia, durante un minimo de 6 meses y un maximo de 15 meses. Medicion de resultados El objetivo primario fue un objetivo combinado de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal. Se valoro la trombosis del stent segun la definicion del Academic Research Consortium, asi como el tipo de stent implantado, si bien no se realizo una estratificacion segun este aspecto. Menos del 5% de los pacientes recibio ambos tipos de stent, y fueron excluidos para el analisis por separado. El analisis realizado fue por intencion de tratar. El episodio clave de seguridad fue la aparicion de hemorragia mayor. Resultados Un total de 12.844 pacientes recibieron al menos un stent coronario; 5.743 recibieron unicamente stent liberadores de farmacos y 6.461 unicamente stent convencionales. Prasugrel comparado con clopidogrel redujo el objetivo primario (el 9,7 frente al 11,9%; hazard ratio [HR] = 0,81; p = 0,0001) en la cohorte que recibio cualquier stent, en pacientes con stent liberador de farmacos (el 9 frente al 11,1%; HR = 0,82; p = 0,019), y en pacientes con stent convencional (el 10 frente al 12,2%; HR = 0,80; p = 0,003). La trombosis del stent se asocio con fallecimiento o infarto de miocardio no fatal en el 89% de los pacientes (186 de 210). La trombosis del stent se redujo con prasugrel de forma global (el 1,13 frente al 2,35%; HR = 0,48; p Conclusiones La terapia antiagregante con prasugrel redujo los episodios isquemicos, incluida la trombosis del stent, mas que la terapia estandar con clopidogrel. Los hallazgos fueron concluyentes, independientemente del tipo de stent implantado.

El tratamiento adicional con candesartán reduce la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tratados con IECA

Objetivo Valorar el efecto del candesartan (ARA-II) sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca cronica y fraccion de eyeccion (FE) reducida, que recibian tratamiento de base Diseno Ensayo clinico multicentrico, doble ciego, controlado y aleatorizado. Incluido en el programa CHARM, con otros 2 ensayos en paralelo en subpoblaciones distintas con insuficiencia cardiaca (IC) Emplazamiento 618 centros de 26 paises. Marzo de 1999-julio de 2000 Poblacion de estudio Un total de 2.548 pacientes (un 31% mujeres), con una edad media de 64 ± 11 anos, con IC sintomatica y FE ≤ 40%. El 24% estaba en clase funcional II, el 73% en III y el 3% en IV. El 30% eran diabeticos; el 48%, hipertensos; el 56% tenia antecedentes de infarto de miocardio (IAM), y el 77% habia estado hospitalizado previamente por IC. El 62% tenia IC de causa isquemica; el 6,5%, hipertensiva, y el 26%, idiopatica. En la situacion basal, el 100% de los pacientes recibia IECA; el 90%, diureticos; el 59%, digital; el 55,5%, bloqueadores beta, y el 17%, espironolactona. Los criterios de exclusion fueron: potasemia >5,5 mmol/l, creatinina serica >3 mg/dl, hipotension sintomatica y estenosis bilateral de la arteria renal Intervencion Los pacientes fueron aleatorizados para recibir candesartan (dosis progresiva de 4-8 mg/dia hasta 32 mg/dia) (n = 1.276) o placebo (n = 1.272), ademas del tratamiento de base Medicion del resultado El objetivo primario principal fue la mortalidad de causa cardiovascular u hospitalizacion por IC. Fueron objetivos secundarios predefinidos: a) muerte por causa cardiovascular, hospitalizacion por IC o IAM no fatal; b) anterior mas ictus no fatal; c) anterior mas revascularizacion coronaria; d) muerte por cualquier causa u hospitalizacion por IC, y e) diabetes de nueva aparicion. Se construyeron las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier. Se utilizo el analisis por intencion de tratar Resultados principales La mediana de seguimiento fue de 41 meses. El objetivo primario se alcanzo en 483 pacientes (38%) en el grupo de candesartan y 538 (42%) en el grupo placebo. Esto supone una reduccion relativa de un 15% (riesgo relativo [RR] = 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,75-0,96), con una reduccion del numero de muertes cardiovasculares (302 frente a 347; RR = 0,84) y de hospitalizacion por IC (309 frente a 356; RR = 0,83) favorable a candesartan. Los objetivos combinados que incluyeron IAM o ictus fueron significativamente menores con candesartan (RR = 0,87; IC del 95%, 0,77-0,97). Los pacientes que recibian basalmente bloqueadores beta (ademas de IECA) mostraron tendencia a un mayor beneficio al anadir candesartan (p = 0,14 para la interaccion). La proporcion de abandonos de la medicacion por efectos adversos fue mayor con candesartan que con placebo (309 [24%] frente a 233 [18%]; p = 0,0003) Conclusion Candesartan anadido al tratamiento habitual de la IC (incuyendo IECA y bloqueadores beta) reduce significativamente la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por IC, y en general se tolera bien. Los efectos beneficiosos del farmaco fueron similares en todos los subgrupos, incluidos los pacientes que recibian basalmente bloqueadores beta

El entrenamiento físico adecuadamente supervisado en pacientes con insuficiencia cardíaca estable reduce los reingresos hospitalarios y la mortalidad

Objetivo Determinar los beneficios en la reduccion de la mortalidad de la implantacion de un programa de entrenamiento fisico frente a la practica habitual en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) cronica. Fuentes de datos Se realizaron busquedas electronicas en Medline (articulos publicados a partir de 1990). Se revisaron los articulos seleccionados para identificar otros ensayos, publicados o no, consultando a los investigadores y la lista de referencia de los articulos de revision y abstracts comunicados en sesiones cientificas y publicadas en Circulation, Journal of the American College of Cardiology y European Heart Journal. Seleccion de estudios Se incluyeron todos los ensayos clinicos aleatorizados y controlados con placebo que valoraron el entrenamiento fisico, sin otra intervencion simultanea que pudiera confundir los resultados, en pacientes con IC estable, debido a disfuncion ventricular izquierda. Se identificaron 21 ensayos potencialmente elegibles, de los que finalmente se incluyeron 9 en el metaanalisis, con un total de 801 pacientes asignados al grupo de entrenamiento fisico (n = 395) o al grupo control (n = 406). Extraccion de datos Se pidio a todos los investigadores principales que aportasen las bases de datos en forma de datos anonimos individuales de cada paciente originalmente aleatorizado. Estos datos incluian edad, sexo, presion arterial, causa isquemica frente a no isquemica, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), fraccion de eyeccion (FE), consumo maximo de oxigeno, datos de la aleatorizacion, seguimiento, fallecimiento y, si estaba disponible, datos de cada episodio ocurrido durante el ingreso hospitalario. Estos datos se transfirieron en formato electronico a un centro coordinador. Las dudas se resolvieron mediante comunicacion con los investigadores principales. Resultados principales Con un seguimiento medio de 704 dias, hubo 88 muertes en el grupo de entrenamiento (22%) y 105 en el de control (26%). El entrenamiento fisico redujo significativamente el Objetivo primario (mortalidad por cualquier causa) en un 35% (riesgo relativo [RR] = 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46-0,92; p = 0,015). El Objetivo secundario combinado (muerte o ingreso hospitalario) tambien se redujo en el grupo de intervencion (RR = 0,72; IC del 95%, 0,56-0,93; p = 0,011). No se han observado diferencias significativas respecto a un mayor o menor beneficio en distintos subgrupos (edad, sexo, clase funcional, FE, etc.). Conclusion La instauracion de programas de entrenamiento fisico debidamente supervisados mejora la supervivencia y retrasa los ingresos hospitalarios en pacientes con IC cronica estable debida a disfuncion sistolica (FE deprimida), sin que se observe un incremento del riesgo en los pacientes incluidos.