José Jorge Facure

The predictive value of cerebrospinal fluid tap-test in normal pressure hydrocephalus

Eighteen patients (mean age of 66.5 years) with normal pressure hydrocephalus (NPH) underwent a ventriculo-peritoneal shunt surgery. Prior to operation a cerebrospinal fluid tap-test (CSF-TT) was performed with measurements of gait pattern and psychometric functions (memory, visuo-motor speed and visuo-constructive skills) before and after the removal of 50 ml CSF by lumbar puncture (LP). Fifteen patients improved and 3 were unchanged after surgery. Short duration of disease, gait disturbance preceding mental deterioration, wide temporal horns and small sulci on CT-scan were associated with good outcome after shunting. There was a good correlation between the results of CSF-TT and shunt surgery (chi 2 = 4.11, phi = 0.48, p < 0.05), with gait test showing highest correlation (r = 0.99, p = 0.01). In conclusion, this version of CSF-TT proved to be an effective test to predict improvement after shunting in patients with NPH.

Aspecto tumoral da cisticercose intracraniana: abordagem cirúrgica

A neurocisticercose pode provocar hipertensao intracraniana por bloqueio inflamatorio das cisternas basais ou pela formacao de lesoes expansivas no parenquima cerebral e nas cavidades ventriculares. Neste ultimo caso o quadro clinico e muito semelhante ao das neoplasias e so apos a intervencao cirurgica e possivel o diagnostico etiologico. Apresentamos 11 casos de cisticercose intracraniana operados por se comportarem como processos tumorais. Eram 7 do sexo feminino e 4 do sexo masculino. A idade variava de 4 a 65 anos e o tempo de doenca de 3 dias a 6 anos. Nove pacientes foram internados com cefaleia, vomitos e perturbacoes visuais sugestivas de hipertensao intracraniana. Uma paciente foi internada com diagnostico de meningite linfomonocitaria e o outro com crise convulsiva focal seguida de hemiparesia. Cinco pacientes apresentavam sinais focais e em 6 havia edema de papila. Crises convulsivas ocorreram em 45,5% dos casos. A radiografia simples de crânio nao revelou calcificacoes em nenhum dos casos mas havia sinais de hipertensao intracraniana cronica em tres pacientes. O eletrencefalograma acusou sofrimento cerebral em 8 pacientes. O liquido cefalorraquiano mostrou hipercitose discreta em 4 casos, hiperproteinorraquia em outros 4 pacientes e reacao para cisticercose positiva em dois pacientes. A angiografia cerebral foi o exame que localizou a lesao expansiva sendo 4 na regiao temporal, tres frontais, dois parietais, um no terceiro ventriculo e outro no quarto ventriculo. A intervencao cirurgica permitiu a retirada de vesiculas volumosas na intimidade do parenquima cerebral em 6 casos. Havia em torno destas vesiculas uma reacao glial expessa. Em outro caso a vesicula era pequena mas aderente a parede do trigono ventricular provocando dilatacao do polo temporal. Em dois casos formam retiradas vesiculas unicas intraventriculares sendo uma no terceiro outra no quarto ventriculo. Nas duas criancas operadas havia uma massa compacta de cisticercos pequenos e duros que se misturavam com uma reacao glial dentro do parenquima cerebral. A evolucao pos-operatoria foi satisfatoria em todos os casos.

FATORES QUE INFLUENCIARAM A EVOLUÇÃO DE 206 PACIENTES COM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO GRAVE

The search for head injury prognostic factors has been intense in the last decades. The importance of identification of these factors has been also recognised to treatment orientation and results estimatives. Based on 206 severe head injuried patients series, we analyzed the influence of factors over the outcome. The initial severity by Glasgow coma scale, the presence of intracranial hypertension (over 20 mmHg), the type of intracranial lesion and the presence of hypoxia, systemic hypotension or both, significantly influenced the results. The presence of multiple traumas (at least two sites of lesion over head injury), as age, did not influence the final results in this series.RESUMO -A busca de fatores prognosticos para o traumatismo craniencefalico (TCE) tem sido alvo de muitos estudos nas ultimasdecadas.A identificacao de indicadores consistentes da evolucao destes pacientes tem representado um grande desafio e sua utili dadeconsiderada evidente tanto para orientar o tratamento, quanto para a estimativa do resultado final. Baseados numa casuistica de206 pacientes com TCE grave (8 pontos ou menos pela Escala de Coma de Glasgow - ECG),estudamos a influencia de varios fatoressobre a evolucao dos pacientes.A gravidade inicial medida pela ECG, a presenca de hipertensao intracraniana (niveis acima de 20mmHg), o tipo de lesao intracraniana e a presenca de hipoxia, hipotensao arterial e a associacao de hipoxia e hipotensao arterialtiveram influencia significativa sobre a evolucao dos pacientes. A presenca de politraumatismo (pelo menos dois sitios de lesaoalem do TCE) e a idade (acima e abaixo de 40 anos) nao influenciaram significativamente a evolucao dos pacientes desta casuisti ca.PALAVRAS-CHAVE: traumatismo craniencefalico, pressao intracraniana, hipoxia, hipotensao arterial, politraumatismo, idade,prognostico.Relevant factors in 206 patients with severe head injuryABSTRACT - The search for head injury prognostic factors has been intense in the last decades.The importance of identification o fthese factors has been also recognised to treatment orientation and results estimatives.Based on 206 severe head injuried patie ntsseries,we analized the influence of factors over the outcome.The initial severity by Glasgow coma scale,the presence of intracr anialhypertension (over 20 mmHg),the type of intracranial lesion and the presence of hypoxia,systemic hypotension or both,significan tlyinfluenced the results.The presence of multiple traumas (at least two sites of lesion over head injury), as age, did not influenc e thefinal results in this series.KEY WORDS: head injury, intracranial pressure, hypoxia, hypotension, multiple trauma, age, outcome.

Aspectos técnicos da monitorização da pressão intracraniana pelo método subaracnóideo no traumatismo craniencefálico grave

Foram analisados prospectivamente 206 pacientes com traumatismo craniencefalico (TCE) grave (8 pontos ou menos na Escala de Coma de Glasgow), internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clinicas da Universidade Estadual de Campinas. Apos avaliacao por tomografia computadorizada de crânio (TC), 72 pacientes necessitaram de tratamento neurocirurgico. Todos os pacientes foram submetidos a monitorizacao continua da pressao intracraniana (PIC) pelo metodo subaracnoideo (11 com parafuso metalico e 195 com cateter plastico). Os niveis de PIC foram registrados continuamente na tela do monitor, sendo os seus valores de final de hora anotados em ficha padronizada. Todos os pacientes foram tratados segundo um protocolo orientado pelos niveis da PIC. Nao foram observadas complicacoes hemorragicas ou hematomas intracranianos relacionados ao metodo de monitorizacao em TC de controle. Para controle de infeccoes intracranianas, foram colhidas amostras de liquido cefalorraquidiano atraves de puncao lateral C1-C2 em 66 pacientes com PIC abaixo de 20 mm Hg, sendo positivas as culturas para Acinetobacter sp em 2 pacientes. O resultado final na alta hospitalar mostrou 75 (36,40%) obitos e 131 (63,6%) sobreviventes. Os niveis de PIC influenciaram significativamente o resultado final (p<0,001), o que confirma a importância de sua monitorizacao e controle no tratamento do TCE grave. O metodo subaracnoideo para a monitorizacao continua da PIC foi considerado aplicavel, seguro, simples, de baixo custo e util para a orientacao do tratamento. A metodologia de registro da PIC foi considerada util e pratica. Apesar dos avancos tecnicos nesta area, o metodo subaracnoideo mostrou-se uma alternativa bastante viavel para a monitorizacao da PIC em pacientes com traumatismo craniencefalico grave.

Exostose múltipla hereditária com compressão medular

A case of hereditary multiple exostoses successfully operated is reported. The patient, a 15 year-old white brazilian boy, was admitted with tetraplegia and Babinskis sign. Early diagnosis followed by prompt surgery may prevent permanent spinal cord damage.

Derivação ventriculoperitoneal com válvula no tratamento da hidrocefalia infantil

Uma serie de 95 criancas hidrocefalicas foram submetidas a derivacao ventriculoperitoneal (DVP) com valvula no periodo de dezembro de 1965 a novembro de 1969. Os resultados obtidos sao analisados e comparados com os obtidos mediante derivacao ventriculoatrial (DVA). Das criancas operadas, 54 estao vivas e com a hidrocefalia compensada, 9 faleceram, nao sendo possivel estabelecer as condicoes atuais das 32 restantes. Com a derivacao para o peritonio foram evitadas as severas complicacoes vasculares e cardiopulmonares observadas com a derivacao para a cvidade cardiaca. O numero de revisoes cirurgicas e menor nos pacientes submetidos a DVP com valvula. Alem disso, as infeccoes no sistema de drenagem ventriculoperitoneal provocam quadros menos graves e de mais facil solucao, que os observados na derivacao ventriculoatrial. A analise das condicoes pre-operatorias, das complicacoes e dos resultados finais permitiram algumas conclusoes: 1) o uso de valvula unidirecional, no sistema de derivacao ventriculoperitoneal, dificulta a oclusao da extremidade distal do sistema de drenagem; 2) pode-se esperar bons resultados, sem necessidade de revisao cirurgica, em cerca de 42,35% das criancas hidrocefalicas submetidas a DVP com valvula; 3) as derivacoes ventriculoperitoneais com valvula, quando comparadas as derivacoes ventriculoatriais, considerando um grupo de criancas hidrocefalicas operadas nos mesmos Servicos, em condicoes semelhantes, com mesmo tempo de seguimento — foram as que proporcionaram melhores resultados; 4) os casos estudados permitem constatar, portanto, que a DVP com valvula, constitui atualmente a terapeutica cirurgica mais apropriada da hidrocefalia infantil.From December-1965 to November-1969, 95 hydrocephalic infants have been operated upon using ventriculoperitoneal shunt with valve (88 cases with a Spitz-Holter valve, 6 cases with a Hakim valve and one case with a Pudenz-Heyer valve). Up to the present time (December, 1970) a total of 54 children are alive with a compensated hydrocephalus and 9 patients died, being impossible to follow-up the 32 remaining cases. The use of the ventriculoperitoneal shunt has eliminated all cardiovascular-pulmonary complications and reduced the number for surgical revisions. Besides, infections involving the draining system are less severe and more easily controlled than those occurring in the ventriculoatrial shunts. After analysis of the surgical techniques as well as complications and results the following conclusions are stated: 1) the use of a valve in the ventriculoperitoneal shunt difficults the oclusion of the peritoneal end of the draining system; 2) good results can be expected without reoperations in about 42,35% of hydrocephalus cases treated by ventriculoperitoneal shunt with valve; 3) ventriculoperitoneal shunts with valve showed better results when compared to ventriculoatrial shunts. This statement is made comparing two groups of hydrocephalic infants submitted to surgery at the same Service and in the same conditions, with the same follow-up period; 4) the cases presented permit to state that at present time the ventriculoperitoneal shunt with valve is the most suitable surgical procedure for hydrocephalus.

Processos inflamatorios cronicos do sistema nervoso central: aspectos neurocirurgicos

A study into the neurosurgical approach to thirty-five patients with increased intracranial pressure due to inflamatory diseases affecting the central nervous system and meninges is reported. The entitites under consideration were found to have similar surgical aspects despite the heterogeneity of etiologic agents. As regards the surgical treatment, two groups of cases were recognized. Group 1 comprises 7 patientes with symptoms of a space-occupying lesion; in these patients craniotomies were performed with good results. Group 2 included the remainder 28 cases with acquired hydrocephalus. In this group differents methods for ventricular drainage were used, but ventriculo-auriculostomy and specially ventriculo-peritoneal shunts proved to give more gratifying results. Chemotherapy was administred when the etiologic agent was disclosed. Corticosteroids were institued to reduce inflammatory reations and cerebral edema. A review of the literature supported the practical classification and surgical techniques employed.

Beneficios da hemisferectomia em pacientes com hemimegalencefalia

A hemimegalencefalia e uma rara desordem do desenvolvimento cortical, caracterizada por crescimento de um hemisferio cerebral com configuracao irregular do ventriculo ipsilateral, apresentando graus variaveis de displasia cortical incluindo alteracao das camadas corticais, polimicrogiria multifocal, areas de lissencefalia, ectopia da substância cinzenta e anormalidades vasculares, sendo o prototipo das anormalidades da fase de proliferacao e diferenciacao neuronais. Clinicamente caracterizada por epilepsia intratavel, hemiparesia, hemianopsia, severo retardo neuropsicomotor e morte na infância. A hemisferectomia e o tratamento cirurgico da hemimegalencefalia e de acordo com a literatura e grande a efetividade desse procedimento, independente da tecnica utilizada, geralmente seguida de uma dramatica reducao da frequencia ou completo desaparecimento das crises, favorecendo o desenvolvimento psicomotor quando rea1izada precocemente. Um estudo retrospectivo dos prontuarios medicos de dezoito criancas com hemimegalencefalia tratadas cirurgicamente na Secao de Neurocirurgia Pediatrica do Instituto de Neurocirurgia da Universidade Catolica de Roma, com o objetivo de confirmar os beneficios da hemisferectomia nesses pacientes, mostrou que 72,22% dos casos apresentaram remissao total das crises apos a cirurgia, com 77,77% dos casos podendo ser considerados classes Ia e Ib de Engel; ocorreu uma melhora do quadro deficitario motor em relacao ao periodo pre-operatorio em metade dos casos e no que diz respeito a evolucao do retardo neuropsicomotor houve uma melhora em 50% dos casos no pos-operatorio, nao ocorrendo obitos. Os resultados dessa serie, utilizando-se de varios procedimentos cirurgicos para a desconexao anatomica ou funcional do hemisferio epileptogenico na hemimegalencefalia, sao extremamente gratificantes e confirmam a efetividade da hemisferectomia, independente da tecnica uti1lizada. Varios procedimentos cirurgicos podem ser utilizados, no entanto, pelas caracteristicas anatomicas da hemimegalencefalia, a hemisferectomia anatomica tem um lugar de destaque. Atualmente, tecnicas cirurgicas mais refinadas e exames diagnosticos mais efetivos tem resultado em uma menor incidencia e em tratamento mais apropriado das complicacoes. A hidrocefalia pos-operatoria permanece como complicacao mais significante, sua incidencia no entanto, nao pode ser relacionada com a tecnica cirurgica em si, mas sim com as caracteristicas anatomicas especificas dessa malformacao Abstract

Hematoma epidural espontâneo: relato de dois casos

Spontaneous epidural hematomas are rarely described in literature. They are associated with infectious diseases of the skull, coagulation disorders, vascular malformations of the dura-mater and metastasis to the skull. The authors report two cases of spontaneous epidural hematoma of different etiologies, and study parameters of hemostasis.

Hematomas intracerebrais em tumores metastaticos: registro de 11 casos

Spontaneous intracerebral haematoma caused by metastatic neplasies are reported in 11 patients, 8 males and 3 females, with age between 19 and 74 years. We had 7 melanomas, 3 carcinomas and one choriocarcinoma. The presenting symptoms were those of classical spontaneous intracerebral hemorrhage with a history of sudden headache, coma or stupor, hemiparesis or hemiplegia or other focal signal, and bloody cerebrospinal fluid. Three patients presented more than one hemorrhagic episodes. In four cases the computado-rized tomography revealed multiples lesions. Seven patients were operated by large craniotomy with evacuation of the hematoma and in one a cerebral biopsy reveled a melanoma and in the other six a large tumoral mass was removed. The average survival was 39 days.: Spontaneous intracerebral haematoma caused by metastatic neoplasms are reported in 11 patients, 8 males and 3 females, with age between 19 and 74 years. We had 7 melanomas, 3 carcinomas and one choriocarcinoma. The presenting symptoms were those of classical spontaneous intracerebral hemorrhage with a history of sudden headache, coma or stupor, hemiparesis or hemiplegia or other focal signal, and bloody cerebrospinal fluid. Three patients presented more than one hemorrhagic episodes. In four cases the computerized tomography revealed multiple lesions. Seven patients were operated by large craniotomy with evacuation of the hematoma and in one a cerebral biopsy revealed a melanoma and in the other six a large tumoral mass was removed. The average survival was 39 days.