Josep Alfons Espinàs

MLH1 promoter hypermethylation in the analytical algorithm of Lynch syndrome: a cost-effectiveness study.

The analytical algorithm of Lynch syndrome (LS) is increasingly complex. BRAF V600E mutation and MLH1 promoter hypermethylation have been proposed as a screening tool for the identification of LS. The aim of this study was to assess the clinical usefulness and cost-effectiveness of both somatic alterations to improve the yield of the diagnostic algorithm of LS. A total of 122 colorectal tumors from individuals with family history of colorectal cancer that showed microsatellite instability and/or loss of mismatch repair (MMR) protein expression were studied. MMR germline mutations were detected in 57 cases (40 MLH1, 15 MSH2 and 2 MSH6). BRAF V600E mutation was assessed by single-nucleotide primer extension. MLH1 promoter hypermethylation was assessed by methylation-specific multiplex ligation-dependent probe amplification in a subset of 71 cases with loss of MLH1 protein. A decision model was developed to estimate the incremental costs of alternative case-finding methods for detecting MLH1 mutation carriers. One-way sensitivity analysis was performed to assess robustness of estimations. Sensitivity of the absence of BRAF mutations for depiction of LS patients was 96% (23/24) and specificity was 28% (13/47). Specificity of MLH1 promoter hypermethylation for depiction of sporadic tumors was 66% (31/47) and sensitivity of 96% (23/24). The cost per additional mutation detected when using hypermethylation analysis was lower when compared with BRAF study and germinal MLH1 mutation study. Somatic hypermethylation of MLH1 is an accurate and cost-effective pre-screening method in the selection of patients that are candidates for MLH1 germline analysis when LS is suspected and MLH1 protein expression is absent.

Estimation of lung cancer diagnosis and treatment costs based on a patient-level analysis in Catalonia (Spain)

BackgroundAssessing of the costs of treating disease is necessary to demonstrate cost-effectiveness and to estimate the budget impact of new interventions and therapeutic innovations. However, there are few comprehensive studies on resource use and costs associated with lung cancer patients in clinical practice in Spain or internationally. The aim of this paper was to assess the hospital cost associated with lung cancer diagnosis and treatment by histology, type of cost and stage at diagnosis in the Spanish National Health Service.MethodsA retrospective, descriptive analysis on resource use and a direct medical cost analysis were performed. Resource utilisation data were collected by means of patient files from nine teaching hospitals. From a hospital budget impact perspective, the aggregate and mean costs per patient were calculated over the first three years following diagnosis or up to death. Both aggregate and mean costs per patient were analysed by histology, stage at diagnosis and cost type.ResultsA total of 232 cases of lung cancer were analysed, of which 74.1% corresponded to non-small cell lung cancer (NSCLC) and 11.2% to small cell lung cancer (SCLC); 14.7% had no cytohistologic confirmation. The mean cost per patient in NSCLC ranged from 13,218 Euros in Stage III to 16,120 Euros in Stage II. The main cost components were chemotherapy (29.5%) and surgery (22.8%). Advanced disease stages were associated with a decrease in the relative weight of surgical and inpatient care costs but an increase in chemotherapy costs. In SCLC patients, the mean cost per patient was 15,418 Euros for limited disease and 12,482 Euros for extensive disease. The main cost components were chemotherapy (36.1%) and other inpatient costs (28.7%). In both groups, the Kruskall-Wallis test did not show statistically significant differences in mean cost per patient between stages.ConclusionsThis study provides the costs of lung cancer treatment based on patient file reviews, with chemotherapy and surgery accounting for the major components of costs. This cost analysis is a baseline study that will provide a useful source of information for future studies on cost-effectiveness and on the budget impact of different therapeutic innovations in Spain.

Hallazgos colonoscópicos del estudio piloto de cribado de cáncer colorrectal realizado en Cataluña.

Objective: to evaluate lesions detected in two screening rounds performed in a pilot screening programme for colorectal cancer in Catalonia, Spain. Material and methods: a colorectal cancer screening pro gramme was initiated in 2000. The target population included men and women aged 50-69 years. Screening consisted of biennial gua iac-based fecal occult blood testing (FOBT), and colonoscopy for participants with a positive FOBT. Any polyps found were re moved, and biopsies were performed for any masses. Results: colonoscopies were performed in 442 of 495 people with positive FOBT. In 213 (48.2%), 36 invasive cancers, 121 high-risk adenomas, 29 low-risk adenomas, and 27 hyperplastic polyps were diagnosed. Lesion size was smaller than 10 mm in 25.8% of cases. Most detected lesions (37.2%) were located in the distal colon, followed by the proximal colon (5.7%) and both loca tions (5.2%). Advanced neoplasm was significantly associated with male gender and distal location. The prevalence of advanced proximal neoplasms among patients with no distal polyps was 5.1%. Conclusions: the most common lesions detected by colonoscopy were high-risk adenomas located in the distal colon. FOBT is a suitable method for detecting small precancer lesions during population screening, and is thus a key factor in reducing the incidence of colorectal cancer.

Hacia la concentración de la cirugía oncológica digestiva: cambios en la actividad, las técnicas y los resultados

AIM The objective of the present study was to examine changes in the activity, surgical techniques and results from the process of centralization of complex digestive oncologic surgery in 2005-2012 as compared to 1996-2000. MATERIAL AND METHODS A retrospective cohort study employing the minimum basic data set of hospital discharge (MBDSHD 1996-2012) from public centers in Catalonia (Spain) was performed. The population consisted of individuals aged > 18 who underwent digestive oncologic surgery (esophagus, pancreas, liver, stomach or rectum). Medical centers were divided into low, medium, and high-volume centers (≤ 5, 6-10, and > 10 interventions/year, respectively). The tendency Chi-squared test was used to assess the centralization of patients in high-volume centers and hospital mortality evolution during the study period. Logistic regression was performed to assess the relationship between volume and outcome. RESULTS A centralization of complex oncologic digestive surgery between 10% (liver) and 46% (esophagus) was obtained by means of a reduction in the number of hospitals that perform these interventions and a significant rise in the number of patients operated in high-volume centers (all types p ≤ 0.0001, except for esophagus). A significant decrease in mortality was observed, especially in esophagus (from 15% in 1996/2000 to 7% in 2009/12, p = 0.003) and pancreas (from 12% in 1996/2000 to 6% in 2009/12, p trend < 0.0001). CONCLUSIONS A centralization of oncologic digestive surgery in high-volume centers and a reduction of hospital mortality in Catalonia were reported among esophageal and pancreatic cancers. However, no significant changes were found for others cancer types.

Podemos firmar ya el certificado de defunción del cribado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax

Objetivo Evaluar la eficacia del cribado de cancer de pulmon mediante radiografia de torax. Diseno Ensayo controlado aleatorio comparando el cribado con radiografia de torax con la atencion habitual. El estudio forma parte del ensayo de cribado conjunto de cancer de prostata, pulmon, colorrectal y ovario. Emplazamiento En el estudio participaron 10 centros de cribado de los Estados Unidos. Los estudios posteriores, en caso de cribado positivo, los decidia el medico habitual del paciente y no segun un protocolo obligatorio del estudio. Poblacion de estudio Se reclutaron 145.901 voluntarios, hombres y mujeres de 55 a 74 anos residentes en las areas de influencia de cada centro, entre los anos 1993 a 2001. Como parte del ensayo de cribado conjunto de cancer de prostata, pulmon, colorrectal y ovario de cribado de diversos tumores, no se exigieron criterios de inclusion especificos relacionados con el consumo de tabaco. Se excluyeron los individuos con historia de cancer de prostata, pulmon, colorrectal u ovario en tratamiento actual por un cancer y pacientes en los que se habia realizado un pneumectomia. Intervencion La aleatorizacion se realizo a nivel de individuo dentro de bloques estratificados por centro, grupo de edad y sexo. 77.445 individuos se asignaron al grupo intervencion y 77.456, al grupo control. Al grupo intervencion se le ofrecio una radiografia de torax basal seguida de una radiografia anual durante los 3 anos siguientes. Al grupo control, se le ofrecio la atencion habitual. Medicion del resultado La medida de resultado principal fue la mortalidad por cancer de pulmon. Como resultados secundarios se analizaron la incidencia de cancer de pulmon, las complicaciones, la distribucion de estadios en el momento del diagnostico y la mortalidad por todas las causas. La incidencia de cancer de pulmon y la mortalidad se obtuvo mediante encuestas a los participantes y mediante conexion con el registro de mortalidad. La causa de muerte se adjudico mediante un procedimiento uniforme y estandarizado. El seguimiento se realizo hasta los 13 anos o el 31 de diciembre de 2009. Resultados principales La participacion fue del 86,6% en la primera ronda y del 79% en la tercera. La contaminacion del grupo control (cribado mediante radiografia de torax) se estimo en el 11%. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cancer de pulmon entre el grupo intervencion (1.213 muertes) y el grupo control (1.230 muertes) despues de 13 anos (riesgo relativo [RR] 0,99, intervalo de confianza [IC] 95% 0,87–1,22). La distribucion de estadios en el momento del diagnostico fue similar en ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de cancer entre los dos grupos (RR 1,05 IC 95% 0,98–1,12). El analisis del subgrupo de los pacientes (20%) que cumplian los criterios de tabaquismo del ensayo nacional de cribado pulmonar, que ha demostrado una reduccion de mortalidad mediante cribado con tomografia axial computarizada, tampoco demostro la eficacia de este cribado. Conclusion El cribado de cancer de pulmon mediante radiografia de torax no es efectivo.

Impacto del cáncer en Cataluña: consecuencias para las prioridades en prevención, diagnóstico y tratamiento

Fundamento El analisis de la evolucion de la incidencia, la supervivencia y la mortalidad debe aplicarse para establecer las prioridades de prevencion del cancer y mejora de la atencion oncologica en Cataluna. Poblacion y metodo Se revisa el impacto del cancer en Cataluna y sus tendencias previsibles y las propuestas recientemente elaboradas en Europa sobre prevencion del cancer y mejora de la atencion oncologica. Resultados La reduccion del tabaquismo en todas las edades, pero especialmente en jovenes, mujeres y personas de bajo nivel socioeconomico, continua siendo el principal objetivo preventivo, junto con la reduccion del sobrepeso y la obesidad, la mejora de la dieta y de la exposicion solar excesiva. El cribado de cancer de colon y recto debe cubrir toda la poblacion catalana de 50-69 anos. La atencion oncologica debe orientarse mas a modelos multidisciplinarios, basados en guias de practica clinica y que tengan en cuenta los aspectos psicosociales y de rehabilitacion. La evaluacion sistematica de resultados en los centros hospitalarios y la mejora de la coordinacion entre centros y profesionales son las asignaturas pendientes de la atencion oncologica, que deben ser utilizadas para mejorar el proceso asistencial. Conclusiones Aplicar el conocimiento actual a la practica clinica, tanto en el diagnostico como en el tratamiento, con una orientacion multidisciplinaria debe permitir mejorar los resultados clinicos en nuestro pais. Reducir el tabaquismo y la obesidad y extender el cribado del cancer colorrectal son otras prioridades que repercutiran en el impacto del cancer en Cataluna.BACKGROUND The results of analysis of incidence, survival and mortality should be applied to set the priorities in cancer prevention and screening and improvement of cancer care in Catalonia. POPULATION AND METHODS A review of the impact of cancer in Catalonia and its foreseeable tendencies, as well as the recent proposals made across Europe regarding cancer prevention and care, was carried out. RESULTS The main priority in prevention continues to be smoking prevention in all age groups but especially among young women and people with a low socioeconomic position, together with overweight and obesity reduction, dietary improvements, and avoidance of excessive sun exposure. Colorectal cancer screening should cover all people aged 50 to 69 years old. Cancer care should be based on a multidisciplinary approach, with clinical practice guidelines, and should take into account the psychosocial and rehabilitation aspects of care. Areas that deserve greater efforts to improve oncology care are outcomes assessment among hospitals and improvements in coordination among centers and health professionals. CONCLUSIONS The main priority should be to apply current knowledge to clinical practice, both in diagnosis and in treatment, within a multidisciplinary framework to improve outcomes. Other priorities aimed at reducing the impact of cancer in Catalonia are reducing the prevalence of smoking and obesity and extending the coverage of colorectal cancer screening to the target population.

Una dieta muy rica en frutas y verduras no tiene impacto en las recidivas, los nuevos cánceres o en la mortalidad de las mujeres tratadas de cáncer de mama precoz frente al consumo de “5 raciones diarias”

Objetivo Evaluar si una dieta con ingesta elevada de vegetales, frutas y fibra, y baja en grasas, disminuye la probabilidad de recurrencia y de nuevos canceres de mama y la mortalidad general en mujeres tratada de cancer de mama precoz. Diseno Ensayo controlado aleatorizado y multicentrico. Emplazamiento Siete centros sanitarios oncologicos de Estados Unidos. Poblacion de estudio Se identifico a 4.708 mujeres que cumplian los criterios de inclusion: 18-70 anos de edad, operadas de cancer de mama en estadios I, II o IIIA en los 4 anos anteriores. De estas mujeres, 1.284 rechazaron participar y 315 fueron excluidas al no completar el periodo inicial de prueba. Intervencion Las mujeres se asignaron aleatoriamente al grupo intervencion (n = 1.546) y al grupo control (n = 1.561). Se excluyeron, despues de la aleatorizacion, 9 mujeres del grupo intervencion y 10 del grupo control por motivos medicos. Quedaron para el analisis final 1.537 y 1.551 mujeres, respectivamente. El grupo intervencion se sometio a un programa de consejo dietetico intensivo, principalmente telefonico, que recomendaba 5 raciones de vegetales, 3 de frutas y 30 g de fibra al dia, y un 15-20% del aporte calorico procedente de las grasas. Se ofrecieron 12 clases de cocina y una publicacion mensual. El grupo control recibio material escrito estandar con la recomendacion de 5 raciones de fruta y verduras, mas de 20 g de fibra al dia y menos del 30% del aporte calorico procedente de las grasas. Se ofrecieron 4 clases de cocina y 24 numeros de una publicacion periodica. Medicion del resultado Las variables de resultados fueron la aparicion de cancer de mama (nuevo primario, o recidiva) y la mortalidad por cualquier causa. El patron dietetico se evaluo mediante 4 entrevistas telefonicas en los anos 0, 1, 4 y 6. Las variables de resultados se establecieron mediante visitas realizadas en los anos 0, 1, 2 o 3, 4 y 6, la consulta a la historia clinica y la revision del indice de mortalidad. Resultados principales En el momento inicial no habia diferencias en el patron dietetico entre los grupos, y ambos consumian mas de 7 raciones de verduras y frutas de media. En el grupo control, el consumo de frutas, verduras y fibra sufrio pocos cambios, y aumento el porcentaje de energia aportada por las grasas. En el grupo control se observo una mejora del patron, a expensas de las verduras, principalmente, y una ligera disminucion del aporte consumo de grasas. No se observaron diferencias en la aparicion de cancer de mama entre ambos grupos despues de 7,3 anos de seguimiento de media: 256 casos (16,7%) en el grupo intervencion y 262 (16,9%) en el grupo control (hazard ratio [HR] = 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,80-1,14). Tampoco se observaron diferencias en la mortalidad: 155 casos (10,1%) en el grupo intervencion y 160 (10,3%) en el control (HR = 0,91; IC del 95%, 0,72-1,15). Conclusion Una dieta muy rica en vegetales, fruta y fibra no muestra, a los 7,3 anos de seguimiento, efectos beneficiosos en la incidencia de cancer de mama o mortalidad en mujeres operadas de cancer de mama. Conflictos de interes Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Una vacuna contra el HPV-16 se muestra eficaz en la prevención de la infección persistente por este virus en mujeres sin historia de infección previa

Objetivo Evaluar la eficacia de una vacuna contra el HPV-16 para prevenir la infeccion por este virus. Diseno Ensayo controlado y aleatorizado, multicentrico, doble ciego, con un seguimiento mediano de 17,4 meses despues de completar la vacunacion. Emplazamiento Mujeres voluntarias de la poblacion reclutadas en 16 centros sanitarios de Estados Unidos. Poblacion de estudio Un total de 2.392 mujeres, de 16 a 32 anos de edad, no embarazadas y que declararon no haber tenido citologias de Papanicolaou anormales ni haber tenido relaciones sexuales con mas de 5 companeros. La aleatorizacion se hizo con una razon 1:1 para cada uno de los 16 centros; 1.194 mujeres recibieron la vacuna y 1.198 placebo. Para el analisis principal solo se incluyo a las mujeres que habian recibido todas las dosis de la vacuna o placebo, que fueron seronegativas y negativas para ADN del HPV-16 a los 7 meses y que no inclumplian ninguno de los requerimientos generales del protocolo. En total, 859 mujeres fueron excluidas (426 del grupo intervencion y 433 del grupo placebo). La causa mas comun fue la evidencia de infeccion por HPV-16 en el momento del reclutamiento. Intervencion La vacuna HPV-16 (del tipo virus like particles) se administro en 3 dosis intramusculares a los 0, 2 y 6 meses. La administracion del placebo fue indistinguible de la de la vacuna activa. Medicion del resultado La medida principal usada para medir la eficacia fue la infeccion persistente por HPV-16. Se considero portadora de una infeccion persistente a cualquier mujer que, siendo HPV-16 negativa a los meses 0 y 7, presentase un test para ADN del HPV-16 positivo en dos o mas visitas consecutivas separadas por un minimo de 4 meses (o en la ultima visita antes de finalizar el seguimiento o de la perdida) o que presentase una biopsia cervical con neoplasia intraepitelial o cancer y que fuese positiva para ADN del HPV-16 en una biopsia o frotis tomado en la visita previa o posterior. La visitas de seguimiento se realizaron uno y 6 meses despues de administrar la ultima vacuna, y cada 6 meses hasta el mes 48. En cada visita se practicaba una citologia de Papanicolaou y el test para ADN del HPV-16 (PCR) y se determinaban los anticuerpos contra HPV-16. Resultados principales Despues de un seguimiento mediano de 17,4 meses, la incidencia de infeccion persistente por HPV-16 fue de 3,8 por 1.000 mujeres-ano en el grupo placebo y de 0 por 1.000 mujeres ano en el grupo vacunado (100% de eficacia; IC del 95%, 90-100; p La inclusion de las 60 mujeres excluidas por incumplimiento del protocolo no disminuyo la alta efectividad de la vacuna. Conclusion La vacuna contra el HPV-16 muestra una alta eficacia a corto plazo frente a la infeccion persistente por este virus y, probablemente, frente a la neoplasia cervical intraepitelial. Conflicto de intereses El ensayo fue financiado en su totalidad por Merck Research Laboratories. El investigador principal (Universidad de Washington) ha realizado para Merck asesorias pagadas y ha recibido ayudas a la investigacion de la misma empresa.

Resultados a corto plazo de un protocolo de cribado con TAC helicoidal y estudio diagnóstico mediante uso selectivo de PET

Objetivo Evaluar el cribado de cancer de pulmon mediante tomografia axial computarizada (TAC) helicoidal anual y el uso selectivo de la tomografia por emision de positrones (PET) en el estudio de los casos positivos en una cohorte de voluntarios de alto riesgo Diseno Estudio prospectivo de una cohorte de voluntarios Emplazamiento Voluntarios de la poblacion general con alto riesgo de cancer de pulmon de la region de la Lombardia (Italia) Poblacion de estudio 1.035 voluntarios captados mediante los medios de comunicacion que cumplian los siguientes criterios: fumadores actuales o ex fumadores, de 50 o mas anos de edad, consumo minimo de 20 paquetes al ano, sin antecedentes de cancer y buen estado general Intervencion Cribado mediante TAC espiral de baja dosis anual durante un periodo previsto de 5 anos. Las exploraciones fueron informadas por 2 radiologos de manera independiente. Los nodulos calcificados o lesiones de ² 5 mm de diametro se consideraron no sospechosos de malignidad y se recomendo el cribado anual. Las lesiones no calcificadas o de diametro >5 mm se estudiaron mediante TAC espiral de corte fino con contraste limitado al area de interes antes de un mes. En funcion del tamano y los resultados de la TAC con contraste, las lesiones fueron estudiadas con el uso selectivo de PET. Las lesiones altamente sospechosas fueron candidatas a biopsia. En las lesiones menos sospechosas, se valoraron con TAC a los 6 meses Medicion del resultado Tasa de deteccion de cancer de pulmon y la tasa de deteccion de nodulos pulmonares Resultados principales Participaron 1.035 pacientes, con una edad media de 58 anos (rango, 50-84 anos), un 71% varones. Se presentan los resultados a los 2 anos En el cribado de prevalencia se detectaron nodulos pulmonares en 199 participantes (19%) y lesiones no nodulares en 15 (1,4%). En 61 casos (5,9%) se realizo estudio con TAC de alta resolucion. Se detectaron 11 canceres de pulmon (el 1,1% de los participantes). El valor predictivo positivo (VPP) fue del 18%. En el cribado de incidencia participaron 996 individuos (el 96% de los participantes iniciales). Se detectaron nodulos pulmonares en 99 participantes (10%) y lesiones no nodulares en 14 (1,4%). En 34 casos (3,4%), se estudiaron las lesiones con TAC de alta resolucion. Se detectaron 11 canceres de pulmon (un 1,1% de los participantes), con un VPP del 32%. En 6 de los canceres se habia identificado alguna alteracion en el cribado anterior, pero no se considero necesario su estudio La PET se utilizo en 29 casos (el 48% de los casos positivos en la TAC espiral) en el cribado de prevalencia. Esta tecnica contribuyo al diagnostico correcto en 6 de los 14 casos con significado indeterminado y 3 de los 5 casos fue el principal motivo de la indicacion de biopsia con resultado benigno. En el cribado de incidencia, la PET se utilizo en 13 casos (38% de los casos positivos en la TAC espiral) En el cribado de prevalencia, 5 participantes (el 8% de los que precisaron estudios) y uno (3%) en el cribado de incidencia fueron sometidos a biopsia que resulto benigna En 17 casos (77%) el tumor se encontraba en estadio I (el 100% en el cribado de incidencia). Diez de los 11 casos del cribado de prevalencia y 11 de los 11 en el de incidencia se resecaron completamente. No hubo canceres de intervalo y en 3 pacientes se desarrollaron metastasis Conclusiones El cribado con TAC espiral de baja dosis, junto al uso selectivo de PET para el estudio diagnostico, detecta el cancer de pulmon en estadio estadio precoz y permite limitar los estudios diagnosticos a las lesiones de mas de 5 mm Conflicto de intereses Ninguno declarado