K. E. Grund

Endoskopische Therapie von Stenosen im Gastrointestinaltrakt

Nicht nur fur die Diagnostik, sondern auch fur die Therapie von Engstellen im Gastrointestinaltrakt gelten inzwischen endoskopische Verfahren zunehmend als Mittel der Wahl. Unter den Verfahren zur Lum

Durch Kompetenz zur chirurgischen Endoskopie

ZusammenfassungHintergrund. Die Diskussion bezüglich der Kompetenz für die flexible Endoskopie kreist um die Begriffe Sachverstand und Zuständigkeit und hat historische, medizinische und berufspolitische Aspekte. Überlegungen. Es wird analysiert, welche theoretischen und klinischen Grundlagen für die diagnostisch/interventionelle flexible Endoskopie erforderlich sind, und dargestellt, dass ein Chirurg aufgrund seiner Ausbildung und seiner klinischen Erfahrungen geradezu ideale Voraussetzungen für eine endoskopische Tätigkeit mitbringt. Auch bei der Aus- und Weiterbildung in der flexiblen Endoskopie stehen dem Fach Chirurgie – entsprechend dem bewährten Modell der Trainingskurse in der MIC – speziell konzipierte und zertifizierte Ausbildungssysteme zur Verfügung. Nicht zuletzt stammen auch wichtige Fortschritte der interventionellen Endoskopie der letzten Jahre aus chirurgischen Endoskopien. Im interdisziplinären Spannungsfeld sind – unter Wahrung angemessener chirurgischer Interessen – Kooperationsmodelle mit anderen Fächern zu diskutieren, die bei richtiger Konzeption allen Beteiligten Vorteile bringen. Schlussfolgerung. Die chirurgische Endoskopie sollte ihren historisch gewachsenen und aus dem Fach heraus wohl begründeten Sachverstand für die flexible Endoskopie nicht aufgeben, sondern erhalten und ausbauen.AbstractIntroduction. There is a continuing debate about competence for flexible endoscopy in regard to surgery. Statements and discussion. The theoretical and clinical basis of diagnostic/interventional endoscopy is analyzed; as a result it can be demonstrated that surgery offers ideal prerequisites for performing endoscopy due to specific training and clinical experience. There are specially designed and certified training systems for flexible endoscopy – analogous to approved training courses in minimal-invasive surgery. Relevant progress in interventional endoscopy in the past and present has been obtained by surgical endoscopies. Those involved in interdisciplinary disputes increasingly come to the conclusion that cooperation instead of confrontation should be the aim of all efforts, thus offering advantages to all participants of such a cooperation. Conclusions. Surgery should preserve and develop further its competence in flexible endoscopy.

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

Obwohl die PEG als Standardmethode fur eine langerfristige enterale Ernahrung gilt und auch die endoskopische Technik weitgehend einheitlich gehandhabt wird, sind immer noch Detailfragen offen, die...

[Stenoses and fistula in the high cervical esophagus: part I: therapy and stent implantation].

BACKGROUND Treatment options for stenoses and fistula in the region of the high cervical esophagus or pharyngoesophageal junction are highly challenging. In the palliative setting or in the case of complications following surgery or radiotherapy, resignation often prevails. AIM Based on own experiences with 204 patients with difficult stenoses and fistula in the high cervical region we saw encouraging results with endoscopic methods - in particular with stent implantation - which until now has been regarded as extremely problematic, or impossible, in this region. RESULTS In total, 192 high cervical stents were implanted in 149 patients; the upper margin of the stents was situated at 16.5 (8-25) cm. Technical/functional success of the implantation was achieved in 93% and 86%, respectively. The dysphagia score improved from 2.5 (2-3) to 1 (0-2). Fistula occlusion was achieved in 82%. A good or satisfying overall result after 3 months was observed in 75% of patients. During the follow-up-period (median 11 months) recurrent dysphagia occurred in 34% and recurrent fistula in 19%; both could be effectively treated in 87% of patients by combined endoscopic therapy (APC, dilatation and overstenting). CONCLUSION These figures show that, with careful diagnosis and indication as well as meticulous performance of a special technique for stent implantation (sink technique), an acceptable solution for a high percentage of these often disastrous situations can be found.

Stenosen und Fisteln im hochzervikalen Ösophagus

BACKGROUND Treatment options for stenoses and fistula in the region of the high cervical esophagus or pharyngoesophageal junction are highly challenging. In the palliative setting or in the case of complications following surgery or radiotherapy, resignation often prevails. AIM Based on own experiences with 204 patients with difficult stenoses and fistula in the high cervical region we saw encouraging results with endoscopic methods - in particular with stent implantation - which until now has been regarded as extremely problematic, or impossible, in this region. RESULTS In total, 192 high cervical stents were implanted in 149 patients; the upper margin of the stents was situated at 16.5 (8-25) cm. Technical/functional success of the implantation was achieved in 93% and 86%, respectively. The dysphagia score improved from 2.5 (2-3) to 1 (0-2). Fistula occlusion was achieved in 82%. A good or satisfying overall result after 3 months was observed in 75% of patients. During the follow-up-period (median 11 months) recurrent dysphagia occurred in 34% and recurrent fistula in 19%; both could be effectively treated in 87% of patients by combined endoscopic therapy (APC, dilatation and overstenting). CONCLUSION These figures show that, with careful diagnosis and indication as well as meticulous performance of a special technique for stent implantation (sink technique), an acceptable solution for a high percentage of these often disastrous situations can be found.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Divertikelblutung

Unter den Blutungsquellen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt zahlt die Divertikelblutung zu den haufigsten, aber auch am schwierigsten zu diagnostizierenden Hamorrhagien. Bei der klassischen Stufendiagnostik (Anamnese und rektal-digitale Untersuchung als Entscheidungsweiche fur obere oder untere Gastrointestinalblutung) spielen zunachst die starre Proktorektoskopie, gegebenenfalls mit Abstopfen des Rektosigmoids zur Diskrimination einer tiefen Rektumblutung, sowie die Notfallkoloskopie die entscheidende Rolle. Diese dient als Basisdiagnostik unter Nutzung effektiver Spulmasnahmen mit hohen Volumina, der Subaqualtechnik und entsprechender Therapieendoskope. Bei Blutungen, die auf diesem Wege nicht zu diagnostizieren oder zu beherrschen sind, kommt die Angiographie, gegebenenfalls mit therapeutischer Option (Embolisation) zu ihrem Recht, bei massiven lebensbedrohlichen Blutungen ist eine primare operative Therapie nicht zu umgehen. Nuklearmedizinische Methoden sowie andere diagnostische Verfahren sind fur Ausnahmeindikationen sowie die Differentialdiagnostik im Intervall von Nutzen.

Komplikationen bei perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG)

Obwohl die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) mit ihren Varianten seit Jahrzehnten zum Standard in der Ernahrungstherapie gehort, kommt es vor allem in der Nachsorge immer noch zu Komplikationen, die nicht selten ein erhebliches Problem darstellen. PEG-Komplikationen sind nicht nur fur diejenigen chirurgischen Kollegen von Interesse, die im Rahmen der chirurgischen Endoskopie selbst PEGs anlegen, sondern auch dann, wenn gastroenterologische Kollegen bei schwerwiegenden Komplikationen wie persistierender Fistel bzw. Buried-Bumper-Syndrom (BBS) den Patienten in der Chirurgie vorstellen. Hier sollte dann der Chirurg wissen, wie solche Komplikationen, zu denen auch die haufigen Dislokationen des Innenkatheters oder Probleme mit einer Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ) gehoren, patientenschonend therapiert werden konnen. Auch Details der Anlagetechnik, z. B. Masnahmen zur Verhinderung des bei ublicher Technik regelmasig auftretenden Pneumoperitoneums, sind fur Chirurgen aus indikatorischen Aspekten von Bedeutung, ebenso wie neue Entwicklungen bei Situationen, in denen eine PEG bislang nicht moglich war, z. B. Entlastungs-PEG bei Peritonealkarzinose. Bei entsprechender Kenntnis endoskopischer Moglichkeiten sind Operationen zur Behandlung einer Sondenfehlfunktion, einer Fistel oder eines BBS in den meisten Fallen vermeidbar.

Neuartige Röntgensimulation für ein ERCP-Trainingsphantom

Die Endoskopisch Retrograde Cholangio- Pankreatikographie (ERCP) bedarf als komplexer endoskopisch/radiologischer Eingriff im Gallengangsystem eines intensiven Trainings von Arzt und Assistenz. In der Experimentellen Endoskopie des Universitatsklinikums Tubingen wurde fur das Training speziell dieses Einsatzes ein realistisches Hands-On-Trainingsphantom entwickelt, das bisher uber eine virtuelle Rontgensimulation verfugt, mit der die Lage einfacher endoskopischer Instrumente innerhalb des Gallengangsystems dargestellt werden kann. Fur ein effektives uneingeschranktes Training aller diagnostischen, therapeutischen und interventionellen Eingriffe bei der ERCP reicht die bisherige Rontgensimulation jedoch noch nicht aus; in diesem Beitrag stellen wir ein neuartiges Verfahren vor, mit dem deutlich detailliertere und realistischere Rontgenbilder auch von komplexen Instrumenten erzeugt werden konnen. Damit wird erstmals ein effektives und realitatsnahes ERCP-Training ohne Strahlenbelastung moglich.

Fibrinklebung – Einsatz in der endoskopischen Akutbehandlung der Ulkusblutung

Die endoskopische Injektionstherapie ist eine lange bewährte und effektive Blutstillungsmaßnahme bei der akuten gastroduodenalen Ulkusblutung. Als wesentlicher Blutstillungsmechanismus wird die Tamponadewirkung der injizierten Substanz gesehen. Die Bedeutung der zusätzlichen spezifischen Wirkungen der Injektionstherapeutika ist bisher unklar. Trotz guter initialer Blutstillungsraten sind auftretende Rezidive gefürchtet, da sie die Prognose verschlechtern. Als Ursache der Rezidivblutungen wird insbesondere bei Einsatz von Sklerosierungsmitteln die durch diese bedingte Gewebeschädigung und/oder eine zu kurz anhaltende Tamponadewirkung der injizierten Substanz gesehen. Die erneute Blutungsgefahr wird erst mit fortschreitender Ulkusheilung reduziert. Da die Ulkusnekrose selbst zu einer Ausdünnung der Magen- oder Duodenalwand mit Andauung von Blutgefäßen führt, sollten Gewebe destruierende oder die Abheilung des Ulkus verzögernde Blutstillungsmethoden vermieden werden, um kein Wiederauftreten der Blutung und keine Perforation zu provozieren. Beim Einsatz von Fibrinkleber zur Injektionstherapie bei der akuten Ulkusblutung wird wegen der physiologischen, blutstillenden, die Wundheilung fördernden und nicht mit einer Gewebedestruktion einhergehenden Wirkungen des Klebers eine Verbesserung der Rezidivblutungsquote erwartet. Experimentelle Untersuchungen können dies belegen. Zur Durchführung der Methode werden keine kostspieligen Geräte benötigt, die Applikation der zwei Fibrinkleberkomponenten erfordert jedoch Übung. Von Endoskopikern, die mit der Methode vertraut sind, wird über positive Ergebnisse im klinischen Einsatz berichtet. Die Kosteneffektivität der Methode wurde in einer klinischen Studie belegt.

Stellenwert der Endoskopie im Spektrum palliativer Maßnahmen

Langsam setzt sich die Erkenntnis durch, das in der Palliativsituation die Kriterien der Lebensqualitat hoher einzuschatzen sind als die der reinen Lebensverlangerung. Zur Behandlung derjenigen Symptome, welche die Lebensqualitat von Tumorpatienten im Palliativbereich gravierend beeintrachtigen, sind die modernen endoskopischen Verfahren zur Stenosetherapie und Rekanalisation (Dilatation, Ablation, Prothetik), zur Devitalisation/ Destruktion (LASER, APC, Injektion) und fur die Ernahrungstherapie (Sonden, PEEs) besonders gut geeignet. Dabei ist fur die verschiedenen Abschnitte des Gastrointestinaltraktes der Einsatz dieser endoskopischen Methoden und die Differentialtherapie gegenuber chirurgischen Verfahren, Radio / chemotherapeutischen Methoden und der „best-supportive care“ durchaus differenziert zu sehen. Vielversprechende neue endoskopische Methoden lassen eine Ausweitung der Indikationen erwarten, vor allem im Rahmen einer primaren oder sekundaren Kombinationstherapie; andererseits wird es aber auch immer wichtiger, dass die vielfaltigen endoskopischen Moglichkeiten mehr ins Bewustsein von Chirurgen und Onkologen dringen.