K.-H. Treutner

Invasives Schuppenzellkarzinom beim Riesenanorektalkondylom (Buschke-Löwenstein-Tumor)

Das Riesenkondylom in anorektaler Lokalisation ist eine extreme Raritat. Obwohl der blumenkohlformige Tumor klinisch ein malignes Wachstum zeigt, erfullt er nicht die histomorphologischen Kriterien der Malignitat. In der Literatur sind bis heute 33 Falle eines Riesenanorektalkondyloms beschrieben worden, davon 42% mit maligner Transformation in ein Schuppenzellkarzinom. Zwei weitere Falle eines invasiven Schuppenzellkarzinoms auf dem Boden eines Riesenzellkondyloms werden berichtet. Der Buschke-Loenstein-Tumor ist ein Zwischenstadium des “einfachen” Kondyloms und des Schuppenzellkarzinoms. Condylomata acuminata werden durch die humanen Papillomavirus-Typen 6 und 11 verursacht. Karzinogene Kofaktoren bewirken den Ubergang in das Riesenkondylom mit lokal destruierendem Wachstum und folgender maligner Transformation. Nur die rechtzeitige, lokale, radikale Exzision im Gesunden verspricht therapeutischen Erfolg. Multiple Fisteln und die Zerstorung des Sphinkterapparates konnen die abdominoperineale Rektumamputation erforderlich machen. Eine Bestrahlung sollte nur erfolgen, um Operabilitat herzustellen, da sie einen kokarzinogen Effekt auf den Tumor aufweist und eine Entdifferenzierung in ein aggressiv wachsendes Karzinom auslost.Giant condyloma acuminata, first described by Buschke and Löwenstein in 1925 as a penile lesion, is extremely rare in the anorectal region. The cauliflower-like tumor behaves clinically in a malignant fashion, although it shows no histomorphological criteria of malignancy. Up to the time of writing only 33 cases of anorectal origin, 42% with malignant transformation, have been published. The authors report 2 more cases of squamous-cell carcinoma in giant anorectal condylomata acuminata. Buschke-Löwenstein tumor is an intermediate entity between “ordinary” condyloma acuminata and squamous-cell carcinoma. Benign condyloma acuminata is caused by human papillomavirus 6 or 11. Carcinogenic cofactors promote the transition to giant, locally destructive condyloma acuminata and subsequent malignant transformation. Cure can only be achieved by early and radical excision. Formation of multiple fistulas and destruction of the sphincter may necessitate abdomino-perineal resection. Adjuvant radiation therapy should only be considered to render a tumor operable, as radiation may act as a cocarcinogenic effect and lead to a less differentiated and more aggressive cancer. The small number of cases reported and the variety of treatment regimens applied, however, do not allow the formulation of definitive therapeutic guidelines.ZusammenfassungDas Riesenkondylom in anorektaler Lokalisation ist eine extreme Rarität. Obwohl der blumenkohlförmige Tumor klinisch ein malignes Wachstum zeigt, erfüllt er nicht die histomorphologischen Kriterien der Malignität. In der Literatur sind bis heute 33 Fälle eines Riesenanorektalkondyloms beschrieben worden, davon 42% mit maligner Transformation in ein Schuppenzellkarzinom. Zwei weitere Fälle eines invasiven Schuppenzellkarzinoms auf dem Boden eines Riesenzellkondyloms werden berichtet. Der Buschke-Löenstein-Tumor ist ein Zwischenstadium des “einfachen” Kondyloms und des Schuppenzellkarzinoms. Condylomata acuminata werden durch die humanen Papillomavirus-Typen 6 und 11 verursacht. Karzinogene Kofaktoren bewirken den Übergang in das Riesenkondylom mit lokal destruierendem Wachstum und folgender maligner Transformation. Nur die rechtzeitige, lokale, radikale Exzision im Gesunden verspricht therapeutischen Erfolg. Multiple Fisteln und die Zerstörung des Sphinkterapparates können die abdominoperineale Rektumamputation erforderlich machen. Eine Bestrahlung sollte nur erfolgen, um Operabilität herzustellen, da sie einen kokarzinogen Effekt auf den Tumor aufweist und eine Entdifferenzierung in ein aggressiv wachsendes Karzinom auslöst.

Laparoskopie versus laparotomie

We performed laparoscopy (n = 7) or laparotomy (n = 7) for exploration of the small intestine, cecal resection with Endo-GIA or TA-30, deserosation of 2 cm2 of the abdominal wall and resection of the omenturn majus in dogs. After 8 days all dogs were re-examined and the adhesions were quantified by computer-aided measurement. Laparoscopic operations were followed by significantly (P < 0.001) fewer adhesions. After conventional operations extensive adhesions to the abdominal incision and interenteric adhesions were found, together with frequent conglomerates of adhesions, intestinal kinkings or adhesive bands. Identical manipulations, such as cecal resection or deserosation of the lateral abdominal wall, led to the same frequency and severity of adhesions in both groups. Based on our results, the risk of adhesion-related complications may be reduced by the laparoscopic approach.ZusammenfassungAn Hunden wurden laparoskopisch (n = 7) bzw. per Laparotomie (n = 7) nach Exploration des Dünndarms eine Zäkalpolresektion mit Endo-GIA bzw. TA-30 durchgeführt, 2 cm2 der lateralen Bauchwand deserosiert und ein Netzzipfel reseziert. Am B. postoperativen Tag wurden alle Tiere relaparotomiert und die entstandenen Adhäsionen rechnergestützt vermessen. Das Ausmaß der Adhäsionen nach laparoskopischen Eingriffen war signifikant (P < 0,01) geringer. Ausgedehnte Adhäsionen zur Laparotomiewunde und zwischen den Darmschlingen bedingten größere Adhäsionsflächen nach Laparotomie. Konglomeratadhäsionen, adhäsionsbedingte Darmabknickungen und Briden fanden sich häufiger nach konventionellen Operationen. Identische Manipulationen wie Zäkalresektion und Deserosierung der lateralen Bauchwand führten nach laparoskopischen und konventionellen Eingriffen zum gleichen Adhäsionsausmaß. Aufgrund unserer Ergebnisse ist das Risiko adhäsionsbedingter Komplikationen nach laparoskopischen Operationen insgesamt geringer als nach identischen konventionellen Eingriffen einzuschätzen.

Postoperative, intraabdominelle Adhäsionen —Ein neues standardisiertes und objektiviertes Tiermodell und Testung von Substanzen zur Adhasionsprophylaxe

Summary80 male Sprague Dawley rats were divided in 8 groups of equal size. After median laparotomy defined abrasions of the serosa of abdominal wall, cecum and ileum were performed (400p, abrasive paper 280 grains/cm2, 8 cm2). The control group (I) received no medication. In the treatment groups 5 ml of the following agents were instilled before closure of the abdominal wall: normal saline (II), 16 250 IE Neomycin with 1250 IE Bacitracin (III), 30% dextrose (MW 70 000) (IV), 50 000 IE Streptokinase with 12 500 IE Streptodornase (V), or TCDO in concentrations of 10% (VI), 50% (VII), and 100% (VIII). All animals were relaparotomized on the 7th postoperative day, the adhesions were dissected and their extent was calculated by computer aid. Furthermore specimens were obtained for microscopic studies. Compared to the controls no reduction of adhesions could be achieved by dextrose. Significantly more adhesions were observed after treatment with Neomycin/Bacitracin. A reduction of about 23% was registered with normal saline and TCDO 10%. The greatest reduction of adhesions was seen after application of Streptokinase/Streptodornase as well as TCDO in concentrations of 50% and 100% (63%). The results were significant after evaluation with the Mest. Histologically there was a correlation between the extent of adhesions and the fibrin film. The new animal model has proven to result in reproducible data if used to evaluate substances for prevention of adhesions. Clinical studies with the best of these agents could serve as an approach to solve the problem of adhesion ileus.Zusammenfassung80 männliche Sprague Dawley-Ratten wurden in 8 gleich große Gruppen eingeteilt. An Bauchwand, Coecum und Ileum wurden im Rahmen einer medianen Laparotomie definierte Serosaldsionen gesetzt (400p, 280er Schleifpapier, 8 cm2). Die Kontrollgruppe (I) erhielt keine Medikation. In den Behandlungsgruppen wurden vor Verschluß der Bauchdecken jeweils 5 ml der folgenden Substanzen instilliert: 0,9% NaCI-Lösung (II), 16 250 IE Neomycin mit 1250 IE Bacitracin (III), 30%iges Dextran (MW 70 000) (IV), 50 000 IE Streptokinase mit 12 500 IE Streptodornase (V) oder Chlor-IV-oxid-Sauerstoff-Komplex-(4:1)-Hydrat (TCDO) in den Konzentrationen 10% (VI), 50% (VII) und 100% (VIII). Am 7. postoperativen Tag wurden alle Tiere relaparotomiert, die Adhäsionen wurden präpariert und das Ausmaß der Verwachsungen rechnergestiitzt vermessen. Zudem wurden Prdparate zur histologischen Untersuchung gewonnen. Mit Dextran konnte keine Reduktion der Adhäsionsfldchen gegenüber der Kontrollgruppe erreicht wurden. Deutlich umfangreichere Verwachsungen wurden bei Anwendung von Neomycin/Bacitracin gesehen. Mit NaCl und 10%igem TCDO ließ sich der Adhäsionsumfang um etwa 23% senken. Die größte Reduktion der Adhäsionen wurde mit Streptokinase/Streptodornase sowie TCDO in den Konzentrationen 50% und 100% erzielt (63%). Die Ergebnisse waren imt-Test significant. Histologisch korrelierte der Verwachsungsumfang mit der Fibrinausschwitzung. Das neue Tiermodell konnte seine Eignung zur reproduzierbaren Substanztestung unter Beweis stellen. Klinische Überprüfungen der im Versuch besten Substanzen könnten einen Ansatz zur Lösung des Problems Adhäsionsileus darstellen.

True carcinosarcoma of the colon

ZusammenfassungEs wird über den 2. Fall eines eindeutigen Karzinomsarkoms des Kolons berichtet. Eine 79jährige Frau mit einem obstruierenden Tumor des Zäkums und Lebermetastasen in beiden Leberlappen wurde untersucht. Die histologische Untersuchung der operativen Proben der rechten Hemikolektomie ergab maligne epitheliale und mesenchymale Komponenten. Trotz der postoperativen Chemotherapie starb die Patientin an Leberversagen aufgrund des extensiven metastatischen Wachstums.AbstractA second case of true carcinosarcoma of the colon is reported. A 79-year-old women was diagnosed as having an obstructing tumour of the caecum and liver metastases in both lobes. Histological examination of the operative specimen from a right hemicolectomy revealed malignant epithelial and mesenchymal components. Despite postoperative chemotherapy, the patient died of liver failure resulting from extensive metastatic growth.

Postoperative necrotizing soft-tissue infections of the abdominal wall.

Abstract Objective: The aim of the underlying study was the evaluation of an aggressive surgical regimen for treatment of postoperative necrotizing soft-tissue infection (NSTI). Methods: Eight patients with postoperative NSTI of the abdominal wall after emergency (n=6) and elective (n=2) surgery were reviewed over a 9-year period. Results: Initially, three patients presented with general peritonitis. Cultured swabs from the necrotic tissue revealed three to four different types of bacteria in each patient. The mean interval between the primary operation and clinical symptoms of NSTI was 63.0 h. Control of NSTI and intra-abdominal infection was attained by scheduled re-operations on a daily basis accounting for three to six re-interventions in each patient. Temporary closure of the abdominal wall by absorbable polyglactid-acid mesh was used in six cases. Mean hospital stay was 65.3 days (18–110 days). Two of the eight patients died from cardiac arrest and multiple organ failure, respectively. Conclusions: Rapid diagnosis and onset of treatment is accomplished by the surgeons’ knowledge of this disease and a close follow-up of the patients in an intensive care unit.

Protection of intestinal anastomoses by biodegradable intraluminal bypass tubes under the condition of general peritonitis: An experimental study on the CLP model in rats

The purpose of this experimental study was to affirm the protective effect of biodegradable tubes for the intraluminal bypass procedure under the adverse condition of general peritonitis. General peritonitis was induced by means of the cecal ligation and puncture (CLP) model in the rat. The leakage rate in the control group (n=20) without anastomotic protection was 70 percent (14/20). In three therapeutic groups, each consisting of 20 animals, the intestinal anastomoses were protected by an intraluminal bypass tube of different biodegradable biomaterials (collagen-II, BCL-002, and BCL-004). The best results were noted in the collagen-II and BCL-002 groups, where the leakage rates could be reduced to 10 percent. These highly significant results (P=0.0001) prove the feasibility of biodegradable biomaterials for the intraluminal bypass procedure in the rat, even in cases with underlying peritonitis.

Die intraluminäre Schienung problematischer intestinaler Anastomosen mit Biomaterialrohren

SummaryWe performed small intestinal dissection in 80 laboratory rats. A critical anastomosis was achieved by two point adaption of small intestine with single sutures. 10 control animals receiving no intestinal splinting died within two days of operation. The remaining 70 animals underwent intestinal internal splinting with tubes of different absorbable (Polyglactine, Collagen, and B 111) and non-absorbable (Polyurethane) biomaterials. Significantly smaller leakage rates in the therapy groups proved the principle of internal splinting of complicated anastomoses in this animal model to be effective.ZusammenfassungIn einem tierexperimentellen Grundlagenversuch wurde an 80 Ratten das Prinzip der inneren Schienung problematischer intestinaler Anastomosen mit Biomaterialrohren überprüft. Eine problematische Anastomose entstand durch Zweipunktadaptation des oberen Dünndarmes. Alle Tiere der Kontrollgruppe (n =10) ohne innere Schienung verstarben bis zum zweiten postoperativen Tag. In den Behandlungsgruppen I-IV (n = 70) wurde die Dünndarmanastomose durch intraluminär plazierte, resorbierbare (Polyglactin, Kollagen, B 111) bzw. nicht resorbierbare (Polyurethan) Biomaterialrohre gesichert. Signifikant geringere Insuffizienzraten in den Behandlungs gruppen belegen die prinzipielle Effektivität dieses Verfahrens.We performed small intestinal dissection in 80 laboratory rats. A critical anastomosis was achieved by two point adaptation of small intestine with single sutures. 10 control animals receiving no intestinal splinting died within two days of operation. The remaining 70 animals underwent intestinal internal splinting with tubes of different absorbable (Polyglactine, Collagen, and B111) and non-absorbable (Polyurethane) biomaterials. Significantly smaller leakage rates in the therapy groups proved the principle of internal splinting of complicated anastomoses in this animal model to be effective.

Eine neue Nähmaschine für fortlaufende Nähte am Intestinaltrakt

A new surgical sewing device for continuous sutures of gastrointestinal anastomoses with needle and suture material was used for the first time to construct a latero-lateral enterostomy (functional end-to-end anastomosis) in the small intestine of pigs. In ten animals the course was mainly uneventful during the observation period of 10 days. One animal developed a postoperative anastomotic leakage. In five cases adhesions between the anastomotic region and the small intestine were found on postmortem examination, but there was no evidence of any slight leakage. On the whole, the sewing device operated faultlessly. At present, clinical use seems possible for long sutures, which are time-consuming when sewn manually, but it is still premature. One major disadvantage of the device is its size, which restricts its application to extra-abdominal tasks. Nonetheless, the principle of a mechanical device for running sutures should be investigated further.A new surgical sewing device for continuous sutures of gastrointestinal anastomoses with needle and suture material was used for the first time to construct a latero-lateral enterostomy (functional end-to-end anastomosis) in the small intestine of pigs. In ten animals the course was mainly uneventful during the observation period of 10 days. One animal developed a postoperative anastomotic leakage. In five cases adhesions between the anastomotic region and the small intenstine were found on postmortem examination, but there was no evidence of any slight leakage. On the whole, the sewing device operated faultlessly. At present, clinical use seems possible for long sutures, which are time-consuming when sewn manually, but it is still premature. One major disadvantage of the device is its size, which restricts its application to extra-abdominal tasks. Nonetheless, the principle of a mechanical device for running sutures should be investigated further.ZusammenfassungEine neuartige chirurgische Nähmaschine für fortlaufende, mit Nadel und Faden ausgeführte, gastrointestinale Nahtverbindungen wurde erstmals zur Herstellung einer laterolateralen Enterostomie (funktionelle End-zu-End-Anastomose) am Schweinedünndarm eingesetzt. Bei 10 Tieren traten während des Beobachtungszeitraums von 10 Tagen keine wesentlichen Komplikationen auf. Bei einem Tier fand sich eine Nahtinsuffizienz. In 5 Fällen belegte die Sektion eine Deckung der Anastomosenregion mit Dünndarmschlingen, ohne daß sich jedoch ein eindeutiger Anhalt fur eine gedeckte Insuffizienz ergab. Die Nähmaschine arbeitete im wesentlichen fehlerfrei. Ein klinischer Einsatz erscheint derzeit z. B. bei der Fertigung langstreckiger und bei Handnaht zeitaufwendiger Nahtverbindungen zwar denkbar, ist aber aufgrund technischer Probleme noch verfrüht. Ein deutlicher Nachteil besteht u. a. in der Größe der Maschine und der daraus resultierenden Beschränkung auf extraabdominelle Anwendungen. Dennoch ist das Prinzip einer fortlaufenden Naht mittels Nähmaschine weiter zu verfolgen.

Neue tierexperimentelle Studien zur Adhäsionsprophylaxe

Postoperative, intraabdominelle Adhasionen werden auch nach primar komplikationslosen Eingriffen haufig zum Problem. Bei der operativen Therapie des Ileus finden sich in 44-66% der Falle Adhasionen als Ursache. Bei 93% dieser Patienten findet sich in der Vorgeschichte eine Laparotomie, wobei in 38% lediglich eine Appen-dektomie durchgefuhrt wurde. Auch wenn die Adhasionen nicht zum Ileus fuhren, so stellen sie doch bei der Zunahme von Relaparotomien aufgrund hoherer Lebenserwartung und erweiterter Indikationsstellung ein wachsendes intraoperatives Problem und Komplikationsrisiko dar [2]. In der vorliegenden Studie sollten deshalb Substanzen zur Adhasionsprophylaxe untersucht werden.

Prophylaxe postoperativer, intraabdomineller Adhäsionen: Substanzprüfung mit einem neuen, standardisierten und objektivierten, tierexperimentellen Modell

In bis zu 75% der Falle sind Verwachsungen fur die Entstehung eines Ileus verantwortlich. Bei etwa 40% dieses Krankengutes geht diesem mit einer Appendektomie lediglich ein kleiner, chirurgischer Eingriff voraus. Dem gegenuber steht die hohe Mortalitat des Adhasionsileus von 8 – 17%. Trotz subtiler Operations technik und des Einsatzes von Antibiotica und Rheologica konnte die Komplikationsrate postoperativer Verwachsungen nicht entschei dend gesenkt werden. Deshalb ist der gezielte Einsatz von Pharmaka zur Pravention intraabdomineller Adhasionen zu erwagen (1, 3, 5).