G. Arlt

Chronischer Leistenschmerz nach transperitonealer Netzimplantation (TAPP) Kasuistik einer Netzschrumpfung

Summary. The implantation of a mesh is an essential step in laparoscopic inguinal hernia surgery. We present the case of a 22-year-old man who developed an unspecific and refractory syndrome of inguinal pain after a TAPP procedure for a primary inguinal hernia. Repeated reoperation for removement of clips and nerve transection were unsuccessful. By a transinguinal approach, 18 months after the first operation we removed a preperitoneal Prolene mesh which had shrunk and folded to 30 % of its original size. The problem of biocompatibility of meshes currently used in inguinal hernia surgery is discussed.Zusammenfassung. Die Implantation eines Kunststoffnetzes ist integraler Bestandteil der laparoskopischen Leistenhernienchirurgie. Es wird über den Fall eines 22 jährigen Patienten, bei dem nach TAPP-Reparation einer primären Leistenhernie ein unspezifisches und konservativ nicht beherrschbares inguinales Schmerzsyndrom auftrat, berichtet. Mehrfache Revisionen mit Entfernung von Clips und Nervendurchtrennung blieben erfolglos. 18 Monate nach der Erstoperation wurde im Rahmen eines transinguinalen Eingriffs ein auf 30 % der ursprünglichen Größe geschrumpftes und gefaltetes Prolene-Netz aus dem präperitonealen Raum geborgen. Die Problematik der Biokompatibilität der zur Zeit implantierten Kunststoffnetze im Rahmen der Leistenhernienchirurgie wird diskutiert.

Electrophysiological and Mechanical Activity of the Upper Gastrointestinal Tract After Duodenoplasty or Segmental Resection of Benign Gastric Outlet Stenosis

In an animal experimental study we examined the postoperative recovery of the motility of the upper gastrointestinal tract after operative treatment of a benign gastric outlet obstruction. At 45 Days after induction, a duodenal stenosis was resected in six dogs, and resolved by Finneys duodenoplasty in another six dogs. Fourteen days after segmental resection, the gastric emptying was faster [half evacuation time (T1/2) for semisolid food = 44.4 ± 16.8 min] than following duodenoplasty [T1/2 = 56.8 ± 25.3). Here motor migrating complexes (MMCs) started in the antrum and could be traced down to the jejunum. After segmental resection we recognized MMC only distal to the anastomosis. The duration of the whole MMC cycle (69.0 ± 18.6 min) as well as of the single phases was significantly shorter in the resection group than after duodenoplasty (108.0 ± 15.1 min). At 28 days after operation the differences in the electromyographic findings were smaller (82.0 ± 15.1 min vs. 111.4 ± 11.2 min), but still significant. Obviously humoral transmitters and the extrinsic neural system lead to good propagation of the MMC across the anastomosis, even before the intramural pathways are reestablished. Concerning the fast recovery of the motility of the upper gastrointestinal tract, duodenoplasty is superior to segmental duodenal resection.

[Significance of pancreatic and duodenal secretions for the protection of gastrointestinal anastomoses following stomach resection--an animal experiment study].

SummaryThe consequences of deviation of pancreatic juice and bile after gastric resection were studied in an experimental animal model in 66 rats. After hemigastrectomy and Billroth I resp. Billroth II anastomoses papilla vateri was transplanted into a deep jejunal limb in a B I and a B II group each. Absence of alkaline secretions of Papilla vateri was followed by a marked increase in acidity in the gastric remnant and connected intestine. Especially in the Billroth II operated stomach we found an increased ulcer risk under these circumstances. With additional histaminestimulation frequency of ulcer was 75% in Billroth II but only 33% in Billroth I animals. When alkaline reflux was preserved the ulcer rate ranged from 15 to 40% in all groups. These results confirmed the protective property of postresectional reflux for the integrity of anastomoses after gastric resection. The increased resistance of Billroth I anastomoses in spite of deficient luminal acid buffers could be explained by the mucus-bicarbonate-barrier of the duodenal mucosa.ZusammenfassungIn einer tierexperimentellen Studie an 66 Ratten wurde der Einfluß der isolierten Ableitung der alkalischen Papillensekrete auf Sekretion und Morphologie des Resektionsmagens untersucht. Nach distaler Hemigastrektomie und Billroth 1 bzw. Billroth 11 Anastomose erfolgte die autologe Transplantation der Papilla Vateri in eine tiefe Jejunumschlinge in je einer B 1 und B 11 Gruppe. Es zeigte sich, daß der Verlust von Pankreas- und Gallereflux die Acidität in Restmagen und anastomosiertem Dünndarm steigert. Im Spontanverlauf sowie bei submaximaler Histaminstimulation war unter diesen Bedingungen im Billroth 11 Magen eine verstärkte Disposition zum Anastomosenulcus zu beobachten. 75% aller Billroth II Tiere mit Ableitung der Papillensekrete entwickelten ein Ulcus. In der vergleichbaren Billroth 1 Gruppe waren es 33% der Tiere. Bei erhaltenem alkalischem Reflux lag die Ulcusfrequenz uniform zwischen 15 und 40%. Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen das protektive Prinzip des postresektionellen Refluxes für die Integrität der gastroenteralen Anastomose nach Magenresektion. Die größere Säureresistenz der Billroth 1 Anastomose auch bei insuffizienter luminärer Säurepufferung ist durch die mucosaeigene Schleim-Bicarbonat-Barriere des Duodenums zu erklären.

[Recurrent gastroduodenal ulcer: controversies in primary and secondary interventions].

SummaryToday controversial points of view in ulcer surgery are related to operative tactics. In principal resective and non-resective procedures and the type of anastomosis are discussed. Physiopathological criteria for decision are the effects on acid reduction, motility, intestinal acid exposure and entero-gastric reflux. Therapeutic security and the frequency of side effects are determined by these parameters. Postpyloric ulcer remains the domain of vagotomy. Gastric ulcers should be resected or treated by a combined procedure. In reconstructing the gastrointestinal tract the dualism of residual acid and postresectional reflux must be taken into account.ZusammenfassungKontroverse Standpunkte in der Ulcuschirurgie bestehen derzeit in der Wahl der operativen Taktik. Prinzipiell konkurrieren resezierende und nichtresezierende Verfahren sowie die Form der Anastomose. Pathophysiologische Entscheidungskriterien sind die Wirkungen auf Säurereduktion, Motilität, enterale Säurebelastung und intestino-gastralen Reflux. Diese Parameter determinieren die therapeutische Sicherheit und Rate an Nebenwirkungen. Postpylorische Ulcera bleiben die Domäne der Vagotomie. Ulcera des Magens sollen reseziert bzw. mit einem kombinierten Verfahren behandelt werden. Bei der Rekonstruktion der gastrointestinalen Kontinuität gilt es dem Dualismus von Säure und Reflux Rechnung zu tragen.Today controversial points of view in ulcer surgery are related to operative tactics. In principal resective and non-resective procedures and the type of anastomosis are discussed. Physiopathological criteria for decision are the effects on acid reduction, motility, intestinal acid exposure and entero-gastric reflux. Therapeutic security and the frequency of side effects are determined by these parameters. Postpyloric ulcer remains the domain of vagotomy. Gastric ulcers should be resected or treated by a combined procedure. In reconstructing the gastrointestinal tract the dualism of residual acid and postresectional reflux must be taken into account.

Artifizielle Drucksteigerung im subkutanen Abszeß mit Nachweis einer systemischen Allgemeinreaktion

Abscess is customarily thought of as a collection of a large number of microorganisms, inflammatory cells and necrotic debris separated from the surrounding tissue by a fibrous capsule. Modern work focussed attention on more physico-chemical parameters in abscess pathogenesis. Recent experiences from animal models underline the impact of abscess pressure and bio-physicochemical parameters in the “abscess compartement” for systemic spreading. Arteficial raising of abscess-pressure in pigs up to 80 mmHg was followed by increase of temperature and heartbeat rate and decrease of median arterial pressure. Elevated levels of TNFα, IL-1 and positive blood cultures support the theory of abscess pressure as a most important variable in abscess formation. We conclude that abscess pressure may play a pivotal role in systemic spreading of the primarily localized process.ZusammenfassungDer Abszeß wird üblicherweise als eine lokale Ansammlung von Entzündungszellen und liquifizierenden Gewebenekrosen in einem nicht präformierten Raum, der sich vom angrenzenden Gewebe durch eine Abszeßmembran pathomorphologisch abgrenzen läßt, beschrieben. Bei der Pathogenese der Abszedierung stehen in der Literatur v. a. ätiologische Gesichtspunkte im Vordergrund. Erst moderne Arbeiten haben die biophysikalischen Grundlagen der Abszeßpathologie erarbeitet. In einem tierexperimentellen Modell am Hausschwein konnte die besondere Rolle des Abszeßdrucks und anderer physikochemischer Parameter bei der systemischen Propagierung des zunächst lokal begrenzten Geschehens nachgewiesen werden. Durch eine artifizielle und initiale Anhebung des Abszeßdrucks auf 80 mmHg, der über einen Zeitraum von 6 h konstant gehalten wurde, konnte ein Temperaturanstieg auf über 38°C, ein Anstieg der Herzfrequenz sowie ein Abfall des mittleren arteriellen Drucks belegt werden. Der Anstieg von TNFα und IL-1 sowie der Nachweis positiver Blutkulturen unterstreichen die wichtige Rolle des Abszeßdrucks bei der Systemisierung der primär lokalen Infektion. Das traditionelle „Ubi pus ibi evacua“ gewinnt durch die vorliegende Untersuchung eine aktuelle, pathophysiologisch fundierte Bedeutung.

Leistenhernienchirurgie in Lokalanaesthesie — Technik und Ergebnisse eines „minimal invasiven“ Verfahrens

In three prospective, randomized studies we analyzed the advantages of local anesthesia in patients with primary inguinal hernias. Each study consisted of 100 cooperative adults, using an open approach and the transinguinal procedure. Due to reduced postoperative complications, increased effectiveness of hospital resources, earlier discharges and a high acceptance by the patients, local anesthesia is the ideal treatment in adult hernia repair.

Motilität und intestinaler Transit nach biliodigestiver Anastomose — Roux-Y Rekonstruktion versus Jejunum-Interposition

Die biliodigestive Roux-Y Rekonstruktion gilt als Therapie der Wahl bei organischen Stenosen der extrahepatischen Gallenwege. Alternativ wurde jungst die Interposition eines Jejunum-Segmentes zwischen Ductus hepaticus und Duodenum klinisch erprobt [3]. Vorteil der letzteren Rekonstruktion ist der unproblematische endoskopische Zugang zur biliodigestiven Anastomose. Ziel der vorliegenden tierexperimentellen Studie war es, den Einflus der beiden Verfahren auf den intestinalen Galleflus sowie die zugrundeliegenden Motilitatsphanomene zu untersuchen.

5-Jahres-Ergebnisse der Billroth-I-Hemigastrektomie beim komplizierten Ulcusrezidiv nach SPV

Rezidivulcera nach selektiv proximaler Vagotomie (SPV) wegen Ulcus duodeni sind meist unkompliziert und werden in der Mehrzahl erfolgreich konservativ behandelt. Mit einer Blutung manifestieren sich 2,5 bis 14 % der Rezidive, die Rate der Perforationen liegt bei 1,5 bis 3,0 % [3]. Fur die chirurgische Therapie der komplizierten Rezidive kommen drei Verfahren in Frage: Ulcusubernahung und Revagotomie, distale Resektion sowie die Kombination von Resektion und Revagotomie. 1m Rahmen einer retrospektiven Studie wurde der Verlauf nach Billroth-I-Hemigastrektomie bei komplizierten Rezidivulcera nach SPV analysiert.

5-Jahres-Ergebnisse nach chirurgischer Therapie des stenosierenden Ulcus duodeni

In treating obstructing duodenal ulcers, we performed selective proximal vagotomy to control the ulcer disease and pyloro- or duodenoplasty according to Heineke-Mikulicz to resolve the stenosis. These patients showed 5-year results similar to those after operation for uncomplicated peptic ulcer. With this therapeutic regime, good functional results and low recurrence rates can be achieved without gastric resection.

Endoskopische Therapie und frühelektive Operation im Therapiekonzept der Ulkusblutung — eine prospektive Studie

253 consecutive patients with bleeding gastroduodenal ulcers were treated in a prospective protocol from 01/1986 until 12/1993. All underwent emergency endoscopy and injection therapy. In bleeding ulcers (Forrest la, lb, and II visible vessel), we performed an early elective operation (n=126). Operative mortality was 9% (11/126). No patient died after endoscopic treatment, therefore the overall mortality was 4% (11/253).