Karl Wurstbauer

A strategy for the use of image-guided radiotherapy (IGRT) on linear accelerators and its impact on treatment margins for prostate cancer patients.

Background and PurposeIn external beam radiotherapy of prostate cancer, the consideration of various systematic error types leads to wide treatment margins compromising normal tissue tolerance. We investigated if systematic set-up errors can be reduced by a set of initial image-guided radiotherapy (IGRT) sessions.Patients and Methods27 patients received daily IGRT resulting in a set of 882 cone-beam computed tomographies (CBCTs). After matching to bony structures, we analyzed the dimensions of remaining systematic errors from zero up to six initial IGRT sessions and aimed at a restriction of daily IGRT for 10% of all patients. For threshold definition, we determined the standard deviations (SD) of the shift corrections and selected patients out of this range for daily image guidance. To calculate total treatment margins, we demanded for a cumulative clinical target volume (CTV) coverage of at least 95% of the specified dose in 90% of all patients.ResultsThe gain of accuracy was largest during the first three IGRTs. In order to match precision and workload criteria, thresholds for the SD of the corrections of 3.5 mm, 2.0 mm and 4.5 mm in the left-right (L-R), cranial-caudal (C-C), and anterior-posterior (A-P) direction, respectively, were identified. Including all other error types, the total margins added to the CTV amounted to 8.6 mm in L-R, 10.4 mm in C-C, and 14.4 mm in A-P direction.ConclusionOnly initially performed IGRT might be helpful for eliminating gross systematic errors especially after virtual simulation. However, even with daily IGRT performance, a substantial PTV margin reduction is only achievable by matching internal markers instead of bony anatomical structures.ZusammenfassungHintergrundBei der Teletherapie des Prostatakarzinoms führt die Berücksichtigung verschiedener systematischer Fehler zu großen Sicherheitsrändern auf Kosten der Normalgewebetoleranz. Wir untersuchten, inwieweit systematische Lagerungsfehler durch initiale bildgeführte Radiotherapie (IGRT) reduziert werden können.Patienten und MethodikEs wurden 882 Cone-Beam-Comutertomographien (CBCT) von insgesamt 27 Patienten analysiert. Nach der Korrektur auf knöcherne Strukturen wurde das Ausmaß des Lagerungsfehlers als gemittelter Wert der Verschiebungen nach null bis sechs CBCTs untersucht. Aus den Standardabweichungen (SD) der Verschiebungen wurden Schwellwerte für maximal 10% aller Patienten definiert, die tägliche Bildführung erhalten sollten. Für die Berechnung der Sicherheitsränder für das Planzielvolumen (PTV) forderten wir eine mindestens 95%ige kumulative Dosisabdeckung des klinischen Zielvolumens bei 90% der Patienten.ErgebnisseDrei CBCT stellten den optimalen Kompromiss zwischen Arbeitsbelastung und erzielbarer Genauigkeit durch initiale Bildführung dar (Tabelle 1). Die Schwellwerte für die SD, ab denen wir tägliche IGRT forderten, betrugen 3,5 mm in Links-rechts-(L-R-), 2,0 mm in kranial-kaudaler (C-C-) und 4,5 mm in anterior-posteriorer (A-P-)Richtung (Abbildung 1). Unter Berücksichtigung aller anderen Fehlertypen (Tabelle 2) wurden für das PTV kumulative Sicherheitsränder von L-R 8,6 mm, C-C 10,4 mm und A-P 14,4 mm ermittelt (Tabelle 3, Abbildung 2).SchlussfolgerungAusschließlich initial durchgeführte Bildführung mag zwar größere systematische Fehler, speziell nach virtueller Simulation, kompensieren, eine deutliche Reduktion der PTV-Sicherheitsränder ist aber selbst bei täglicher IGRT nur durch Abgleich auf interne Marker anstelle von knöchernen Strukturen möglich.

First Clinical Release of an Online, Adaptive, Aperture-Based Image-Guided Radiotherapy Strategy in Intensity-Modulated Radiotherapy to Correct for Inter- and Intrafractional Rotations of the Prostate

PURPOSE We developed and evaluated a correction strategy for prostate rotations using direct adaptation of segments in intensity-modulated radiotherapy (IMRT). METHOD AND MATERIALS Implanted fiducials (four gold markers) were used to determine interfractional translations, rotations, and dilations of the prostate. We used hybrid imaging: The markers were automatically detected in two pretreatment planar X-ray projections; their actual position in three-dimensional space was reconstructed from these images at first. The structure set comprising prostate, seminal vesicles, and adjacent rectum wall was transformed accordingly in 6 degrees of freedom. Shapes of IMRT segments were geometrically adapted in a class solution forward-planning approach, derived within seconds on-site and treated immediately. Intrafractional movements were followed in MV electronic portal images captured on the fly. RESULTS In 31 of 39 patients, for 833 of 1013 fractions (supine, flat couch, knee support, comfortably full bladder, empty rectum, no intraprostatic marker migrations >2 mm of more than one marker), the online aperture adaptation allowed safe reduction of margins clinical target volume-planning target volume (prostate) down to 5 mm when only interfractional corrections were applied: Dominant L-R rotations were found to be 5.3° (mean of means), standard deviation of means ±4.9°, maximum at 30.7°. Three-dimensional vector translations relative to skin markings were 9.3 ± 4.4 mm (maximum, 23.6 mm). Intrafractional movements in 7.7 ± 1.5 min (maximum, 15.1 min) between kV imaging and last beams electronic portal images showed further L-R rotations of 2.5° ± 2.3° (maximum, 26.9°), and three-dimensional vector translations of 3.0 ±3.7 mm (maximum, 10.2 mm). Addressing intrafractional errors could further reduce margins to 3 mm. CONCLUSION We demonstrated the clinical feasibility of an online adaptive image-guided, intensity-modulated prostate protocol on a standard linear accelerator to correct 6 degrees of freedom of internal organ motion, allowing safe and straightforward implementation of margin reduction and dose escalation.

“Augmented Reality” in Conventional Simulation by Projection of 3-D Structures into 2-D Images

Background and Purpose:In this study, a new method is introduced, which allows the overlay of three-dimensional structures, that have been delineated on transverse slices, onto the fluoroscopy from conventional simulators in real time.Patients and Methods:Setup deviations between volumetric imaging and simulation were visualized, measured and corrected for 701 patient isocenters.Results:Comparing the accuracy to mere virtual simulation lacking additional X-ray imaging, a clear benefit of the new method could be shown. On average, virtual prostate simulations had to be corrected by 0.48 cm (standard deviation [SD] 0.38), and those of the breast by 0.67 cm (SD 0.66).Conclusion:The presented method provides an easy way to determine entity-specific safety margins related to patient setup errors upon registration of bony anatomy (prostate 0.9 cm for 90% of cases, breast 1.3 cm). The important role of planar X-ray imaging was clearly demonstrated. The innovation can also be applied to adaptive image-guided radiotherapy (IGRT) protocols.Hintergrund und Ziel:Es wird ein Verfahren vorgestellt, das die Einblendung von dreidimensionalen Strukturen, die zuvor z.B. auf axialen Schnittbildern segmentiert wurden, in Durchleuchtungsaufnahmen am konventionellen Simulator in Echtzeit erlaubt.Patienten und Methodik:Mit dieser Technologie wurden an 701 Patientenisozentren Lagerungsunterschiede zwischen der Schnittbildgebung und der Simulation visualisiert, vermessen und korrigiert.Ergebnisse:Im Vergleich der Genauigkeit mit der rein virtuellen Simulation, bei der auf Röntgenbildgebung verzichtet wird, zeigte sich eine deutliche Überlegenheit der neuen Methode. Im Mittel wurden virtuell simulierte Prostatabestrahlungen um 0,48 cm (Standardabweichung [SD] 0,38) und jene der Mamma um 0,67 cm (SD 0,66) korrigiert.Schlussfolgerung:Das vorgestellte Verfahren erlaubt die einfache Bestimmung entitätsspezifischer Sicherheitsränder für Lagerungsungenauigkeiten von knöchernen Strukturen (Prostatabestrahlung 0,9 cm für 90% der Fälle, Mamma 1,3 cm; Tabelle 2). Die Bedeutung von planarer kV-Bildgebung konnte gezeigt werden. Das innovative Verfahren ist auch im Rahmen von Protokollen zur adaptiven, bildgeführten Radiotherapie (IGRT) einsetzbar.

Augmented reality in conventional simulation by projection of 3-D structures into 2-D images: a comparison with virtual methods.

Background and Purpose:In this study, a new method is introduced, which allows the overlay of three-dimensional structures, that have been delineated on transverse slices, onto the fluoroscopy from conventional simulators in real time.Patients and Methods:Setup deviations between volumetric imaging and simulation were visualized, measured and corrected for 701 patient isocenters.Results:Comparing the accuracy to mere virtual simulation lacking additional X-ray imaging, a clear benefit of the new method could be shown. On average, virtual prostate simulations had to be corrected by 0.48 cm (standard deviation [SD] 0.38), and those of the breast by 0.67 cm (SD 0.66).Conclusion:The presented method provides an easy way to determine entity-specific safety margins related to patient setup errors upon registration of bony anatomy (prostate 0.9 cm for 90% of cases, breast 1.3 cm). The important role of planar X-ray imaging was clearly demonstrated. The innovation can also be applied to adaptive image-guided radiotherapy (IGRT) protocols.Hintergrund und Ziel:Es wird ein Verfahren vorgestellt, das die Einblendung von dreidimensionalen Strukturen, die zuvor z.B. auf axialen Schnittbildern segmentiert wurden, in Durchleuchtungsaufnahmen am konventionellen Simulator in Echtzeit erlaubt.Patienten und Methodik:Mit dieser Technologie wurden an 701 Patientenisozentren Lagerungsunterschiede zwischen der Schnittbildgebung und der Simulation visualisiert, vermessen und korrigiert.Ergebnisse:Im Vergleich der Genauigkeit mit der rein virtuellen Simulation, bei der auf Röntgenbildgebung verzichtet wird, zeigte sich eine deutliche Überlegenheit der neuen Methode. Im Mittel wurden virtuell simulierte Prostatabestrahlungen um 0,48 cm (Standardabweichung [SD] 0,38) und jene der Mamma um 0,67 cm (SD 0,66) korrigiert.Schlussfolgerung:Das vorgestellte Verfahren erlaubt die einfache Bestimmung entitätsspezifischer Sicherheitsränder für Lagerungsungenauigkeiten von knöchernen Strukturen (Prostatabestrahlung 0,9 cm für 90% der Fälle, Mamma 1,3 cm; Tabelle 2). Die Bedeutung von planarer kV-Bildgebung konnte gezeigt werden. Das innovative Verfahren ist auch im Rahmen von Protokollen zur adaptiven, bildgeführten Radiotherapie (IGRT) einsetzbar.

Non-Small Cell Lung Cancer in Stages I–IIIB

Purpose:To investigate therapeutic outcome of dose escalation ≥ 80 Gy in nonresected non-small cell lung cancer (NSCLC).Patients and Methods:124 consecutive patients with histologically/cytologically proven NSCLC were enrolled. Tumor stage I, II, IIIA, and IIIB was diagnosed in 30, eight, 39, and 47 patients, respectively. 38 patients (31%) had weight loss > 5% during the 3 months before diagnosis. A median dose of 88.2 Gy (range 80.0–96.0 Gy), 69.3 Gy (63.0–88.0 Gy) and 56.7 Gy was applied to primary lesions, involved lymph nodes, and elective nodes (within a region of about 6 cm cranial to macroscopically involved nodes), respectively. Daily fractional ICRU doses of 2.0–2.2 Gy were delivered by the conformal target-splitting technique. 58 patients (47%) received induction chemotherapy, in median two cycles prior to radiotherapy.Results:Median follow-up time of all patients was 19 months, of patients alive 72.4 months (69–121 months). The cumulative actual overall survival rate at 2 and 5 years amounts to 39% and 11.3%, respectively, resulting in a median overall survival time of 19.6 months. According to stages I, II, IIIA, and IIIB, the median overall survival times are 31.8, 31.4, 19.0, and 14.5 months, respectively. The locoregional tumor control rate at 2 years is 49%. Apart from one treatment-related death (pneumonitis), acute toxicity according to EORTC/RTOG scores was moderate: lung grade 2 (n = 7), grade 3 (n = 3); esophagus grade 1 (n = 11); heart grade 3 (n = 1, pericarditis). No late toxicity grade > 1 has been observed.Conclusion:Sequential, conventionally fractionated high-dose radiotherapy by conformal target splitting is well tolerated. The results for survival and locoregional tumor control seem to at least equalize the outcome of simultaneous chemoradiation approaches, which, at present, are considered “state of the art” for patients with nonresected NSCLC. A higher potential of radiation therapy might be reached by accelerated fractionation regimens.ZusammenfassungZiel:Evaluierung der Behandlung mit Dosen ≥ 80 Gy bei nichtoperierter Patienten mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC).Patienten und Methodik:124 konsekutiv zugewiesene Patienten mit histologisch/zytologisch verifiziertem NSCLC wurden untersucht (Tabelle 1). Ein Tumorstadium I, II, IIIA und IIIB lag bei 30, acht, 39 bzw. 47 Patienten vor. Bei 38 Patienten (31%) zeigte sich ein Gewichtsverlust > 5% in den 3 Monaten vor Diagnosestellung. Primartumoren wurden im Mittel mit 88,2 Gy (Bandbreite 80,0–96,0 Gy), makroskopisch befallene Lymphknoten mit 69,3 Gy (63,0–88,0 Gy) und elektive Lymphknotenstationen (Region von etwa 6 cm kranial der makroskopisch befallenen Lymphknoten) mit 56,7 Gy behandelt (Tabelle 2). ICRU-Einzeldosen von 2,0–2,2 Gy wurden mit der konformalen „target-splitting“-Technik appliziert. 58 Patienten (47%) erhielten zwei Zyklen einer Induktionschemotherapie.Ergebnisse:Die noch lebenden Patienten wurden im Mittel 72,4 Monate nachbeobachtet (69–121 Monate). Die kumulativen 2- und 5-Jahres-Überlebensraten betragen 39% bzw. 11,3% bei einer medianen Überlebenszeit (ULZ) von 19,6 Monaten. Bezogen auf die Tumorstadien I, II, IIIA bzw. IIIB beträgt die mediane Überlebenszeit 31,8, 31,4, 19,0 bzw. 14,5 Monate. Die lokoregionare 2-Jahres-Tumorkontrollrate liegt bei 49%. Ein Patient verstarb infolge einer Pneumonitis, ansonsten war die Toxizitat gemessen an den EORTC/RTOG-Scoring-Kriterien moderat: Pneumonitis Grad 2 (n = 7), Grad 3 (n = 3); Osophagus Grad 1 (n = 11); Herz Grad 3 (n = 1, Perikarditis; Tabelle 3). Bei keinem Patienten trat eine Spattoxizitat > Grad 1 auf.Schlussfolgerung:Eine sequentielle, konventionell fraktionierte, hochdosierte Bestrahlung mittels „target-splitting“-Technik zeigt eine geringe Morbiditat. Die Ergebnisse bezüglich Überlebenszeit und lokaler Tumorkontrolle erscheinen gegenüber den Resultaten der simultanen Chemo-/Radiotherapie, die derzeit als „state of the art“ angesehen wird, zumindest als ebenbürtig (Tabelle 4). Eine weitere Steigerung des strahlentherapeutischen Potentials durfte mit akzelerierten Fraktionierungsschemata moglich sein.

Nonresected Non–Small-Cell Lung Cancer in Stages I Through IIIB: Accelerated, Twice-Daily, High-Dose Radiotherapy—A Prospective Phase I/II Trial With Long-Term Follow-Up

PURPOSE Our purpose was to investigate the tolerability of accelerated, twice-daily, high-dose radiotherapy. The secondary endpoints were survival and locoregional tumor control. METHODS AND MATERIALS Thirty consecutive patients with histologically/cytologically proven non-small-cell lung cancer were enrolled. Tumor Stage I, II, IIIA, and IIIB was found in 7, 3, 12, and 8 patients, respectively. We applied a median of 84.6 Gy (range, 75.6-90.0 Gy) to the primary tumors, 63.0 Gy (range, 59.4-72.0 Gy) to lymph nodes, and 45 Gy to nodes electively (within a region of about 6 cm cranial to macroscopically involved sites). Fractional doses of 1.8 Gy twice daily, with an interval of 11 hours, were given, resulting in a median treatment time of 35 days. In the majority of patients the conformal target-splitting technique was used. In 19 patients (63%) two cycles of induction chemotherapy were given. The median follow-up time of survivors is 72 months (range, 62-74 months). RESULTS We found Grade 1, 2 and 3 acute esophageal toxicity in 11 patients (37%), 2 patients (7%), and 2 patients (7%), respectively. Grade 2 acute pneumonitis was seen in 2 patients (7%). No late toxicity greater than Grade 1 was observed. The actual overall survival rates at 2 and 5 years are 63% and 23%, respectively; the median overall survival, 27.7 months. In 9 patients a local failure occurred, 7 of them presenting initially with an atelectasis without availability of 18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging at that time. In 4 patients recurrence occurred regionally. CONCLUSIONS This Phase I/II trial with long-term follow-up shows low toxicity with promising results for survival and locoregional tumor control.

DART-bid (Dose-differentiated accelerated radiation therapy, 1.8 Gy twice daily)–a novel approach for non-resected NSCLC: final results of a prospective study, correlating radiation dose to tumor volume

BackgroundSequential chemo-radiotherapies with intensive radiation components deliver promising results in non-resected non-small cell lung cancer (NSCLC). In general, radiation doses are determined by dose constraints for normal tissues, not by features relevant for tumor control. DART-bid targets directly the doses required for tumor control, correlating doses to tumor volume in a differentiated mode.Materials/MethodsRadiation doses to primary tumors were aligned along increasing tumor size within 4 groups (<2.5 cm/2.5–4.5 cm/4.5–6.0 cm/>6.0 cm; mean number of three perpendicular diameters). ICRU-doses of 73.8 Gy/79.2 Gy/84.6 Gy/90.0 Gy, respectively, were applied. Macroscopically involved nodes were treated with a median dose of 59.4 Gy, nodal sites about 6 cm cranial to involved nodes electively with 45 Gy. Fractional doses were 1.8 Gy twice daily (bid).2 cycles chemotherapy were given before radiotherapy.Between 2004 and 2009, 160 not selected patients with 164 histologically/cytologically proven NSCLC were enrolled; Stage I: 38 patients; II: 6 pts.; IIIA: 69 pts.; IIIB: 47 pts. Weight loss >5%/3 months: 38 patients (24%).Primary endpoints are local and regional tumor control rates at 2 years (as >90% of locoregional failures occur within 2 years). Secondary endpoints are survival and toxicity. With a minimum follow-up time of 2 years for patients alive, the final results are presented.Results32 local and 10 regional recurrences occurred. The local and regional tumor control rates at 2 years are 77% and 93%, respectively.The median overall survival (OS) time is 28.0 months, the 2- and 5-year OS rates are 57% and 19%, respectively. For stage III patients, median OS amounts to 24.3 months, 2- /5-year OS rates to 51% and 18%, respectively.2 treatment-related deaths (progressive pulmonary fibrosis) occurred in patients with pre-existing pulmonary fibrosis. Further acute and late toxicity was mild.ConclusionsThis novel approach yields a high level of locoregional tumor control and survival times. In general it is well tolerated. In all outcome parameters it seems to compare favourably with simultaneous chemo-radiotherapies, at present considered ‘state of the art’; and is additionally amenable for an unselected patient population.

Amphotericin B Lozengers: Prophylaxis for Esophagitis in Thoracic Radiotherapy

Background and Purpose:Esophagitis is an important side effect in thoracic radiotherapy, no preventive drug therapy has been established yet. The aim of the present study was to prospectively evaluate the effectiveness of prophylactic antimycotic treatment with amphotericin B lozengers.Patients and Methods:40 consecutive patients with high-dose thoracic radiotherapy for lung cancer were investigated in a nonrandomized study. 20 patients receiving a median maximal esophageal dose of 67 Gy (range 61–80 Gy) were treated with amphotericin B lozengers four times daily from day 8 to the end of radiotherapy. Another 20 patients with a lower median maximal esophageal dose of 60 Gy (range 51–67.5 Gy) constituted the control group. Length of the irradiated esophagus and dose-length indices were evaluated. Side effects were prospectively scored according to the RTOG/EORTC criteria. There was a trend toward higher esophageal volumes in the prophylaxis group; furthermore, patients in this group were older, had a worse median Karnofsky Index and had more often received induction chemotherapy.Results:In the prophylaxis group, 15 patients remained free from esophagitis and five patients developed esophagitis grade 1. In the control group, four patients remained free from symptoms, 14 patients showed esophagitis grade 1 and two patients grade 2. The difference between the two groups was statistically significant (p < 0.05). The start of symptoms was delayed in the prophylaxis group in comparison to the control group: day 21 (median, range 14–44) and day 18 (median, range 10–32) respectively. Amphotericin B lozengers were tolerated without side effects by all patients.Conclusion:Prophylactic administration of amphotericin B lozengers seems to effectively prevent radiation-induced esophagitis.Hintergrund und Ziel:Die Ösophagitis ist eine bedeutsame Nebenwirkung in der thorakalen Strahlentherapie. Bislang ist keine medikamentöse Prophylaxe etabliert. Ziel der Studie war, die Effektivität einer prophylaktischen antimykotischen Behandlung mit Amphotericin-B-Lutschtabletten zu untersuchen.Patienten und Methodik:40 konsekutive Patienten, die wegen eines Bronchialkarzinoms eine hochdosierte thorakale Radiotherapie erhielten, nahmen an der nichtrandomisierten Studie teil (Tabelle 1). 20 Patienten mit einer medianen maximalen Dosis am Ösophagus von 67 Gy (61–80 Gy) erhielten viermal täglich Amphotericin-B-Lutschtabletten von Tag 8 bis zum Ende der Radiotherapie. 20 Patienten mit einer niedrigeren maximalen Ösophagusdosis von 60 Gy (median, 51–67,5 Gy) bildeten die Kontrollgruppe. Die Länge des bestrahlten Ösophagus und Dosis-Längen-Indizes wurden evaluiert, die Nebenwirkungen anhand des RTOG/EORTC-Scores erfasst. Die Ösophagusvolumina waren in der Prophylaxegruppe größer; zudem waren die Patienten in dieser Gruppe älter, hatten einen niedrigeren medianen Karnofsky-Index und erhielten öfter eine Induktionschemotherapie (Tabelle 2).Ergebnisse:In der Prophylaxegruppe trat bei 15 Patienten keine Ösophagitis auf, fünf Patienten entwickelten eine Ösophagitis Grad 1. In der Kontrollgruppe blieben vier Patienten ohne Symptome, 14 Patienten zeigten ein Ösophagitis Grad 1 und zwei Patienten eine Ösophagitis Grad 2. Der Unterschied war statistisch signifikant mit p < 0,05 (Tabelle 4). Der Beginn der Symptomatik war in der Prophylaxegruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe verzögert: Tag 21 (median, 14–44) gegenüber Tag 18 (median, 10–32). Amphotericin B wurde von allen Patienten nebenwirkungsfrei toleriert.Schlussfolgerung:Es ergeben sich starke Hinweise, dass eine antimykotische Prophylaxe mit Amphotericin-B-Lutschtabletten gegen eine strahlentherapiebedingte Ösophagitis wirksam ist.

Non-Small Cell Lung Cancer in Stages I–IIIB@@@Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom im Stadium I–IIIB. Langzeitergebnisse einer Radiotherapie mit ≥ 80 Gy in konventioneller Fraktionierung: Long-Term Results of Definitive Radiotherapy with Doses ≥ 80 Gy in Standard Fractionation

Purpose:To investigate therapeutic outcome of dose escalation ≥ 80 Gy in nonresected non-small cell lung cancer (NSCLC).Patients and Methods:124 consecutive patients with histologically/cytologically proven NSCLC were enrolled. Tumor stage I, II, IIIA, and IIIB was diagnosed in 30, eight, 39, and 47 patients, respectively. 38 patients (31%) had weight loss > 5% during the 3 months before diagnosis. A median dose of 88.2 Gy (range 80.0–96.0 Gy), 69.3 Gy (63.0–88.0 Gy) and 56.7 Gy was applied to primary lesions, involved lymph nodes, and elective nodes (within a region of about 6 cm cranial to macroscopically involved nodes), respectively. Daily fractional ICRU doses of 2.0–2.2 Gy were delivered by the conformal target-splitting technique. 58 patients (47%) received induction chemotherapy, in median two cycles prior to radiotherapy.Results:Median follow-up time of all patients was 19 months, of patients alive 72.4 months (69–121 months). The cumulative actual overall survival rate at 2 and 5 years amounts to 39% and 11.3%, respectively, resulting in a median overall survival time of 19.6 months. According to stages I, II, IIIA, and IIIB, the median overall survival times are 31.8, 31.4, 19.0, and 14.5 months, respectively. The locoregional tumor control rate at 2 years is 49%. Apart from one treatment-related death (pneumonitis), acute toxicity according to EORTC/RTOG scores was moderate: lung grade 2 (n = 7), grade 3 (n = 3); esophagus grade 1 (n = 11); heart grade 3 (n = 1, pericarditis). No late toxicity grade > 1 has been observed.Conclusion:Sequential, conventionally fractionated high-dose radiotherapy by conformal target splitting is well tolerated. The results for survival and locoregional tumor control seem to at least equalize the outcome of simultaneous chemoradiation approaches, which, at present, are considered “state of the art” for patients with nonresected NSCLC. A higher potential of radiation therapy might be reached by accelerated fractionation regimens.ZusammenfassungZiel:Evaluierung der Behandlung mit Dosen ≥ 80 Gy bei nichtoperierter Patienten mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC).Patienten und Methodik:124 konsekutiv zugewiesene Patienten mit histologisch/zytologisch verifiziertem NSCLC wurden untersucht (Tabelle 1). Ein Tumorstadium I, II, IIIA und IIIB lag bei 30, acht, 39 bzw. 47 Patienten vor. Bei 38 Patienten (31%) zeigte sich ein Gewichtsverlust > 5% in den 3 Monaten vor Diagnosestellung. Primartumoren wurden im Mittel mit 88,2 Gy (Bandbreite 80,0–96,0 Gy), makroskopisch befallene Lymphknoten mit 69,3 Gy (63,0–88,0 Gy) und elektive Lymphknotenstationen (Region von etwa 6 cm kranial der makroskopisch befallenen Lymphknoten) mit 56,7 Gy behandelt (Tabelle 2). ICRU-Einzeldosen von 2,0–2,2 Gy wurden mit der konformalen „target-splitting“-Technik appliziert. 58 Patienten (47%) erhielten zwei Zyklen einer Induktionschemotherapie.Ergebnisse:Die noch lebenden Patienten wurden im Mittel 72,4 Monate nachbeobachtet (69–121 Monate). Die kumulativen 2- und 5-Jahres-Überlebensraten betragen 39% bzw. 11,3% bei einer medianen Überlebenszeit (ULZ) von 19,6 Monaten. Bezogen auf die Tumorstadien I, II, IIIA bzw. IIIB beträgt die mediane Überlebenszeit 31,8, 31,4, 19,0 bzw. 14,5 Monate. Die lokoregionare 2-Jahres-Tumorkontrollrate liegt bei 49%. Ein Patient verstarb infolge einer Pneumonitis, ansonsten war die Toxizitat gemessen an den EORTC/RTOG-Scoring-Kriterien moderat: Pneumonitis Grad 2 (n = 7), Grad 3 (n = 3); Osophagus Grad 1 (n = 11); Herz Grad 3 (n = 1, Perikarditis; Tabelle 3). Bei keinem Patienten trat eine Spattoxizitat > Grad 1 auf.Schlussfolgerung:Eine sequentielle, konventionell fraktionierte, hochdosierte Bestrahlung mittels „target-splitting“-Technik zeigt eine geringe Morbiditat. Die Ergebnisse bezüglich Überlebenszeit und lokaler Tumorkontrolle erscheinen gegenüber den Resultaten der simultanen Chemo-/Radiotherapie, die derzeit als „state of the art“ angesehen wird, zumindest als ebenbürtig (Tabelle 4). Eine weitere Steigerung des strahlentherapeutischen Potentials durfte mit akzelerierten Fraktionierungsschemata moglich sein.

Amphotericin B Lozengers: Prophylaxis for Esophagitis in Thoracic Radiotherapy@@@Antimykotische Ösophagitisprophylaxe mit Amphotericin-B-Lutschtabletten in der thorakalen Radiotherapie. Eine prospektive Studie: A Prospective Study

Background and Purpose:Esophagitis is an important side effect in thoracic radiotherapy, no preventive drug therapy has been established yet. The aim of the present study was to prospectively evaluate the effectiveness of prophylactic antimycotic treatment with amphotericin B lozengers.Patients and Methods:40 consecutive patients with high-dose thoracic radiotherapy for lung cancer were investigated in a nonrandomized study. 20 patients receiving a median maximal esophageal dose of 67 Gy (range 61–80 Gy) were treated with amphotericin B lozengers four times daily from day 8 to the end of radiotherapy. Another 20 patients with a lower median maximal esophageal dose of 60 Gy (range 51–67.5 Gy) constituted the control group. Length of the irradiated esophagus and dose-length indices were evaluated. Side effects were prospectively scored according to the RTOG/EORTC criteria. There was a trend toward higher esophageal volumes in the prophylaxis group; furthermore, patients in this group were older, had a worse median Karnofsky Index and had more often received induction chemotherapy.Results:In the prophylaxis group, 15 patients remained free from esophagitis and five patients developed esophagitis grade 1. In the control group, four patients remained free from symptoms, 14 patients showed esophagitis grade 1 and two patients grade 2. The difference between the two groups was statistically significant (p < 0.05). The start of symptoms was delayed in the prophylaxis group in comparison to the control group: day 21 (median, range 14–44) and day 18 (median, range 10–32) respectively. Amphotericin B lozengers were tolerated without side effects by all patients.Conclusion:Prophylactic administration of amphotericin B lozengers seems to effectively prevent radiation-induced esophagitis.Hintergrund und Ziel:Die Ösophagitis ist eine bedeutsame Nebenwirkung in der thorakalen Strahlentherapie. Bislang ist keine medikamentöse Prophylaxe etabliert. Ziel der Studie war, die Effektivität einer prophylaktischen antimykotischen Behandlung mit Amphotericin-B-Lutschtabletten zu untersuchen.Patienten und Methodik:40 konsekutive Patienten, die wegen eines Bronchialkarzinoms eine hochdosierte thorakale Radiotherapie erhielten, nahmen an der nichtrandomisierten Studie teil (Tabelle 1). 20 Patienten mit einer medianen maximalen Dosis am Ösophagus von 67 Gy (61–80 Gy) erhielten viermal täglich Amphotericin-B-Lutschtabletten von Tag 8 bis zum Ende der Radiotherapie. 20 Patienten mit einer niedrigeren maximalen Ösophagusdosis von 60 Gy (median, 51–67,5 Gy) bildeten die Kontrollgruppe. Die Länge des bestrahlten Ösophagus und Dosis-Längen-Indizes wurden evaluiert, die Nebenwirkungen anhand des RTOG/EORTC-Scores erfasst. Die Ösophagusvolumina waren in der Prophylaxegruppe größer; zudem waren die Patienten in dieser Gruppe älter, hatten einen niedrigeren medianen Karnofsky-Index und erhielten öfter eine Induktionschemotherapie (Tabelle 2).Ergebnisse:In der Prophylaxegruppe trat bei 15 Patienten keine Ösophagitis auf, fünf Patienten entwickelten eine Ösophagitis Grad 1. In der Kontrollgruppe blieben vier Patienten ohne Symptome, 14 Patienten zeigten ein Ösophagitis Grad 1 und zwei Patienten eine Ösophagitis Grad 2. Der Unterschied war statistisch signifikant mit p < 0,05 (Tabelle 4). Der Beginn der Symptomatik war in der Prophylaxegruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe verzögert: Tag 21 (median, 14–44) gegenüber Tag 18 (median, 10–32). Amphotericin B wurde von allen Patienten nebenwirkungsfrei toleriert.Schlussfolgerung:Es ergeben sich starke Hinweise, dass eine antimykotische Prophylaxe mit Amphotericin-B-Lutschtabletten gegen eine strahlentherapiebedingte Ösophagitis wirksam ist.