L. García Buey

Tratamiento de las hepatitis víricas

Se hace una revision de los diferentes farmacos antiviricos aprobados en la actualidad para el tratamiento de las hepatitis viricas, con las recomendaciones terapeuticas establecidas en las mas recientes conferencias de consenso internacionales, asi como algunas opciones terapeuticas que se utilizaran en un futuro proximo.

Tratamiento antivírico de la hepatitis crÓnica C en pacientes no respondedores al interferÓn

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa un grave problema de salud pública en todo el mundo debido a su elevada prevalencia, a su curso evolutivo hacia la cronicidad, al riesgo de desarrollar complicaciones irreversibles como cirrosis y hepatocarcinoma, y a la ausencia de un tratamiento efectivo que cure a la totalidad de los enfermos con hepatitis crónica C (HCC). No obstante, la realidad ahora es más optimista porque la evolución de los tratamientos para la HCC en los últimos años ha sido considerable, en especial desde que se introdujo la combinación terapéutica con ribavirina (RIB), un análogo de los nucleósidos activo frente a diversos virus ADN y ARN. De esta forma, con el tratamiento combinado se han superado ampliamente las tasas de respuesta que se obtenían con las pautas clásicas de monoterapia con interferón alfa (IFN) a dosis de 3 MU tres veces por semana durante un período de 12 a 18 meses, aunque se recomendaba suspenderlo si no se alcanzaba una respuesta favorable en los tres primeros meses. La proporción de respuestas favorables al acabar la pauta terapéutica (respuesta al final del tratamiento [RFT]) oscilaba entre el 40 y el 50%, pero durante el seguimiento posterior de los pacientes quedaba reducida en más de la mitad por el elevado número de recidivas; por tanto, las tasas de respuesta sostenida (RS), definida por transaminasas normales y viremia negativa al sexto mes de seguimiento, para los enfermos tratados por primera vez (naïves) se cifraban en el 15-20%. Con el fin de mejorar las tasas de RS se han analizado numerosos factores que podrían predecir una respuesta terapéutica más favorable; así, en general, se admite que un paciente joven, de sexo femenino, sin sobrepeso, con historia de HCC de corta evolución, infectado por un genotipo vírico distinto del 1, con viremia baja (inferior a 2 × 10 copias/ml) y con predominio en la biopsia hepática de inflamación y necrosis hepatocelular, en ausencia de fibrosis, presentaría en principio una mayor opción de respuesta favorable. Sin embargo, la utilidad clínica de todos estos factores es escasa a la hora de predecir de forma individual la respuesta a cualquier régimen terapéutico. Tampoco la utilización de diferentes pautas y tipos de IFN (alfa estándar o beta) ha conseguido mejorar significativamente las tasas de RS. Con la introducción de la RIB en pauta combinada con el IFN se ha conseguido aumentar las tasas de RS en los pacientes con HCC, en especial en dos grupos definidos: a) en los enfermos naïves, en los que se obtiene una tasa de RS del 40%, y b) en los enfermos recidivantes, aquellos que presentan una respuesta durante el tratamiento con IFN en monoterapia pero con recidiva de la infección durante el seguimiento, en los que se obtienen unas tasas de RS de entre el 50 y el 67%. Mención especial requiere la introducción de una nueva presentación farmacológica del IFN para el tratamiento de la HCC. Se denomina interferón pegilado (PEG-IFN) y se obtiene mediante la unión fisicoquímica de una molécula de IFN-alfa recombinante a una molécula de polietilenglicol. Este proceso de conjugación permite retrasar el aclaramiento del fármaco, prolongar y mantener su actividad y, en consecuencia, mejorar la eficacia. El PEG-IFN aumenta significativamente las tasas de RS en pacientes naïves, tanto en monoterapia como asociado con la RIB, e incluso en pacientes con cirrosis compensada. Sin embargo, a pesar de los avances terapéuticos mencionados, las opciones para los enfermos no respondedores (NR) a la monoterapia con IFN, y que suponen más de la mitad del total de pacientes tratados, no están aún bien definidas, en gran parte debido a la ausencia de estudios controlados. La consecuencia es que en muchas ocasiones, en la actualidad, tan sólo se realiza un seguimiento periódico a estos pacientes para vigilar la evolución de la enfermedad hepática y de sus posibles complicaciones, sin ofrecerles una opción terapéutica concreta contra la infección prolongada y resistente por el VHC. Un problema añadido lo constituye el tratamiento de los enfermos con HCC no respondedores a la terapia combinada con IFN más RIB. Correspondencia: Dr. R. Moreno Otero. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de la Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. Tratamiento antivírico de la hepatitis crónica C en pacientes no respondedores al interferón