R. Moreno Otero

Utilidad de los parámetros analíticos en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas

Liver function tests include biochemical parameters (AST, ALT, GGT or Alkaline phosphatase), bilirubin and albumin levels and coagulation tests as prothrombin activity. These tests are commonly used in the routine screening even in symptomatic as in asymptomatic patients, and the right evaluation of the results is of vital importance. Cytolytic elevation in serum aminotransferases: In mild chronic elevation pharmacological toxicity, viral hepatitis, alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease and hemochromatosis, should be excluded. Cholestatic elevation os serum enzymes: The first option should be to establish the origin of the alkaline phosphatase elevation, with the evaluation of the GGT levels to confirm the hepatic origin. The next step should be to distinguish the presence of an extrahepatic (biliary obstruction) or intrahepatic (PBC, PSC, drugs, etc) cholestasis, in these cases the most important test should be the abdominal ultrasound, in order to evaluate the biliary system. Hyperbilirubinemia: Non conjugated hyperbilirubinemia (hemolysis, ineffective erythropoiesis, Gilbert or Criggler-Najjar syndromes) and conjugated hyperbilirubinemia, an unusual situation in which Rotor and Dubin-Johnson Syndromes should be considered. The evaluation of albumin and prothrombin levels evaluates the hepatic function per se, allowing to differentiate between acute and chronic diseases. At present, there are not prospective studies to evaluate the efficacy of the liver function tests. To carry out a complete medical history, an appropriate physical examination and the appropriate application of non-invasive diagnostic tests (serology, iron levels, autoimmunity or abdominal ultrasound) allow to perform a right diagnosis in most patients, making more complex tests, including liver biopsy, secondary.

Modulation of ICAM‐1 tissue expression in patients with liver transplantation (LT) and acute rejection (AR) after glucocorticoid treatment

Abstract Acute rejection (AR) is a frequent complication following liver transplantation (LT). ICAM‐1 may be involved in its pathogenesis. High doses of glucocorticoids are the standard treatment in these patients. The aim of this study was to describe corticoid effects on ICAM‐1 tissue expression in liver biopsies of patients with LT and AR. The study included liver biopsies performed before and after treatment in 12 patients with LT and proven AR. In 10 patients AR was reversible and in 2, was steroid resistant. For immunohistochemistry, an indirect immunoperoxidase technique was used. Each histology section was semiquantitatively evaluated as follows: 0: <10% staining, 1: 10‐25%, 2: 25‐50%, 3: >50%. The control group comprised nine patients with LT and normal liver biopsies. In pre‐treatment liver biopsy samples, ICAM‐1 was markedly expressed on sinusoidal cells (2.41 ± 0.66), and there was also expression on periportal (0.66 ± 0.65) and perivenular hepatocytes (0.83 ± 0.57). By contrast, in the liver tissue from the control group, sinusoidal ICAM‐1 reactivity was significantly lower (0.88 ± 0.33; P < 0.05), and hepatocytes showed no reliable ICAM‐1 expression. After steroid treatment the intensity of ICAM‐1 decreased significantly in sinusoids (1.5 ± 0.67; P < 0.05) and in perivenular hepatocytes (0.25 ± 0.86; P < 0.05). Additionally, we also observed a decreased ICAM‐1 reactivity in portal hepatocytes (0.25 ± 0.62), but these differences did not reach statistical significance. Remarkably, after treatment, hepatocytes did not show ICAM‐1 reactivity in resolved AR, but in corticoid‐resistant patients AR did not change or increase. In conclusion, in patients with LT and AR, ICAM‐1 was expressed in hepatocytes and with more intensity in sinusoid cells. Additionally, a down‐regulation of the ICAM‐1 tissue expression after corticoid treatment may exist, although in corticoid‐resistant AR no modulation on ICAM‐1 tissue expression was observed.

Aspectos actuales y perspectivas de futuro del tratamiento de las hepatitis virales

PUNTOS CLAVE Hepatitis C * Objetivo del tratamiento antiviral. Eliminar al virus de la hepatitis C (VHC) para asi evitar la progresion de la enfermedad hepatica. * Indicaciones del tratamiento. Cualquier paciente con hepatitis C cronica (HCC) es candidato potencial. * Dosis y duracion del tratamiento. Actualmente el tratamiento aprobado consiste en la combinacion de interferon pegilado a (PEG-IFNa ) mas ribavirina. En el caso de los genotipos 1 y 4: durante 48 semanas y en los genotipos 2 y 3 durante 24 semanas. * Eficacia del tratamiento. Los pacientes naive (nunca han recibido tratamiento previo), genotipo 1 alcanzan tasas de respuesta virologica sostenida (RVS) cercanos al 65%, mientras que los genotipos 2 y 3, mas del 85%. * Futuros tratamientos. Asociacion con un tercer farmaco (amantadina), combinacion con inhibidores de la proteasa, analogos de los nucleosidos, terapia inmunologica. Hepatitis B * Objetivo del tratamiento antiviral. Eliminar al VHB, pero es complicado. Por tanto, lo primordial es mantener la supresion de la replicacion viral a largo plazo. * Indicaciones del tratamiento. Pacientes con carga viral y cifras de transaminasas elevadas tanto en pacientes HBe Ag positivo como HBe Ag negativo. * Eficacia y seguridad de los tratamientos aprobados. El IFN alfa recombinante y el PEG-IFN alfa (2a o 2b) resultan eficaces tanto en pacientes HBe Ag positivo como negativo, pero presentan una alta tasa de efectos adversos. La lamivudina es un farmaco muy bien tolerado y logra una tasa de seroconversion a antiHbe del 15-20% pero presenta un 50% de recidivas a los tres anos. El adefovir dipivoxil, resulta util tanto en pacientes HBe Ag positivo como negativo, con tasas de seroconversion del 15% y normalizacion de cifras de transaminasas del 50%. Es eficaz frente a las cepas resistentes a la lamivudina. * Nuevos farmacos frente al virus de la hepatitis B. Analogos de los nucleosidos/nucleotidos como el entecavir, emtricitabina, L-nucleosidos con un perfil prometedor en cuanto a eficacia frente al VHB.

Tratamiento de las hepatitis víricas

Se hace una revision de los diferentes farmacos antiviricos aprobados en la actualidad para el tratamiento de las hepatitis viricas, con las recomendaciones terapeuticas establecidas en las mas recientes conferencias de consenso internacionales, asi como algunas opciones terapeuticas que se utilizaran en un futuro proximo.

Tratamiento antivírico de la hepatitis crÓnica C en pacientes no respondedores al interferÓn

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa un grave problema de salud pública en todo el mundo debido a su elevada prevalencia, a su curso evolutivo hacia la cronicidad, al riesgo de desarrollar complicaciones irreversibles como cirrosis y hepatocarcinoma, y a la ausencia de un tratamiento efectivo que cure a la totalidad de los enfermos con hepatitis crónica C (HCC). No obstante, la realidad ahora es más optimista porque la evolución de los tratamientos para la HCC en los últimos años ha sido considerable, en especial desde que se introdujo la combinación terapéutica con ribavirina (RIB), un análogo de los nucleósidos activo frente a diversos virus ADN y ARN. De esta forma, con el tratamiento combinado se han superado ampliamente las tasas de respuesta que se obtenían con las pautas clásicas de monoterapia con interferón alfa (IFN) a dosis de 3 MU tres veces por semana durante un período de 12 a 18 meses, aunque se recomendaba suspenderlo si no se alcanzaba una respuesta favorable en los tres primeros meses. La proporción de respuestas favorables al acabar la pauta terapéutica (respuesta al final del tratamiento [RFT]) oscilaba entre el 40 y el 50%, pero durante el seguimiento posterior de los pacientes quedaba reducida en más de la mitad por el elevado número de recidivas; por tanto, las tasas de respuesta sostenida (RS), definida por transaminasas normales y viremia negativa al sexto mes de seguimiento, para los enfermos tratados por primera vez (naïves) se cifraban en el 15-20%. Con el fin de mejorar las tasas de RS se han analizado numerosos factores que podrían predecir una respuesta terapéutica más favorable; así, en general, se admite que un paciente joven, de sexo femenino, sin sobrepeso, con historia de HCC de corta evolución, infectado por un genotipo vírico distinto del 1, con viremia baja (inferior a 2 × 10 copias/ml) y con predominio en la biopsia hepática de inflamación y necrosis hepatocelular, en ausencia de fibrosis, presentaría en principio una mayor opción de respuesta favorable. Sin embargo, la utilidad clínica de todos estos factores es escasa a la hora de predecir de forma individual la respuesta a cualquier régimen terapéutico. Tampoco la utilización de diferentes pautas y tipos de IFN (alfa estándar o beta) ha conseguido mejorar significativamente las tasas de RS. Con la introducción de la RIB en pauta combinada con el IFN se ha conseguido aumentar las tasas de RS en los pacientes con HCC, en especial en dos grupos definidos: a) en los enfermos naïves, en los que se obtiene una tasa de RS del 40%, y b) en los enfermos recidivantes, aquellos que presentan una respuesta durante el tratamiento con IFN en monoterapia pero con recidiva de la infección durante el seguimiento, en los que se obtienen unas tasas de RS de entre el 50 y el 67%. Mención especial requiere la introducción de una nueva presentación farmacológica del IFN para el tratamiento de la HCC. Se denomina interferón pegilado (PEG-IFN) y se obtiene mediante la unión fisicoquímica de una molécula de IFN-alfa recombinante a una molécula de polietilenglicol. Este proceso de conjugación permite retrasar el aclaramiento del fármaco, prolongar y mantener su actividad y, en consecuencia, mejorar la eficacia. El PEG-IFN aumenta significativamente las tasas de RS en pacientes naïves, tanto en monoterapia como asociado con la RIB, e incluso en pacientes con cirrosis compensada. Sin embargo, a pesar de los avances terapéuticos mencionados, las opciones para los enfermos no respondedores (NR) a la monoterapia con IFN, y que suponen más de la mitad del total de pacientes tratados, no están aún bien definidas, en gran parte debido a la ausencia de estudios controlados. La consecuencia es que en muchas ocasiones, en la actualidad, tan sólo se realiza un seguimiento periódico a estos pacientes para vigilar la evolución de la enfermedad hepática y de sus posibles complicaciones, sin ofrecerles una opción terapéutica concreta contra la infección prolongada y resistente por el VHC. Un problema añadido lo constituye el tratamiento de los enfermos con HCC no respondedores a la terapia combinada con IFN más RIB. Correspondencia: Dr. R. Moreno Otero. Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de la Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. Tratamiento antivírico de la hepatitis crónica C en pacientes no respondedores al interferón