Luis Efren Santos-Martínez

Utilidad clínica del iloprost inhalado en la hipertensión arterial pulmonar

Inhaled iloprost is a drug from the group of prostacyclins used in the treatment of pulmonary arterial hypertension. Its efficacy and safety have allowed its use as monotherapy and combination therapy. This review describes the product characteristics, amenable to treatment groups, and updated clinical evidence of drug use.

Pericarditis constrictiva y arteria coronaria única: Una rara presentación

La pericarditis constrictiva es la etapa final de un proceso inflamatorio que involucra con mayor asiduidad la capa parietal del pericardio y causa constricción. Las enfermedades autoinmunes son la etiología más frecuente1. La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune sistémico de etiología desconocida. Se caracteriza por sinovitis crónica que afecta principalmente las articulaciones y también la membrana serosa del pericardio. La participación extraarticular es vista en los enfermos con genes HLA-DR1 y DR42,3. El diagnóstico de pericarditis constrictiva requiere de la

Fe de errores de «Tratamiento exitoso de disección aórtica en paciente embarazada: procedimiento de Bentall y hemiarco»

a Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, D.F., México b Departamento de Hipertensión Pulmonar y Función Ventricular Derecha, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, D.F., México c Departamento de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos Cardiovasculares, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, D.F., México d Dirección General, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, D.F., México

Tratamiento exitoso de disección aórtica en paciente embarazada: procedimiento de Bentall y hemiarco

La disección aórtica aguda (DAA) forma parte del espectro de los síndromes aórticos agudos, y es un evento potencialmente catastrófico1,2. Se ha asociado al embarazo en mujeres menores de 40 años, OR de 23.1 (IC 95% 12.8-41.6) con resultados adversos para el binomio madre-hijo1,3. De manera arbitraria, con fines terapéuticos y pronósticos se ha clasificado la DAA en 2 grupos: el primero involucra a la aorta ascendente (tipo A de Stanford o también clasificado como tipos i y ii de DeBakey), su mortalidad se incrementa del 1-2% por hora durante las primeras 48 h y constituye una urgencia quirúrgica; mientras que el segundo se limita a la aorta descendente (tipo B de Stanford o tipo iii de DeBakey), la forma no complicada tiene una mortalidad a 30 días del 10% y puede ser tratada medicamente en ausencia de síndromes de hipoperfusión o rotura aórtica1,2,4. Se acepta que el tratamiento deberá ofrecer la supervivencia de la madre y el producto, tomando en cuenta factores tales como la estabilidad hemodinámica de la madre, la edad gestacional y la oportunidad de tratamiento quirúrgico1,2,4. Para el tratamiento quirúrgico se dispone del reemplazo valvular aórtico combinado con la sustitución de la aorta ascendente (supracoronaria), el procedimiento de Bentall y la resuspensión aórtica (procedimiento de David); los cuales pueden combinarse con la sustitución completa o parcial del arco aórtico, con resultados variables en morbimortalidad madre-hijo1,2,4. El procedimiento quirúrgico de Bentall consiste en la sustitución valvular aórtica y de la aorta ascendente mediante el uso de un conducto artificial de Dacrón® que posee una prótesis aórtica en su interior. El procedimiento de hemiarco consiste en la sustitución de una porción del arco aórtico, la cual es reemplazada con un conducto de Dacrón®; resulta útil en aquellos casos en los que la enfermedad se extiende al arco aórtico, es técnicamente menos compleja y consume menos tiempo que la sustitución completa del arco aórtico. Ambos procedimientos pueden combinarse, con buenos resultados en los limitados casos informados4--11. La presentación heterogénea de los casos no permiten establecer un consenso sobre el mejor tratamiento cuando se asocian estas 2 condiciones, lo que significa todo un reto para el abordaje terapéutico de estas pacientes. Presentamos el caso clínico de una paciente embarazada de 25.6 semanas de gestación (SDG) con disección aórtica tipo A y tratada exitosamente mediante sustitución de la aorta ascendente del arco aórtico y posteriormente cesárea en un segundo tiempo quirúrgico. En la literatura internacional la información sobre el tratamiento con el procedimiento de Bentall y hemiarco es muy limitada y en nuestro medio nacional no se ha descrito aún. Se trató de paciente femenino de 30 años de edad sin factores de riesgo cardiovasculares o para aortopatía, gesta 5, para 3, un aborto y ninguna cesárea, la cual cursaba con embarazo con evolución considerada normal de 26 SDG. Comenzó con episodio de dolor torácico agudo e intenso, sin presentar otra sintomatología, por lo que acudió a su ginecólogo quien detectó soplo cardiaco y frémito carotídeo derecho, motivo por el cual fue valorada por el servicio de cardiología de su hospital. Durante su protocolo de estudio se realizó ecocardiograma transtorácico que evidenció insuficiencia aórtica severa así como un probable «flap» de disección aórtica; la angiotomografía corroboró el diagnóstico de DAA tipo A de Stanford (fig. 1A). Teniendo en cuenta la complejidad del caso así como el cuidado que se debe tener con el binomio se decidió su traslado en ambulancia aérea a nuestra unidad. A su llegada a urgencias de nuestro hospital se encontró consciente y orientada con frecuencia cardiaca de 75 lpm, saturación arterial de oxígeno del 98%, presión arterial 120/80 mm Hg; tegumentos en regular estado de hidratación, campos pulmonares limpios y bien ventilados; siendo notables a la exploración física un soplo expulsivo carotídeo derecho, con soplo holosistólico en foco aórtico. El abdomen se encontró globoso a expensas de útero ocupado por producto fetal con posición longitudinal dorso derecho, presentación cefálica con frecuencia cardiaca fetal de 152-150 lpm. Las extremidades, con pulsos presentes homócrotos, miembros inferiores con edema moderado por debajo de las rodillas. Se repitió ecocardiograma transtorácico, confirmándose dilatación importante del anillo aórtico que condicionaba

Tratamiento combinado de sildenafil e iloprost inhalado en paciente pediátrica con hipertensión arterial pulmonar grave

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una entidad rara y se compone de un grupo de enfermedades que se caracterizan por el incremento progresivo de la presión pulmonar que conduce a disfunción del ventrículo derecho (VD) y a la muerte. A diferencia del paciente adulto con HAP, en el niño la etiología es muy diferente1. Los tipos de HAP más frecuentes y mejor caracterizados son la idiopática y la asociada a cardiopatía congénita1. En el niño con HAP-idiopática el comportamiento clínico y hemodinámico parece similar al del paciente adulto2; aunque se han referido algunas diferencias3, el diagnóstico es de exclusión1,4. El pronóstico de la HAP-idiopática en el niño parece ser peor que en el adulto. El tratamiento no ha sido suficientemente estudiado1. El tratamiento médico de la HAP depende de la respuesta hemodinámica al estímulo farmacológico en el cateterismo cardiaco derecho1,4. Si la respuesta vasodilatadora pulmonar es positiva, los pacientes recibirán fármacos bloqueadores de los canales del calcio; si es negativa puede utilizarse un fármaco de alguna de las 3 vías de tratamiento actual; prostanoides, bloqueadores de los receptores de la endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa-5. El tratamiento combinado es la siguiente opción en aquellos pacientes con deterioro clínico a pesar de monoterapia; la septostomía auricular como puente a trasplante, y finalmente el trasplante pulmonar o de corazón-pulmón, pueden ser utilizados cuando la evolución es desfavorable a pesar de tratamiento4. Esta guía de tratamiento fue elaborada para pacientes adultos y se ha extrapolado al paciente pediátrico. El tratamiento médico con un fármaco vasodilatador pulmonar específico en población pediátrica es aún limitado1,5, y aún mayor es la falta de experiencia con el tratamiento combinado con vasodilatador pulmonar1. La presente carta tiene como objetivo el comunicar el caso clínico de una paciente pediátrica portadora de HAP grave sugestiva de ser idiopática, quien requirió tratamiento combinado con sildenafil oral e iloprost inhalado. En lo mejor de nuestro conocimiento este caso es el primero en nuestro país donde se notifica el tratamiento prolongado combinado exitoso con sildenafil oral-iloprost inhalado en una paciente pediátrica con HAP grave. Además, hay que puntualizar la clasificación funcional (CF) en esta paciente ante su imposibilidad de realizar caminata de 6 min. La paciente, de sexo femenino, es originaria del estado de Veracruz, con antecedentes prenatales de ser producto de la primera gesta; la madre presentó embarazo complicado con varicela a las 20 semanas de gestación, parto por vía vaginal, pesó 3,100 g al nacer y la talla fue de 49 cm. Durante los primeros 2 años de su vida el desarrollo psicomotor y pondo-estatural fue referido como normal, sin evidencia de enfermedad. Sus padres y 2 hermanos están aparentemente sanos, sin más antecedentes personales y familiares que comentar. Padecimiento actual: a los 2 años de edad comenzó con astenia, adinamia, cianosis, síncope en 2 ocasiones, por lo que fue estudiada en otra institución, donde se llegó al diagnóstico de HAP-idiopática. El tratamiento que se prescribió fue con espironolactona, furosemida y sildenafil oral 12.5 mg, cada 6 h. A los 3 años (12 meses después del diagnóstico en otro hospital) ingresó por primera vez en nuestra institución por ser derechohabiente, por disnea y deterioro de su CF y presentar enfermedad viral exantemática diagnosticada como varicela. Una vez pasado el período de la enfermedad se reingresó para estudio de la HAP. A su ingreso, con peso de 15.700 kg y talla de 99.5 cm, presión arterial sistémica 90/60 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 lat/min, saturación arterial de oxígeno 96%, reactiva, cuello corto sin evidencia de ingurgitación yugular. Los ruidos cardiacos eran de adecuada intensidad, sin fenómenos soplantes, segundo ruido intenso desdoblado. Los campos pulmonares estaban limpios y bien ventilados, el abdomen blando depresible, con borde hepático 3 cm por debajo del reborde costal, no doloroso a la palpación, y las extremidades inferiores sin edema. Al ingreso sus estudios de laboratorio de interés fueron ácido úrico 3.7 mg/dl, bilirrubinas totales 2.83 mg/dl, bilirrubina indirecta 1.42 mg/dl, bilirrubina directa 1.41,

Hipertensión arterial pulmonar asociada a virus de la inmunodeficiencia humana

A partir de la presentacion del tratamiento antirretroviral altamente efectivo, la esperanza de vida de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana ha aumentado de manera significativa. En la actualidad, las causas de muerte son las complicaciones no infecciosas. Entre ellas, la hipertension arterial pulmonar tiene una importancia especial. Es relevante la deteccion temprana para establecer la terapeutica con el objetivo de prevenir el desenlace fatal a futuroFrom the advent of the highly effective antiretroviral treatment, the life expectancy of patients with human immunodeficiency virus has increased significantly. At present, the causes of death are non-infectious complications. Between them, the pulmonary arterial hypertension has a special importance. It is important early detection to establish the therapeutic, with the objective of preventing a fatal outcome to future.