Luis Egido Flores

La reducción de la homocisteína sérica con ácido fólico y vitamina B12 en prevención secundaria no mejora los resultados cardiovasculares

Objetivo . Evaluar los efectos en la reduccion de los niveles sericos de homocisteina con acido folico y vitamina B 12 sobre los episodios vasculares y no vasculares. Diseno . Ensayo clinico aleatorizado, controlado y doble ciego. Periodo de estudio: septiembre-junio de 1998. Emplazamiento Ochenta y ocho hospitales del Reino Unido. Poblacion de estudio. Se seleccionaron 12.064 pacientes con edad entre 18 y 80 anos con historia previa de infarto agudo de miocardio (IAM), sin indicacion electiva para tratamiento con acido folico y con colesterol ≥ 135 mg/dl o ≥ 174 mg/dl, segun estuvieran recibiendo tratamiento hipolipidemiante con estatinas o no. Los principales criterios de exclusion fueron: historia de enfermedad renal, hepatica o muscular; historia previa de neoplasias y uso de farmacos con potencial interaccion. Intervencion Los pacientes se aleatorizaron para recibir acido folico (2 mg/dia) mas vitamina B 12 (1 mg/dia) o placebo y separadamente, mediante un diseno factorial 2×2, simvastatina a dosis de 20 u 80 mg/dia. Durante el primer ano de seguimiento se programaron visitas a los 2, 4, 8 y 12 meses y luego cada 6 meses. En cada una de ellas se realizo un estudio analitico con determinacion de niveles sericos de vitaminas (acido folico y vitamina B 12 ) y de homocisteina, funcion hepatica (aspartato aminotransferasa –AST–) y muscular (creatinfosfoquinasa –CPK–). Medicion del resultado El objetivo primario estaba compuesto por la aparicion de cualquier episodio coronario mayor (muerte coronaria, IAM o revascularizacion coronaria), ictus fatal o no fatal o revascularizacion no coronaria. Como objetivos secundarios se valoraron por separado los episodios coronarios mayores (IAM no fatal, muerte coronaria o revascularizacion coronaria); o ictus de cualquier tipo excluyendo accidente isquemico transitorio, en el primer ano de aleatorizacion y en los ultimos anos del periodo de tratamiento, dividiendo a los participantes en 3 grupos segun niveles de homocisteina. Resultados principales El seguimiento medio fue de 6,7 anos. Hubo una reduccion media de homocisteina en el grupo que recibio acido folico y vitamina B 12 de 3,8 mmol/l (28%) respecto al grupo placebo. El objetivo primario ocurrio en 1.537 pacientes (25,5%) del grupo B 12 -folico frente a 1.493 pacientes (24,8%) del grupo placebo (riesgo relativo [RR] 1,04; intervalo de confianza [IC] 95% 0,97–1,12; p = 0,28). No se observo beneficio en la tasa de episodios coronarios mayores (20,4% en el grupo B 12 -folico frente al 19,6% en el grupo placebo; RR 1,05; IC 95% 0,97 a 1,13), ni de ictus (4,5 y 4,4%, respectivamente; RR 1,02; 95% IC 0,86–1,21) ni de revascularizacion coronaria (3,0 y 2,5%; RR 1,18; IC 95%: 0,95–1,46). Tampoco hubo diferencias significativas en el numero de muertes atribuidas a causas vasculares (9,6 y 9,3%, respectivamente; p = 0,54) o a causas no vasculares (6,7 y 6,5%, respectivamente; p = 0,62) o en la incidencia de cualquier tipo de cancer (11,2 y 10,6%, respectivamente; RR: 1,07; IC 95%: 0,96–1,19). Conclusion Reducciones sustanciales a largo plazo en los niveles de homocisteina tras la administracion de suplementos de acido folico y vitamina B 12 no se acompanan de un beneficio sobre los resultados cardiovasculares, pero tampoco se asocia una mayor tasa de incidencia de cancer.

En la práctica clínica, el tratamiento combinado con IECA y ARA-II aumenta el riesgo de insuficiencia renal, hiperpotasemia y mortalidad en pacientes mayores

Abstract Objetivo determinar la seguridad del doble tratamiento con inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en la practica clinica en pacientes ancianos. Diseno: estudio de cohortes retrospectivo. Emplazamiento pacientes registrados en la bases de datos del laboratorio central del Alberta Hearth Care (Alberta, Canada) entre el 1 de mayo de 2002 y el 31 de diciembre de 2006. Poblacion de estudio se selecciono a 32.312 pacientes mayores de 65 anos, con cifras de creatinina registradas y con prescripcion de un IECA y/o ARA-II (al menos 2 prescripciones de alguno de ellos). No debian haber recibido ninguno de estos farmacos en los 150 dias previos a la fecha de inicio del estudio, ni haber sido tratado con anterioridad con dialisis o trasplante renal. Intervencion: se diferenciaron 2 cohortes de estudio: una de pacientes en monoterapia (prescripcion de un solo grupo farmacologico o ambos con una separacion de mas de 120 dias) y una cohorte de tratamiento combinado (que recibio ambos grupos farmacologicos de forma conjunta o separados con un intervalo menor de 120 dias). Medicion del resultado el objetivo primario estaba compuesto por la duplicacion de cifras de creatinina, desarrollo de enfermedad renal terminal (requerimiento de dialisis) o muerte por cualquier causa. Tambien se midieron la incidencia de hiperpotasemia (potasio serico ≥ 6,0 mmol/l) y la tasa de tratamientos suspendidos a los 6 meses tras el inicio de la prescripcion. Para analizar los datos se usaron los modelos proporcionales de Cox ajustados a las caracteristicas basales de la poblacion de estudio. Resultados principales un 5,4% de los pacientes seleccionados recibio tratamiento combinado y un 94,6% monoterapia, de los cuales un 60,6% tomaba IECA y un 28,7% ARA-II. La edad media fue de 76,1 anos. Las cifras de creatinina y potasio sericos eran similares en ambos grupos (98 μmol/l [1,108 mg/dl] y 5,3 mmol/l, respectivamente). EL objetivo primario fue mas frecuente entre los pacientes con tratamiento combinado que en los que recibian monoterapia (5,2 eventos/1.000 pacientes frente a 2,4 eventos/1.000 pacientes por mes, respectivamente) (hazard ratio [HR] = 2,36; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1, 51-3, 71) al igual que la tasa de hiperpotasemia (2,5 frente a 0,9 eventos/1.000 pacientes al mes, respectivamente) (HR ajustada = 2, 42; IC del 95%, 1, 36-4,32). De los 350 pacientes en los que se cumplio el objetivo primario, 120 duplicaron la cifra de creatinina, 20 desarrollaron insuficiencia renal terminal y 234 pacientes fallecieron. La creatinina basal demostro ser un factor de riesgo independiente para enfermedad renal terminal o muerte por cualquier causa (HR = 2,18; IC del 95%, 1, 51-3,15). Conclusion el tratamiento combinado con IECA y ARA-II en pacientes mayores se asocio a un incremento del riesgo de eventos adversos renales (incluida la mortalidad) en comparacion con la monoterapia con uno de los dos.

Irbesartán no reduce la mortalidad global ni la morbilidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada

Objetivo Valorar el efecto del antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) irbesartan sobre la mortalidad global y la morbilidad cardiovascular (CV) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) cronica y fraccion de eyeccion (FE) preservada. Diseno Ensayo clinico multicentrico, doble ciego, controlado y aleatorizado. Emplazamiento Doscientos noventa y tres centros de 25 paises de todo el mundo. Desde junio de 2002 a abril de 2005. Poblacion de estudio Se incluyeron 4.128 pacientes con edad ≥ 60 anos, sintomas de IC en clase funcional (CF) II-IV de la New York Heart Association (NYHA), FE ≥ 45% e ingreso hospitalario previo por IC en los ultimos 6 meses o bien IC en CF III o IV con otros signos que apoyaran el diagnostico. Los principales criterios de exclusion fueron: intolerancia a ARA-II, FE previa 160 o 95 mmHg, creatinina serica > 2,5 mg/dl, hemoglobina Intervencion Los pacientes se aleatorizaron para recibir irbesartan (dosis progresiva de 75 hasta 300 mg/dia) (n = 2.067) o placebo (n = 2.061). Medicion del resultado El objetivo primario fue un objetivo combinado de muerte por cualquier causa u hospitalizacion por causas CV. Los principales objetivos secundarios fueron: a) muerte por cualquier causa; b) muerte u hospitalizacion por IC; c) IAM, ictus o muerte de causa CV; d) hospitalizacion por causa CV; e) hospitalizacion por cualquier causa; f) cambios en la calidad de vida (escala Minnesota) en los ultimos 6 meses; g) cambio en los niveles de NT-proBNP en los ultimos 6 meses. Se construyeron curvas de Kaplan-Meier segun tasas de incidencia acumulada para analizar los principales objetivos (muerte y hospitalizacion). Se utilizo el analisis por intencion de tratar. Resultados principales El seguimiento medio fue de 49,5 meses. El objetivo primario ocurrio en 742 pacientes (36%) en el grupo de irbesartan y en 763 pacientes (37%) en el grupo placebo. La tasa de eventos primarios fue de 100,4 (grupo irbersartan) y 105,4 (grupo placebo) por 1.000 pacientes/ano (riesgo relativo [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] 95% 0,96-1,05; p = 0,35). Las tasas totales de mortalidad fueron 52,6 (grupo irbesartan) y 52,3 (grupo placebo) por 1.000 pacientes/ano (RR 1,00; IC 95%: 0,88-1,14; p = 0,98). Las tasas de hospitalizacion por causa CV fueron 70,6 (grupo irbesartan) y 74,3 (grupo placebo) (RR 0,95; IC 95%: 0,85-1,08; p = 0,44). No hubo diferencias estadisticamente significativas en los objetivos secundarios especificos. En el grupo irbesartan el 16% discontinuo el estudio por efectos adversos, asi como el 14% en el grupo placebo, sin diferencias significativas entre ambos para los efectos adversos mas relevantes (hipotension, insuficiencia renal e hiperpotasemia). Conclusion Irbesartan no demostro un beneficio significativo sobre la mortalidad y la morbilidad CV frente a placebo en pacientes con IC y FE preservada.

Valsartán disminuye ligeramente la incidencia de nueva diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa, pero no previene la aparición de enfermedad cardiovascular

Objetivo Determinar si valsartan, un antagonista de receptores tipo II de angiotensina (ARA-II), reduce el riesgo de aparicion de diabetes y episodios cardiovasculares en pacientes con intolerancia a la glucosa (ITG). Diseno Ensayo clinico aleatorizado, doble ciego, multicentrico, con un diseno factorial 2x2. Emplazamiento Ochocientos seis centros de 40 paises de todo el mundo. Periodo de inclusion: enero 2002-enero 2004. Poblacion de estudio Se incluyeron 9.306 pacientes con ITG (glucemia en ayunas ≥ 95 y 50 anos de edad) o al menos un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) (en pacientes > 55 anos de edad). Intervencion Los pacientes se aleatorizaron para recibir valsartan (de 80 mg/dia como dosis inicial, hasta 160 mg/dia) o placebo, con o sin administracion de nateglinida. Todos los pacientes seleccionados, tanto del grupo valsartan (GV) como del grupo placebo (GP), fueron sometidos desde el principio a intervenciones sobre el estilo de vida disenadas para reducir el riesgo de diabetes. Se comprobaron los niveles de glucemia plasmatica en ayunas cada 6 meses en los primeros tres anos y luego anualmente, asi como la glucemia postprandial (tras TSOG) de forma anual. Medicion del resultado Se definieron varios objetivos primarios. El primero de ellos fue la incidencia de diabetes. En segundo lugar, un objetivo compuesto “extendido” que incluia: muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio (IM) no fatal, ictus no mortal, hospitalizacion por insuficiencia cardiaca (IC), revascularizacion arterial o la hospitalizacion por angina inestable. Por ultimo se anadio un tercer objetivo primario “concentrado” que fue un compuesto de muerte de origen cardiovascular, IM, ictus no fatal y hospitalizacion por IC. Se usaron modelos Cox hazards -proporcional para analizar los datos. Resultados principales l seguimiento vario segun el objetivo primario estudiado (mediana de 5,0 anos para la incidencia de diabetes y de 6,3–6,4 anos para los objetivos cardiovasculares compuestos). La incidencia acumulada de diabetes fue del 33,1% en el GV y 36,8% en el GP ( hazard ratio [HR] 0,86; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,80–0,92, p Conclusion En pacientes con intolerancia hidrocarbonada con enfermedad cardiovascular previa o presencia de FRCV, el uso de valsartan durante 5 anos, junto con las modificaciones en el estilo de vida, redujo levemente la incidencia de diabetes pero no la tasa de eventos cardiovasculares.

El ticagrelor, un nuevo antiagregante, mejora los resultados cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo

Objetivo Determinar si ticagrelor, un nuevo antiagregante plaquetario, es superior a clopidogrel en la prevencion de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con sindrome coronario agudo (SCA). Diseno Ensayo clinico aleatorizado, multicentrico, doble ciego. Emplazamiento Ochocientos sesenta y dos centros de 43 paises de todo el mundo. Desde octubre de 2006 hasta julio de 2008. Poblacion de estudio Se incluyeron 18.624 pacientes ingresados por SCA tanto con elevacion del ST (elevacion ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda no conocido e intencion de realizarse angioplastia coronaria percutanea [ACTP]), como sin elevacion de ST (cambios en el ST y/o biomarcadores de necrosis miocardica positivos) con menos de 24 horas de evolucion. Intervencion Los pacientes se aleatorizaron para recibir ticagrelor (dosis de carga: 180 mg y posteriormente 90 mg dos veces al dia) o clopidogrel (dosis de carga: 300 a 600 mg y posteriormente 75 mg diarios). Todos los pacientes recibieron acido acetilsalicilico (AAS) a dosis variables de 75 a 325 mg/dia. Medicion del resultado El objetivo primario fue un objetivo compuesto de muerte por causas vasculares, infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus. Los principales objetivos secundarios fueron: a) muerte por cualquier causa; b) muerte de causa vascular; c) IAM; d) ictus; e) objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, IAM o ictus, y f) sangrado mayor. Se usaron modelos de Cox hazards-proporcional para analizar los datos. Todos los pacientes aleatorizados se incluyeron por intencion de tratar. Resultados principales Tras un seguimiento de 12 meses, el objetivo primario ocurrio en un 9,8% en el grupo ticagrelor (GT) y en un 11,7% del grupo clopidogrel (GC) (hazard ratio [HR] = 0,84; intervalo de confinaza [IC]95%: 0,77 a 0,92; p Conclusion En pacientes con SCA con o sin elevacion del segmento ST, el tratamiento con ticagrelor, respecto a clopidogrel, reduce perceptiblemente la tasa de muerte de causas vasculares, IAM o ictus, sin aumento significativo de sangrado mayor total, pero con un aumento de sangrado mayor no procedimental.

El seguimiento precoz tras el alta hospitalaria reduce los reingresos en la insuficiencia cardiaca

Objetivo Analizar la asociacion entre el seguimiento precoz ambulatorio tras el alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca (IC) y el reingreso a los 30 dias post-alta. Diseno Estudio observacional retrospectivo a partir de los registros hospitalarios procedentes de los Programas OPTIMIZE-HF (Programa para Optimizacion del Tratamiento en Pacientes Hospitalizados con IC) y GWTG-HF (Programa de Mejora de Calidad con la Aplicacion de las Guias Clinicas de IC). Emplazamiento Doscientos veinticinco hospitales de EE.UU. asociados a Medicare. Poblacion de estudio Se seleccionaron 30.136 pacientes con edad ≥ 65 anos que habian sido dados de alta tras un ingreso por IC (bien por IC aguda de novo, bien por IC cronica descompensada) entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2006. Se excluyeron 9.166 pacientes procedentes de centros de enfermeria especializados y 804 enfermos terminales. Evaluacion de factor pronostico Se evaluo el seguimiento precoz tras el alta, definido como las visitas medicas de evaluacion y manejo a nivel ambulatorio durante los primeros 7 dias despues de un ingreso indice por IC, y su relacion con la tasa de reingreso y de mortalidad por IC a los 30 dias. Medicion del resultado Se calcularon para cada hospital participante las tasas medias de seguimiento post-alta en los dias 7, 14, 21 y 28 tras el alta, asi como las tasas medias de reingreso, mortalidad y reingreso o mortalidad a los 30 dias. Se agruparon los pacientes y los hospitales en cuartiles, segun los rangos y proporciones de seguimiento post-alta, y se calculo para cada uno de ellos la tasa media de reingreso, mortalidad y mortalidad o reingreso combinados. Se utilizaron las pruebas de Chicuadrado (variables categoricas) y de Kruskal-Wallis (variables continuas) para diferenciar por cuartiles, asi como modelos de Cox ajustados y no ajustados para medir la relacion entre las diferentes tasas medidas. Resultados principales Tras el alta, un 21,3% de los pacientes sufrio un reingreso por IC en los siguientes 30 dias y un 4,7% fallecio. La tasa media de seguimiento post-alta a los 7 dias fue del 38,3% (rango intercuartilico: 32,4%–44,5%), con una tasa maxima del 63,7%. Solamente en el 7,5% de los casos el seguimiento post-alta fue llevado a cabo por un cardiologo. Al realizar el analisis comparativo entre cuartiles, se observo que, respecto al cuartil inferior (tasa de seguimiento 32,4%) presentaron tasas de reingreso menores: 20,5% para el segundo cuartil (hazard ratio [HR] 0,85; intervalo de confianza [IC] 95% 0,78–0,93), 20,5% para el tercer cuartil (HR 0,87; IC95% 0,78–0,96) y 20,9% para el cuarto cuartil (HR 0,91; IC95% 0,83–1,00). No se encontraron diferencias significativas al comparar el segundo, tercer y cuarto cuartil entre si (p = 0,33). En cuanto a las tasas de mortalidad, no hubo diferencias entre cuartiles, excepto en el cuartil superior, cuyo seguimiento fue realizado por un cardiologo (HR ajustada: 0,75; IC95% 0,62–0,90). Conclusion Entre pacientes hospitalizados por IC se observa una variacion sustancial en las tasas de seguimiento tras el alta hospitalaria. En los pacientes con tasas de seguimiento post-alta mejores, se observa un riesgo mas bajo de reingreso a los 30 dias.

La terapia de resincronización no mejora la tolerancia al ejercicio ni la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan un QRS estrecho

Objetivo Evaluar el efecto del tratamiento de resincronizacion cardiaca (TRC) sobre la tolerancia al ejercicio fisico, la calidad de vida y la clase funcional de la New York-Heart Association (NYHA) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y complejo QRS estrecho en el electrocardiograma basal. Diseno Ensayo clinico, prospectivo, aleatorizado, multicentrico y doble ciego. Emplazamiento Treinta y cuatro centros hospitalarios de Estados Unidos. Periodo de inclusion. Desde agosto de 2005 hasta enero de 2007. Poblacion de estudio Pacientes con IC cronica moderada, en clase funcional III de la NYHA (de etiologia isquemica o no isquemica) con disfuncion ventricular sistolica (fraccion de eyeccion [FE] ≤ 35%), intervalo QRS ≤ 130 ms y evidencia de desincronia mecanica demostrada mediante ecocardiografia. Se excluyo a los pacientes que presentaran otra indicacion para marcapasos o habian sido sometidos a TRC previo. Intervencion A los pacientes seleccionados se les implanto un dispositivo de resincronizacion cardiaca (TRC) durante un periodo minimo de 6 meses, y se distribuyeron aleatoriamente en el grupo con TRC o en el grupo control (sin TRC y tratamiento medico optimo). Medicion de resultados El objetivo primario fue valorar el incremento cardio-pulmonar en la tolerancia maxima de ejercicio, para lo cual los pacientes debian presentar un incremento de 1 ml/kg/min en el consumo maximo de oxigeno durante el ejercicio. El objetivo secundario fue la mejoria en la clase funcional de la NYHA y en la calidad de vida (Cuestionario Minessota), todo ello a los 6 meses del inicio. Se valoraron varios parametros ecocardiograficos, incluido el retraso mecanico entre el inicio del QRS y el maximo desplazamiento del septo (desincronia mecanica significativa si ≥ 130 ms). Resultados Se incluyo a un total de 172 pacientes, seguidos durante 6 meses. No hubo diferencias estadisticamente significativas entre los 2 grupos, para la proporcion de pacientes que cumplian el objetivo primario (el 46% en el grupo TRC y el 41% en el grupo control). En un subgrupo de pacientes con QRS limite (120-130 ms) se observo un incremento del consumo de oxigeno ≥ 1 ml/kg/min (p = 0,02). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la mejora de calidad vida ni en las mediciones ecocardiograficas. En el grupo TRC mejoro de forma significativa la clase funcional de la NYHA (54%), con respecto al grupo control (29%) (p = 0,006). Tras 6 meses, la tasa de supervivencia global fue del 94,2% (intervalo de confianza del 95%, 86,7-97,6) en el grupo TRC y del 98% (intervalo de confianza del 95%, 91,9-99,8) en el grupo control (p = 0,11). Se documentaron 24 episodios de IC que requirieron terapia intravenosa en 14 pacientes del grupo TRC (16,1 %) y 41 en 10 pacientes del grupo control (22,3%). Conclusiones El TRC no mejora el consumo maximo de oxigeno en pacientes con IC moderada e intervalo QRS

Los valores elevados de troponina predicen una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca aguda

Objetivo Estudiar la asociacion entre los valores elevados de troponina (Tn) cardiaca y episodios adversos en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca (IC) aguda. Diseno Analisis retrospectivo de los datos del registro ADHERE (Registro Nacional Americano de Insuficiencia Cardiaca Aguda descompensada). Emplazamiento Registro de 274 hospitales de Estados Unidos desde octubre de 2001 hasta enero de 2004. Poblacion de estudio Un total de 84.872 pacientes con ingreso hospitalario por IC aguda de origen isquemico y no isquemico que presentaban registro de valores de Tn I o Tn T en las primeras 24 h tras el ingreso. Se excluyeron 16.948 pacientes con valores de creatinina serica > 2 mg/dl. Evaluacion del factor pronostico Los pacientes se categorizaron inicialmente de forma en 2 grupos segun presentaran Tn positiva o negativa (punto de corte para Tn T ≥ 0,01 μg/l y para Tn I ≥ 1 μg/l). Para los resultados, se analizo la tasa de mortalidad segun cuartiles de Tn T y Tn I. Medicion de resultados El objetivo primario fue la mortalidad hospitalaria por cualquier causa. Los objetivos secundarios incluyeron diferencias en el tratamiento medico (agentes inotropicos, vasodilatadores), procedimientos (cateterismo cardiaco, cirugia u otros), estancia en unidad de cuidados intensivos y estancia media en el hospital, todos ellos predefinidos antes del analisis de los datos. Resultados La medicion de Tn T se realizo en 7.880 pacientes (11,6%), de Tn I en 61.379 (90,4%) y de ambas en 1.335 pacientes (2%). Un total de 4.240 pacientes (6,2%) presentaron valores positivos de Tn (cualquiera de ellas o ambas). El grupo Tn positiva presento una presion arterial sistolica en el ingreso mas baja y una fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo menor, asi como una mayor mortalidad intrahospitalaria (el 8 frente al 2,7%; p odds ratio ajustada para la mortalidad en el grupo de pacientes con Tn positiva fue de 2,55 (intervalo de confianza del 95%, 2,24-2,89; p Conclusiones En pacientes con IC aguda, los valores de Tn elevados se asocian con una mayor mortalidad hospitalaria, asi como con un mayor empleo de recursos hospitalarios, incluidas las estancias mas largas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos, independientemente del tratamiento y de otras variables pronostico. Las Tn anaden una informacion relevante sobre el pronostico y deberian considerarse como parte de la evaluacion inicial en estos pacientes.