M. García Delgado

La asistencia prehospitalaria en los síndromes coronarios agudos. Experiencia del grupo ARIAM

Objetivo El avance en el tratamiento de los sindromes coronarios agudos trata de configurar una asistencia integral, no solo de acelerar el tratamiento fibrinolitico. El objetivo del presente trabajo es evaluar medidas basicas de asistencia prehospitalaria de los pacientes con sindromes coronarios agudos. Diseno Estudio descriptivo. Emplazamiento Hospitalario. Participantes Pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio o angina inestable derivados a unidades de cuidados intensivos de 70 hospitales (registro ARIAM). Los pacientes se catalogan dependiendo de sus antecedentes coronarios isquemicos previos y al sistema que acuden primero. Se evalua la atencion prestada mediante un score especifico, con especial atencion en medidas elementales: administracion de acido acetilsalicilico y nitroglicerina y realizacion de ECG. Mediciones y resultados Entre 30.746 pacientes, de los que un 70,4% presentaba infarto agudo de miocardio y el 29,6% angina inestable, con 3:1 de relacion varon/mujer, el score medio de atencion prehospitaria alcanza un punto. Acude por sus propios medios un 48,5%, haciendolo el resto por dispositivos de atencion urgente. Se administro nitroglicerina al 36,7% y acido acetilsalicilico a un 13,1%. Entre los pacientes con antecedentes, estas proporciones se mantienen. Entre los dispositivos tampoco la presencia de antecedentes parece determinar una actitud diferente. La evolucion temporal no ha experimentado cambios espectaculares y las tendencias al alza observadas son mas acusadas para las medidas menos establecidas. Conclusiones Dentro de la evaluacion de la asistencia prehospitalaria a los sindromes coronarios agudos existen numerosas oportunidades de mejora que hay que desarrollar en varios frentes y donde esten implicados todos los estamentos de la asistencia sanitaria.

Características epidemiológicas y clínicas de los traumatismos severos en Andalucía: estudio multicéntrico GITAN

Objetivo Describir las caracteristicas epidemiologicas, mecanismo de lesion, caracteristicas clinicas y severidad de los enfermos con traumatismos graves en nuestra region, a traves de un registro de traumatismo. Metodo Estudio prospectivo de cohortes realizado durante un periodo de 6 meses. Ambito Diecisiete hospitales de Andalucia. Pacientes. Enfermos con traumatismo grave, definido como aquel con un Injury Severity Score ≥16 y/o Revised Trauma Score ≤11. Variables de interes principales Se analizan variables demograficas, mecanismo lesional, transporte al hospital, categorias diagnosticas segun CIE-9, indices de gravedad y mortalidad. Resultados Fueron incluidos 612 pacientes con traumatismos graves, la mayoria eran varones (78,6%) con una edad de 36,3 (19,5) anos. El mecanismo lesional mas frecuente fueron los accidentes de trafico (65,3%). Registramos un mayor numero de accidentes de trafico los dias de fin de semana. Los accidentes de motocicleta y automovil predominaron en individuos jovenes, mientras que en los ancianos fueron mas frecuentes los atropellos. El 84% de los pacientes registrados ingresaron en Unidades de Cuidados Intensivos. Los diagnosticos CIE-9 mas frecuentes fueron los referentes al area craneoencefalica (37,9%) y los traumatismos toracicos (22,1%). El Injury Severity Score fue de 25,7 (11,0), Revised Trauma Score de 9,7 (2,4) y APACHE II de 13,2 (7,4). Fallecieron en el hospital 136 pacientes (22,2%). La mortalidad fue superior en los individuos mayores de 60 anos (44,5% frente a 17,8%, p Conclusiones Los traumatismos severos analizados proceden en su mayoria de accidentes de trafico, y corresponden a varones jovenes. Encontramos mayor mortalidad en los pacientes ancianos.

Effect of pulmonary artery pressure on extravascular lung water in an experimental model of acute lung injury.

Background:  Lung edema can be influenced by hemodynamic changes in pulmonary circulation. The aim of this study was to evaluate, in an experimental model of acute lung injury, the effect on extravascular lung water (EVLW) of an increase in pulmonary artery pressure (Ppa) without changes in cardiac output and wedge pressure.

Traumatismos graves: análisis de calidad asistencial

Objetivo. Valorar la calidad de la asistencia urgente a los traumatizados graves en tres provincias de Andalucia. Metodo. Estudio prospectivo, observacional de los traumatizados graves asistidos consecutivamente durante 2 meses del ano 2000 en tres hospitales de referencia de Andalucia. Se consideraron traumatismos graves los lesionados con Trauma Score Revisado (TSR) 15 puntos. Para valorar la calidad asistencial se utilizaron 17 filtros auditores del comite de traumatologia del Colegio Norteamericano de Cirujanos. Resultados. Se incluyeron 108 enfermos, 85 por TSR 15. La comparacion de la distribucion de las probabilidades de supervivencia de nuestra serie, con la casuistica del Mayor Trauma Outcome Study (MTOS) evidencio diferencias estadisticamente significativas (p < 0,001), por mayor gravedad de los enfermos incluidos en nuestro estudio. Un 58,3% incumplia algun criterio de calidad, aunque esta circunstancia no influyo negativamente en su evolucion. El tipo de criterio mayoritariamente incumplido era diferente para cada hospital. Los traumatizados con asistencia sub-optima eran significativamente menos graves (p < 0,01) que el subgrupo con asistencia satisfactoria. La tasa de defunciones alcanzo el 13% con un porcentaje de muertes evitables del 4,6%, segun TRISS. Conclusiones. La asistencia urgente a los traumatizados graves es frecuentemente suboptima, aunque no se observo repercusion en la mortalidad. La estimacion de la supervivencia basada en la casuistica de datos MTOS no es aplicable a nuestra muestra, por lo que sera necesario establecer nuestros propios estandares en el futuro, con series mas amplias.

Conceptos actuales en la fisiopatología, monitorización y resolución del edema pulmonar

El edema de pulmon, tanto en su version lesional como hidrostatica, es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda. Desde un punto de vista fisiopatologico, el avance mas trascendente es sin duda el conocimiento de que el proceso de reabsorcion del edema pulmonary es un proceso activo con consumo de energia. Este concepto ha revolucionado este campo ante la posibilidad de encontrar substancias o factores que estimulen o inhiban esta reabsorcion. Asimismo, en el campo de la monitorizacion tambien se han experimentado avances significativos por la posibilidad de cuantificar el edema de forma simple y fiable mediante la termodilucion transpulmonar.

Análisis clínico-epidemiológico y de práctica médica del traumatismo grave en Andalucía. Estudio piloto. Proyecto GITAN

Fundamento Estudio realizado en Andalucia de las caracteristicas epidemiologicas, de practica medica y de los circuitos de manejo de los enfermos traumatologicos graves que ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Pacientes y metodo Estudio prospectivo y observacional, realizado durante 2 meses, desde el 14 de febrero al 14 de abril de 2000. Analisis descriptivo de los pacientes incluidos en la fase piloto del proyecto GITAN y que ingresaron en las UCI de 3 hospitales terciarios de Andalucia: Hospital Virgen de las Nieves, Hospital Virgen del Rocio y Hospital Puerta del Mar. Resultados Un total de 95 pacientes ingresaron en las 3 unidades. La mayoria de ellos eran varones (78,9%), con una edad media de 36 (DE 18) anos. El mecanismo lesional mas frecuente fueron los accidentes de trafico (67,4%), seguido de las precipitaciones (21%). El 30,5% de los enfermos procedian de otros hospitales. Las categorias diagnosticas mas frecuentes fueron: traumatismo craneoencefalico (81%), traumatismo toracico (32,6%) y fracturas de huesos largos (27,3%). Se realizaron 69 TAC craneales, el 78% de las cuales fueron patologicas. Los indices de gravedad fueron: ISS 24 (12) puntos. APACHE II 13,8 (6,7) puntos. Un total de 46 enfermos (48%) precisaron ventilacion mecanica durante mas de 24 h. Hubo 21 episodios de neumonia y seis de sindrome de distres respiratorio del adulto. La mortalidad en UCI fue del 14%. Todos los fallecidos lo hicieron en la primera semana y la mitad de ellos en las primeras 24 h del traumatismo. La mediana de estancia en la UCI fue de 6,5 dias. Conclusiones El traumatismo grave en Andalucia, secundario en la mayoria de los casos a accidente de trafico, afecta a un sector de poblacion joven masculino, en forma de traumatismos craneoencefalicos y toracico. Las complicaciones respiratorias son las constantes principales del consumo de recursos y de la estancia en la UCI.

Movimiento transpulmonar de fluidos. Mecanismos de filtración y reabsorción del edema pulmonar

La ecuacion de Starling continua siendo la clave para comprender el intercambio de liquidos a traves de la membrana endotelial, pero factores como la superficie vascular perfundida y, en menor grado, el drenaje linfatico pueden desempenar un papel importante en la filtracion transcapilar de fluidos. Asimismo, se han identificado mecanismos activos que actuarian fundamentalmente sobre las proteinas y que justificarian comportamientos que no se rigen por la citada ecuacion de Starling Los avances mas significativos se han experimentado en el conocimiento de los mecanismos de reabsorcion y aclaramiento del edema pulmonar. En primer lugar, un hecho de extraordinaria relevancia fue la descripcion, en la decada de los ochenta, de mecanismos de transporte activo de Na a traves de la membrana alveolar. El epitelio alveolar transporta iones Na de forma activa y el agua sigue pasivamente los cambios osmoticos originados por este bombeo de iones. Asimismo, el descubrimiento de canales especificos para el transporte transalveolar de agua no ligado al movimiento de iones constituye un hecho de extraordinaria relevancia. Estos canales estan constituidos por proteinas presentes en la membrana alveolar y su descubrimiento abre un campo realmente apasionante ante las posibilidades de intervencion Finalmente, cada vez parece mas evidente que el papel del drenaje linfatico es inferior al que clasicamente se le ha otorgado, de forma que su contribucion al aclaramiento del edema pulmonar no pasaria de un 10-15%

Vasospasmo de los injertos coronarios en el postoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica

El desarrollo de isquemia miocardica es una de las complicaciones mas frecuentes y graves en el postoperatorio de la cirugia coronaria. Entre las posibles etiologias se encuentra el vasospasmo de los injertos arteriales, especialmente descrito en los del radial, pero que pueden producirse tambien en los de la mamaria interna, como en los dos casos que presentamos. El uso cada vez mas habitual de este tipo de injertos obliga a descartar el vasospasmo de los mismos ante la presentacion no prevista de isquemia, generalmente manifestada como un ascenso del segmento ST en el territorio dependiente del mismo. La realizacion de una coronariografia permite el diagnostico de esta entidad y la aplicacion de un tratamiento local mediante farmacos vasodilatadores (antagonistas del calcio y/o nitroglicerina) en pacientes que habitualmente presentan compromiso hemodinamico. La actuacion rapida y coordinada es esencial para garantizar la seguridad del paciente durante los necesarios traslados a y desde la unidad de postoperatorio.

Fallo cardíaco severo en el período postparto inmediato

Presentation of acute heart failure during the pregnancy or after childbirth is a very rare circumstance, however, it sometimes requires the admision of the patient in the Intensive Care Unit. We present the case of two women who developed signs and symptoms of heart failure in the immediate postpartum; ecocardiography established two completely different diagnoses. In the first case, it was a peripartum myocardiopathy, a disease of unknown etiology characterized by left ventricle systolic dysfunction. On the contrary, the second clinical case was an obstructive hypertrophic myocardiopathy not diagnosed previously and whose physiopathological basis lies in diastolic dysfunction. A description of both cases is carried out, as well as the discussion of the clinical and therapeutic implications of both diseases.