M. M. Linder

82. Die Indikation zur Relaparotomie bei postoperativer Peritonitis

SummaryPeritonitis following operative and endoscopic procedures is discussed. Experience is drawn from 11633 laparotomies and the endoscopic case material of seven years in a retrospective analysis and from 905 laparotomies in a prospective manner, resulting in a total of 89 relaparotomies for postoperative peritonitis. Primary surgery, cause, origin, type, and extent of peritonitis are presented. Indication for relaparotomy depends on (1) local situation and general condition of the patient, (2) results of laboratory and X-ray examinations (usually too late!), and (3) the surgeons experience and repeated clinical visits.ZusammenfassungEs wird die neu auftretende Bauchfellentzündung nach operativen und endoskopischen Eingriffen behandelt. 11633 Laparotomien und das endoskopische Kranken gut aus 7 Jahren werden retrospektiv und 905 Laparotomien eines halben Jahres prospektiv analysiert: 84 Relaparotomien wegen Peritonitis retrospektiv, 5 prospektiv. Primäre Eingriffe, Ursachen, Art und Ausmaß der Peritonitis werden dargestellt. Die Indikation zur Relaparoto mie stützt sich dreigeteilt auf das Zustandsbild des Patienten (Allgemeinzustand -Lokalbe fund), apparative und labormäßige Befunde (meist der Klinik nachhinkend) und den Chirurgen mit seiner Erfahrung und regelmäßiger Kontrolle des klinischen Befundes.

Ein Peritonitis-Index bei der von den Gallenwegen ausgehenden Bauchfellentzündung: Korrelation mit dem postoperativen Verlauf

SummaryPeritonitis originating in the biliary tract is analyzed in 41 patients (1973–1977). Cholelithiasis was the underlying disease in 90% of the cases, and one patient suffered from carcinoma of the biliary tree. Early cholecystectomy was performed in 95% of the patients. Peritonitis was localized in two-thirds and diffuse in one-third of the patients. A perforation was present in 63%. The grade and extent of peritonitis could be correlated with the postoperative course. One-half of the patients with turbid or purulent exudate developed postoperative fever; one fifth showed secondary wound healing. The diffuse form of peritonitis was followed more often by postoperative fever than the localized form. Although the presence or absence of perforation did not influence this parameter in the diffuse form, it did influence cases of localized peritonitis. Only the diffuse forms of peritonitis were followed by secondary wound healing. A peritonitis index was established from age, risk factors, and several preoperative and intraoperative findings. It could also be correlated with the postoperative course. The peritonitis index may classify the disease state of patients with peritonitis and may be found useful in evaluating prognosis at the time of the operation.ZusammenfassungUnter 2153 Operationen an den extrahepatischen Gallenwegen der Jahre 1973–1977 fanden sich 41 Kranke mit gallenwegsbedingter Bauchfellentzündung. Ursächlich beteiligt waren zu 90% Gallensteine, nur einmal lag ein Carcinom zugrunde. In 95% wurde eine Cholecystektomie durchgeführt. Durch die heute praktizierte Frühoperation bei der ≫>akuten Galle≪< wurden intraoperativ verschiedene Stadien der Peritonitis angetroffen: 2/3 waren lokalisierte, 1/3 diffuse Bauchfellentzündungen, zu 63% auf dem Boden einer Perforation. Das Exsudat war zu 3/4 der Fälle trüb oder eitrig. 3/4 der untersuchten Patienten wiesen Enterobacteriaceae als ursächliche Keime auf. Grad und Ausmaß der Peritonitis ließen sich mit dem postoperativen Verlauf korrelieren. Die Hälfte der Kranken mit galligtrübem oder eitrigem Exsudat zeigten postoperativ Fieber, fast 1/5 heilten sekundär. Fibrinöse Peritonitis entwickelte postoperativ kein Fieber und keine Sekundärheilung. Fieber trat häufiger auf nach diffuser als nach lokaler Peritonitis. Die Tatsache der Perforation spielte bei der diffusen Peritonitis keine Rolle. Bei lokaler Peritonitis war das Auftreten von Fieber postoperativ nach Perforation häufiger als ohne Perforation. Sekundäre Wundheilung ergab sich nur nach diffuser Ausbreitung der Bauchfellentzündung. Ein aus Alter, Risikofaktoren und prä- und intraoperativen Befunden gebildeter Peritonitis-Index kann in der heutigen Form zur Klassifizierung der Peritonitis und erst nach weiterer mathematischer Verfeinerung eventuell auch zur Prognosestellung verwandt werden.

89. Standardisierte Ulcuschirurgie vor und nach Einführung der H2-Receptorenblocker

SummaryThere has been a standardized surgical regimen tot peptic ulcer patients in Mannheim since 1973. From 1974 to 1983, 1,207 ulcer operations have been formed: before cimetidine (introduction in November 1977) there were 150 annually; since 1978 there have been only 100 per year. The number of emergency operations has remained fairly constant — between 30 and 50 per year: thus the relative percentage has risen from 33% to 60%. The overall lethality of 7.7% has not changed over the years despite the decreasing lethality of emergency operations (20% to 16%). However this positive effect is compensated by the increasing percentage of emergencies. Complication-prone ulcer patients should be identified and operated upon electively.ZusammenfassungDie chirurgische Behandlung des primären Ulcus pepticum ist in Mannheim seit 1973 standardisiert und unverändert. In 10 Jahren (1974–1983) werden 1207 Ulcusoperationen durchgeführt: vor Einführung des Cimetidin (November 1977) 150 Operationen im Jahr, danach jährlich nur noch 100. Die Zahl der Notfalleingriffe schwankt gleichbleibend zwischen 30 und 50/Jahr: damit steigt auf Kosten der elektiven Eingriffe der relative Anteil der Notoperationen von 33% auf zuletzt 60%. Die Gesamtletalität der Ulcusoperierten bleibt über die Jahre mit 7,7% konstant: trotz sinkender Letalität der Notfalleingriffe (20% → 16%) erklärt sich dies durch die starke relative Zunahme der Notoperationen. Die Suche nach dem komplikationsgefährdeten Ulcuspatienten sollte intensiviert werden, um ihn elektiv zu operieren!

242. Das Ulcus pepticunv jejuni (Upj) nach Magenresektion

SummaryFrom 1972 to 1981 (10 years) 106 patients with anastomotic ulceration following gastric resection were treated in the Klinikum Mannheim: 51 operatively (lethality: 7.8 %) and 55 conservatively (lethality: 2 %). Of the 81 surviving patients 60 (74 %) could be examined in 1982. Frequency of satisfactory Visick grades I–III was higher in the operative group (59 %) compared with 45 % in the conservative group. Cumulative recurrency was lower in the operative group with 31 % as opposed to 48 %. Even though the operative cases presented with more serious disease, surgical therapy (72% resection, 65% additional vagotomy, 8 % vagotomy alone) obtained more favourable results.ZusammenfassungVon 1972 bis 1981 wurden 106 Patienten mit Ulcus pepticunv jejuni im Klinikum Mannheim behandelt: 51 operativ (Letalität 7,8 %.) und 55 konservativ (Letalität: 2 %). 60 (74 %.) der 81 Überlebenden konnten durchschnittlich 5 Jahre später 1982 nachuntersucht werden. Die Frequenz der befriedigenden Visick Noten I–IIIs war mit 59 % in der operativen Gruppe höher als in der konservativen (45 %). Die kumulative Rezidivrate war in der operativen Gruppe niedriger mit 31 % gegenüber 48 %. Obwohl die operativen Patienten die schwereren Fälle darstellten, erzielte die Chirurgie (72% Nachresektion, zusätzlich Vagotomie 65%, Vagotomie allein: 8%) bessere Ergebnisse.

181. Refluxverhalten bei unterschiedlichem Magenersatz nach totaler Gastrektomie wegen Carcinom

SummaryThree gastric replacement methods were reexamined 2 years postoperatively in patients without recurrence of symptoms. Common criteria for clinical, endoscopical and histological evaluation were used in Ulm and Mannheim (n = 137 of 297 original patients, 1974–1980): Due to the high incidence of reflux esophagitis in patients with esophagojejunostomy with enteroenteroanastomosis (Schloffer), the jejunum pouch (Hunt-Lawrence-Rodino) or jejunal interposition (Longmire) are recommended. These two methods have similarly positive subjective results and a low reflux frequency.ZusammenfassungDrei Wiederherstellungsverfahren der Kontinuität nach Gastrektomie bei Magencarcinom wurden durchschnittlich 2 Jahre postoperativ inrezidivfreiem Zustand klinisch, endoskopisch und bioptisch nach gleichen Kriterien in Ulm und Mannheim nachuntersucht: (n = 137 von 297 Patienten, 1974–1980): Wegen der hohen Refluxoesophagitis-Rate bei der Oesophagojejunostomie mit Entero-enteroanastomose (Schloffer) empfehlen sich heute z. B. der Jejunumersatzmagen (HLR) oder die Jejunuminterposition (Longmire) mit ähnlich gutem subjektiven Ergebnis und niedriger Refluxrate.

[The recurrent ulcer patient following selective proximal vagotomy in the treatment of duodenal ulcer (author's transl)].

Selective proximal vagotomy (SPV) in the treatment of duodenal ulcer shows a lethality of 0% in this series. The recurrence rate is 12.4% when 60% of the patients are examined by endoscopy at a mean postoperative interval of 27 months. If only the patients with complaints had been examined by gastroscopy then ulcer recurrence would have been diagnosed in 7.1%. One-third of the recurrences are in the stomach. There is no significant difference in the recurrence rate in male or female patients, whether the ulcer is uncomplicated or complicated or SPV is done with or without pyloroplasty. Ulcers heal under further surveillance in one-third of recurrent ulcer patients; one-half of the rest have to be reoperated upon.SummarySelective proximal vagotomy (SPV) in the treatment of duodenal ulcer shows a lethality of 0 % in this series. The recurrence rate is 12.4 % when 60 % of the patients are examined by endoscopy at a mean postoperative interval of 27 months. If only the patients with complaints had been examined by gastroscopy then ulcer recurrence would have been diagnosed in 7.1 %. One-third of the recurrences are in the stomach. There is no significant difference in the recurrence rate in male or female patients, wheter the ulcer is uncomplicated or complicated or SPV is done with or without pyloroplasty. Ulcers heal under further surveillance in one-third of recurrent ulcer patients; one-half of the rest have to be reoperated upon.ZusammenfassungDie selektiv-proximale Vagotomie hat in dieser Serie beim Ulcus duodeni-Kranken eine Letalität von 0 %. Die Rezidivrate beträgt 12,4 bei einer Endoskopiefrequenz von 60 %. Würden nur Patienten mit Beschwerden gastroskopiert, läge die Rezidivfrequenz bei 7,1 %. Ein Drittel der Rezidive treten im Magen auf. Bei beiden Geschlechtern, beim komplizierten und unkomplizierten Ulcus duodeni und nach SPV mit und ohne Pyloroplastik sind Rezidive gleich häufig. Im weiteren Verlauf heilt das Ulcusrezidiv bei 1/3 der Patienten spontan ab, die Hälfte der restlichen Rezidivulcuspatienten muß operiert werden!

Erfahrungen und Ergebnisse Einer Kooperativen Studie zur Adjuvanten Chemotherapie des Potentiell Kurativ Operierten Magenkarzinoms

Aufbau, Durchfuhrung und Ergebnisse einer adjuvanten Chemotherapiestudie beim potentiell kurativ operierten Magencarcinom werden vorgestellt. Die Studie wurde seit 1976 kooperativ in den beiden Tumorzentren Mannheim und Ulm durchgefuhrt. Es ergab sich bisher kein signifikanter Unterschied zwischen Therapie- und Kontrollgruppe. Anhand der gewonnenen Erfahrungen sollen vor allem zwei Probleme diskutiert werden, die bei klinischen Therapiestudien immer wieder auftreten: 1. Welchen Einflus haben aus der Studie ausgeschiedene Patienten auf die Beurteilung des Therapierfolgs? 2. Welcher moglicherweise vorhandene therapeutische Unterschied kann bei einem nicht signifikanten Test mit einer vorgegebenen Irrtumswahrscheinlichkeit von z.B. s = 0.10 ubersehen worden sein?

162. Spätergebnisse nach Gastrektomie wegen Magencarcinoms: Schloffer versus Longmire

SummaryFrom 1972–1979, 170 total gastrectomies for gastric carcinoma were performed: 94 cases with Schloffers esophago-jejunostomy (SCH), 64 with Longmires jejunal interposition (L), and 2 esophagoduodenostomies. Age at operation was more than 61 years in 74% of SCH and in 41 % of L. Hospital - lethality was 13% in SCH and 9.4% in L. Average time of follow-up was 22 months. Signs of erosive reflux esophagitis were found in 48% of SCH and in 15% of L. Nevertheless, SCH seems to be justified in the case of older patients, high operative risk, and/or uncertain operative curability.ZusammenfassungVon 1972–1979 wurden insgesamt 170 totale Gastrektomien durchgeführt: In 94 Fällen erfolgte die Oesophagojejunostomie nach Schloffer (SCH), bei 64 die Jejunuminterposition nach Longmire (L). 74% der SCH-Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation älter als 61 Jahre, bei den L-Patienten waren es 41%. Die Hospitalletalität betrug 13% bei SCH und 9,4% bei L. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit war 22 Monate. Bei 48% der SCH-Patienten fanden sich Zeichen erosiver Refluxoesophagitis, bei den L-Patienten waren es 15%. Die weitere Anwendung der SCH-Methode scheint gerechtfertigt zu sein bei Patienten höheren Alters, bei erhöhtem Operationsrisiko und unsicherer Kurabilität.

168. Ursache, Ausmaß und Bedeutung der gallenwegsbedingten Peritonitis

Summary41 patients with peritonitis were among 2153 operations for biliary tract disease (1973–1977). Gallstones were responsible for peritonitis in 90 %. Operative procedure: cholecystectomy in 95 %, mortality: 9.8%. 2/3 showed localized, 1/3 diffuse peritonitis, due to perforation in 63 %. Postoperative fever developed in 1/2 of the cases with purulent exudate. 1/5 of these showed secondary wound healing. Fibrinous peritonitis had no such complications. Secondary healing only followed diffuse peritonitis. A peritonitis index — f (age, risk factors, pre- and intraoperative signs) — may be used for classification and predicting prognosis.ZusammenfassungUnter 2153 Operationen an den extrahepatischen Gallenwegen (1973 —1977) 41 Kranke mit gallenwegsbedingter Bauchfellentzündung; Ursache in 90%: Gallensteine; operative Behandlung in 95%: Cholecystektomie; Letalität: 9,8 %. Bauchfellentzündung zu 2/3 lokal und zu 1/3 diffus, in 63 % auf dem Boden einer Perforation. Kranke mit eitrigem Exsudat hatten zur Hälfte postoperativ Fieber, zu 1/5 eine Sekundärheilung; letztere nur nach diffuser Peritonitis. Ein aus Alter, Risikofaktoren, prä- und intraoperativen Befunden gebildeter Peritonitis-Index wird vorgestellt.