M. Trede

Resection of pancreatic cancer – surgical achievements

Introduction: Looking back at the initially dismal record for pancreatic cancer surgery – Whipple himself felt that a 30–35% mortality was justifiable (!) – significant progress has been made. Progress: The operative mortality has fallen below 5% and the serious complications of pancretic resections such as leaks and haemorrhage have been reduced to some 10% and we are better equipped to deal with these if they occur. The 5-year-survival of patients in whom pancreatic cancer was amenable to an R0-resection has risen to 30%. These are the surgical achievements using the standard Kausch-Whipple technique alone. There has been no improvement in these results, either by increasing radicality (regional pancreatectomy) or by reducing it (pylorus-preserving pancreatoduodenectomy). The same can be said of all other modalities of oncological treatment that have been tried so far: adjuvant radiochemotherapy, regional chemotherapy, hormonal or genetic manipulations. Perspective: This does not mean that we should reduce efforts at improving early detection of the disease and unravelling its complex molecular biology. On the contrary, the results of surgery alone in spite of all improvements seem to have reached a plateau that gives little cause for complacency.

82. Die Indikation zur Relaparotomie bei postoperativer Peritonitis

SummaryPeritonitis following operative and endoscopic procedures is discussed. Experience is drawn from 11633 laparotomies and the endoscopic case material of seven years in a retrospective analysis and from 905 laparotomies in a prospective manner, resulting in a total of 89 relaparotomies for postoperative peritonitis. Primary surgery, cause, origin, type, and extent of peritonitis are presented. Indication for relaparotomy depends on (1) local situation and general condition of the patient, (2) results of laboratory and X-ray examinations (usually too late!), and (3) the surgeons experience and repeated clinical visits.ZusammenfassungEs wird die neu auftretende Bauchfellentzündung nach operativen und endoskopischen Eingriffen behandelt. 11633 Laparotomien und das endoskopische Kranken gut aus 7 Jahren werden retrospektiv und 905 Laparotomien eines halben Jahres prospektiv analysiert: 84 Relaparotomien wegen Peritonitis retrospektiv, 5 prospektiv. Primäre Eingriffe, Ursachen, Art und Ausmaß der Peritonitis werden dargestellt. Die Indikation zur Relaparoto mie stützt sich dreigeteilt auf das Zustandsbild des Patienten (Allgemeinzustand -Lokalbe fund), apparative und labormäßige Befunde (meist der Klinik nachhinkend) und den Chirurgen mit seiner Erfahrung und regelmäßiger Kontrolle des klinischen Befundes.

Gefäßchirurgie im Rahmen visceralchirurgisch-onkologischer Eingriffe

Summary. The surgeon dealing with oncological operations within the abdominal cavity will be frequently confronted with vascular problems. These include surgically relevant vascular anomalies, arteriosclerotic changes, tumor infiltration of vessels and iatrogenic vascular lesions. The diagnosis, indications and, above all, the vascular surgical techniques applied during oncological procedures on the pancreas and liver are described in this review.Zusammenfassung. Der onkologisch tätige Visceralchirurg wird immer wieder auf gefäßchirurgische Probleme stoßen. Dies gilt für chirurgisch-relevante Gefäßanomalien, für arteriosklerotische Gefäßveränderungen, tumorbedingte Gefäßinfiltration oder -occlusion und schließlich für iatrogene Gefäßverletzungen. In dieser Übersicht werden neben Diagnostik und Indikation vor allem die gefäßchirurgischen Techniken bei onkologischen Eingriffen an Pankreas und Leber beschrieben.

Die ultraschnelle Magnetresonanztomographie verändert den Standard in der Pankreasdiagnostik

Summary.Background: Since the introduction of MRI, including imaging of the hepato-pancreatic duct system (MRCP) and 3D-MR angiography (3D-MRA), new pancreatic diagnostic procedures have been developed. Methods and patients: We report on 143 patients with benign and malignant diseases of the pancreas, who only received MRI preoperatively. All radiologic findings were confirmed intraoperatively. Results: For resectability, MRI obtained sensitivity of 96.0 % and specificity of 89.5 % and for classification sensitivity of 99.1 % and specificity of 95.2 %. Conclusion: Based on our experience, the begnign vs maignant nature of the disease, MRI is a safe and reliable method for pancreatic tumors being able to become the standard diagnostic procedure in the future.Zusammenfassung.Hintergrund: Durch die Einführung der ultraschnellen Kernspintomographie (MRT), einschließlich der Darstellung des hepato-pankreatischen Gangsystems (MRCP) und der 3D-Gefäßdarstellung (MR-Angio) haben sich neue diagnostische Möglichkeiten in der Diagnostik von Pankreasveränderungen ergeben. Material und Methode: Wir berichten über 143 operierte Patienten mit benignen und malignen Pankreaserkrankungen, die ausschließlich eine MR-Diagnostik präoperativ erhalten haben. Alle radiologischen Befunde wurden intraoperativ überprüft. Ergebnisse: Es konnte für die Frage nach der Resektabilität eine Sensitivität von 96,0 % bei einer Spezifität von 89,5 % und bei der Festlegung der Dignität eine Sensitivität von 99,1 %, bei einer Spezifität von 95,2 % mit der MR-Pankreasdiagnostik erreicht werden. Schlussfolgerung: Nach unseren Erfahrungen mit der MR-Pankreasdiagnostik wird sich dieses sichere und komplikationslose diagnostische Verfahren als Standard durchsetzen.

24. Ergebnisse in der chirurgischen Therapie des Oesophaguscarcinoms

SummaryBetween 1973 and 1986, 141 patients with esophageal carcinoma have been operated. The overall resection rate was 59% (83/141). We preferred the operative resection by abdominal and right-sided thoracic approach. Only in 4 patients with generally high risk an abdomino-cervical blind dissection of the esophagus was performed. Reconstruction was done in all cases by oesophago-gastrostomie. During the last 14 years hospital mortality decreased from 36.4% (n = 8/22) in the first 7 years period to 7% (n = 3/43) during the last 4 years. Resection rate increased from 47% in the first to 65% in the second period. The 5 years survival rate of all resected patients was 23.5%.ZusammenfassungVon 1973 bis 1986 wurden 141 Patienten mit Oesophaguscarcinomen operiert. Die Resektionsquote betrug 59% (83/141). Wir bevorzugten die abdomino-rechtsthorakale Resektion. Nur in 4 Fällen wurde die abdomino-cervicale transmediastinale Oesophagusdissektion durchgeführt. Die Rekonstruktion erfolgte in allen Fällen durch Oesophago-Gastrostomie. Während der letzten 14 Jahre konnte die Hospitalletalität von 36,4% (n = 8/22) in den ersten 7 Jahren auf 7% (n = 3/43) in den letzten 4 Jahren gesenkt werden. Die Resektionsquote stieg dabei von 47% in der 1. auf 65% in der 2. Hälfte des Beobachtungszeitraums. Die 5-Jahresüberlebensrate der resezierten Patienten betrug 23,5%.

Therapy of chronic pancreatitis

Summary1) Chronic pancreatitis is a medical disease. 2) If operation is unavoidable — and at present too many patients are being operated upon — then the correct indication seems more important than the particular operative technique. 3) Late results must be seen against the background of the spontaneous course of the disease. 4) The various operative methods can only be compared in a randomized controlled study.Zusammenfassung1. Die chronische Pankreatitis ist eine internistische Erkrankung. 2. Wenn schliesslich doch operiert werden muss — und es wird noch immer zuviel operiert —, so ist die richtige Indikation wichtiger als das spezielle Operationsverfahren. 3. Spätergebnisse mässen vor dem Hintergrund des Spontanverlaufs gesehen und an ihm gemessen werden. 4. Verschiedene Operationsverfahren können allenfalls in einer randomisierten, kontrollierten Studie miteinander verglichen werden.1) Chronic pancreatitis is a medical disease. 2) If operation is unavoidable - and at present too many patients are being operated upon - then the correct indication seems more important than the particular operative technique. 3) Late results must be seen against the background of the spontaneous course of the disease. 4) The various operative methods can only be compared in a randomized controlled study.

Der tumor der papilla vateri —eine diagnostische und therapeutische herausforderung

In einem Beitrag aus der Chirurgischen Universit/itsklinik Homburg greifen die Autoren die immer aktuelle und interessante Frage auf, inwieweit ein modifiziertes, eingeschrfinkt radikales Vorgehen beim Adenom des Intestinaltraktes onkologischen Prinzipien gerecht wird [9]. Bei 4 von 9 Patienten fanden auch sie ein okkultes Karzinom in einem Papillenadenom, das durch eine transduodenale Papillenexzision entfernt wurde. Eine radikale Nachoperation erfolgte nicht. Engmaschige Nachkontrollen mit Blick auf fQberleben und Rezidivfreiheit best/itigen die Autoren in ihrem Vorgehen, wobei sie 5 Voraussetzungen ffir dieses Behandlungskonzept postulieren. Aber gerade diese 5 Punkte provozieren 5 noch nicht beantwortete Fragen:

184. Die „ideale” Cholecystektomie —Eine prospektive randomisierte Studie

SummaryIn a randomized study, 200 patients were divided into two groups: (1) “conventional” cholecystectomy treated by a nasogastric tube, i.v. infusion, and a subhepatic drain; (2) “ideal” cholecystectomy without a nasogastric tube, infusions, and a subhepatic drain. There were no significant differences between the two groups regarding operating time, pyrexia, analgesics, onset of peristalsis, postoperative hospitalization, and complication rates. Two complications seem worth mentioning: subhepatic abscess in group 1 and excessive bile secretion in group 2. Our ideal cholecystectomy is therefore: no nasogastric tube, no infusions, but subhepatic drainage (exception: an experienced surgeon in a straightforward case can omit the drainage procedure).ZusammenfassungIn einer randomisierten Studie wurden 200 Patienten in 2 Gruppen eingeteilt: „Konventionelle” Cholecystektomie (CE): Magensonde, Drainage und postop. Infusionsbehandlung; „ideale” CE: keine Drainage, keine Magensonde, keine postop. Infusionsbehandlung. Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich Schmerzmittelbedarf, OP-Zeit, postop. Aufenthaltsdauer und Fieber-Tage, Beginn der Darmtätigkeit und postop. Komplikationsrate. 2 Komplikationen wurden hervorgehoben: In der 1. Gruppe kam es zu einem subhepatischen Abscess, in der 2. zu einer Gallefistel. Schlufolgerung: Unsere „ideale” CE: Keine Magensonde, keine Infusionsbehandlung, aber eine subhepatische Drainage.

137. Welche akuten Baucherkrankungen müssen dringlich operiert werden

SummaryTo answer this question, a prospective study of 342 patients was carried out. 18% could be discharged after exclusion of any serious disease; 63% were admitted for observation and in some cases delayed operation; in 19% of cases an emergency operation was performed (mostly for appendicitis and obstruction). The decision for early operation depended largely on the simple methods of history and repeated examination. More complicated diagnostic methods were helpful in a few cases only.ZusammenfassungZur Beantwortung dieser Fragen wurden in einer prospektiven Studie 342 Patienten erfaßt. 18% konnten nach Ausschluß einer ernsthaften Erkrankung wieder nach Hause entlassen werden; 63% wurden zur Beobachtung und ggf. späteren Operation stationär aufgenommen; bei 19% wurde eine dringliche Operation durchgeführt (am häufigsten wegen Appendicitis und Ileus). Entscheidend für die Weichenstellung waren die einfachen Methoden: Anamnese und wiederholte klinische Untersuchung. Die apparative Diagnostik brachte darüber hinaus bei wenigen speziellen Fragestellungen eine Entscheidungshilfe.

Das Leiomyosarkom der V. cava Fallbeschreibung und Literaturübersicht

SummaryThe leiomyosarcoma of vascular origin is a very rare tumor which is rarely recovered before the disease has reached an advanced stage because of nonspecific and late symptoms. This is a report of 3 cases with leiomyosarcoma of the vena cava and a review of the literature. A high local recurrence rate and high frequency of distant metastases are responsible for the bad long-term prognosis. Early hematogenous tumor spread is favored by intraluminal tumor growth. Only complete surgical resection - if necessary with vascular reconstruction — can improve the bad long-term prognosis.ZusammenfassungDas Leiomyosarkom vaskulären Ursprungs ist ein äußerst seltener Tumor, der aufgrund seines symptomarmen Verlaufs meist erst in weit fortgeschrittenem Stadium entdeckt wird — dann mit sehr schlechter Prognose. Anhand dreier Kasuistiken mit V. cava Leiomyosarkomen (LMS) werden Diagnostik, Therapie and Verlauf beschrieben and anhand einer ausführlichen Literaturübersicht diskutiert. Neben der hohen Lokalrezidivrate sind Fernmetastasen für die Langzeitprognose entscheidend. Bei den Vena cava — LMS ist eine frühe hämatogene Tumorpropagation durch Abschwemmen intraluminaler Tumoranteile wahrscheinlich und für die schlechte Prognose verantwortlich. Nur die frühzeitige komplette Tumorresektion, gegebenenfalls mit Gefäßersatz, kann die Prognose des V. cava-Leiomyosarkoms verbessern.The leiomyosarcoma of vascular origin is a very rare tumor which is rarely recovered before the disease has reached an advanced stage because of non-specific and late symptoms. This is a report of 3 cases with leiomyosarcoma of the vena cava and a review of the literature. A high local recurrence rate and high frequency of distant metastases are responsible for the bad long-term prognosis. Early hematogenous tumor spread is favored by intraluminal tumor growth. Only complete surgical resection--if necessary with vascular reconstruction--can improve the bad long-term prognosis.