M. Nagel

Klinische Bedeutung der Cytokine IL-6, IL-8 und des C-reaktiven Proteins im Serum von Patienten mit akuter Pankreatitis

Summary. The detection of cytokines may elucidate the pathophysiological mechanisms that produce early systemic complications in acute interstitial (i) or necrotizing (n) pancreatitis (AP). The increase in the level of cytokines in the blood of patients with AP may correlate with the severity of the disease. In a prospective clinical trial from October 1992 to August 1993, 23 patients with AP were recruited and blood samples taken for cytokine detection by commercially available Elisa kits and C-reactive protein (CRP) by laser nephelometry. Six of 11 patients with nAP died either early (n = 1) or of late septic complications. None died of iAP. The peak of cytokine and CRP level in the first 3 days of hospitalization was used for calculation. The IL-6 concentration in the blood reached up to 2600 pg/ml in the 1st few days, depending on the severity of AP, and dropped to almost zero in the next days, independently of the clinical course. The differentiation of i- versus nAP, using a cutoff line of 600 pg/ml, was correct in 20 patients [87 %, sensitivity (SE): 82 %, specificity (SP): 91 %, P < 0.001]. The blood levels of IL-8 reached a maximum of 1381 pg/ml in the 1st few days, depending on the severity of AP, and showed a correlation with the clinical course in the following days. The peak of IL-8 blood levels indicated correctly the severity of AP in 18 out of 23 patients using a cutoff level of 200 pg/ml (accuracy: 78 %, SE: 82 %, SP: 75 %, P < 0.01). The CRP levels increased up to a maximum of 535 mg/l and indicated the course of AP correctly in 18 out of 22 patients (SE and SP 82 %, P < 0.01). There was no correlation between cytokine blood levels and mortality. In the blood samples of five patients with i- or nAP, no TNF-α was detectable. The blood levels of IL-6, and to a lesser extent of IL-8 and CRP, can predict the severity and early systemic complications of AP. The excessive rise in cytokines can be explained by the stimulation of immunological cells (macrophages, lymphocytes and endothelial cells) in the course of AP, inducing early systemic complications.Zusammenfassung. Die akute Pankreatitis (AP) induziert abhängig von ihrer Verlaufsform ödematös oder nekrotisierend systemische Komplikationen, deren Pathogenese ungeklärt ist. Der Nachweis von Cytokinen im Blut dieser Patienten könnte einen Beitrag zur Pathophysiologie der systemischen Frühkomplikationen der AP liefern. Weiterhin kann der Anstieg der Cytokine im Blut einen Hinweis auf den Schweregrad der Pankreatitis geben. Im Zeitraum von Oktober 1992 bis August 1993 wurden 23 Patienten mit einer AP im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie dokumentiert und Serum für die Messung der Cytokine in einem gewerblichen ELISA und des C-reaktiven-Proteins (CRP) nephelometrisch gewonnen. Sechs der 11 Patienten mit nekrotisierender AP sind früh (n = 1) oder an späten septischen Komplikationen gestorben. Keiner der 12 Patienten mit ödematöser AP verstarb. Es wurde jeweils das Maximum der Cytokin- bzw. CRP-Konzentration in den ersten drei Tagen zur Bewertung herangezogen. Die IL-6-Werte im Plasma reichten von 0 bis 2664 pg/ml. Im Verlauf der Erkrankung fielen die Werte unabhängig von weiteren Komplikationen gegen 0. Das Maximum der IL-6-Konzentration in den ersten 3 Tagen klassifizierte – bei einem Grenzwert von 600 pg/ml – bei 20 Patienten richtig die ödematöse oder nekrotisierende AP (Sensitivität: 82 %, Spezifität: 91 %, p < 0,001). Die Plasmawerte für IL-8 reichten von < 100 bis 1381 pg/ml und zeigten zwar während der ersten Tage die höchsten Werte, wiesen aber im Gegensatz zum IL-6 mehrere Anstiege im weiteren Verlauf auf. Das Maximum der IL-8-Konzentration korrelierte – bei einem Grenzwert von 200 pg/ml – nur bei 18 Patienten mit der Form der AP (Sensitivität 82 %, Spezifität 75 %, p < 0,01). Das CRP im Serum der Patienten lag zwischen 0 und 535 mg/l. Bei der nekrotisierenden AP fanden sich entsprechend den Cytokinen deutlich höhere Werte im Vergleich zur ödematösen AP. Bei einem Grenzwert von 200 mg/l für das CRP-Maximum in den ersten 3 Tagen wurden 18 von 22 Patienten richtig klassifiziert, entsprechend einer Sensitivität und Spezifität von 82 % (p < 0,01). Es fand sich keine Korrelation zwischen den Plasmawerten der Cytokine und der Letalität. Das Cytokin TNF-α war im Verlauf der Proben von 5 Patienten mit ödematöser oder nekrotisierender AP nicht nachweisbar. Die Konzentration vor allem des Cytokins IL-6 und weniger des Cytokins IL-8 sowie des CRP gibt Hinweise auf den Verlauf der AP in der Frühphase. Da ihnen eine zentrale Rolle in der immunologischen Reaktion zukommt, kann eine zum Teil exzessive Stimulation der spezifischen Zellen (Makrophagen, Lymphocyten und Endothelien) im Verlauf der AP angenommen werden. Hieraus folgen die systemischen Frühkomplikationen der AP.

Die chirurgische Therapie der Oesophagusperforation Eine Standortbestimmung anhand von 4 eigenen Fällen und der Literatur

Summary. We present four cases of esophageal rupture (three iatrogenic, one Boerhaave syndrome) to demonstrate the difficulty in diagnosis and therapy. The current literature is discussed and conclusions are drawn as regards the modus operandi. All our patients were operated on. The site of esophageal rupture was always closed with a primary suture and substantial irrigation and drainage were performed. In two cases the suture line was in addition covered with fibrin glue or by an omentum flap, respectively. All patients survived and recovered was unremarkable. Our own results and a subsequent analysis of literature allow the following conclusions. At an early stage of esophageal rupture surgical intervention is indicated. The method of choice is primary closure of the rupture site by suture, possibly combined with a muscle or omentum flap. In cases of delayed diagnosis with advanced mediastinitis, suture of the rupture site should also be striven for. Additional coverage is advisable in these cases. Resection procedures with or without reconstruction should be done only in exceptional cases before of the high surgical risk.Zusammenfassung. Anhand von 4 eigenen Fällen einer Oesophagusperforation (3 iatrogen bedingte Perforationen, ein Boerhaave-Syndrom) werden die Problematik von Diagnostik und Therapie vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert und Schlußfolgerungen für die Verfahrenswahl getroffen. Wir haben in allen unseren Fällen die Indikation zur Operation gestellt. Es wurde jeweils die Perforationsstelle primär übernäht und sowie ausgiebig gespült und drainiert. In 2 Fällen wurde die Nahtstelle zusätzlich durch Fibrinklebung bzw. mit einer Omentumplastik gesichert. Alle Patienten überlebten und erholten sich ohne unmittelbare Folgen. Aufgrund dieser eigenen Ergebnisse und nach Auswertung der aktuellen Literatur scheinen uns folgende Schlußfolgerungen gerechtfertigt: Bei Sicherung einer Perforation im Frühstadium ist ein definitives chirurgisches Vorgehen indiziert. Therapieverfahren der Wahl ist der primäre Nahtverschluß, gegebenenfalls kombiniert mit einer plastischen Deckung. Auch bei verzögerter Diagnosestellung mit fortgeschrittener Mediastinitis sollte ein Nahtverschluß der Perforationsstelle versucht werden. Eine zusätzliche Sicherung ist in diesen Fällen empfehlenswert. Resezierende Verfahren mit oder ohne gleichzeitige Rekonstruktion sollten aufgrund des hohen Operationsrisikos wenigen Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.

Clinical relevance of cytokines Il-6, Il-8, and C-reactive protein in the blood of patients with acute pancreatitis

The detection of cytokines may elucidate the pathophysiological mechanisms that produce early systemic complications in acute interstitial (i) or necrotizing (n) pancreatitis (AP). The increase in the level of cytokines in the blood of patients with AP may correlate with the severity of the disease. In a prospective clinical trial from October 1992 to August 1993, 23 patients with AP were recruited and blood samples taken for cytokine detection by commercially available Elisa kits and C-reactive protein (CRP) by laser nephelometry. Six of 11 patients with nAP died either early (n = 1) or of late septic complications. None died of iAP. The peak of cytokine and CRP level in the first 3 days of hospitalization was used for calculation. The IL-6 concentration in the blood reached up to 2600 pg/ml in the 1st few days, depending on the severity of AP, and dropped to almost zero in the next days, independently of the clinical course. The differentiation of i- versus nAP, using a cut-off line of 600 pg/ml, was correct in 20 patients [87%, sensitivity (SE): 82%, specificity (SP): 91%, P < 0.001]. The blood levels of IL-8 reached a maximum of 1381 pg/ml in the 1st few days, depending on the severity of AP, and showed a correlation with the clinical course in the following days. The peak of IL-8 blood levels indicated correctly the severity of AP in 18 out of 23 patients using a cutoff level of 200 pg/ml (accuracy: 78%, SE: 82%, SP: 75%, P < 0.01). The CRP levels increased up to a maximum of 535 mg/l and indicated the course of AP correctly in 18 out of 22 patients (SE and SP 82%, P < 0.01). There was no correlation between cytokine blood levels and mortality. In the blood samples of five patients with i- or nAP, no TNF-alpha was detectable. The blood levels of IL-6, and to a lesser extent of IL-8 and CRP, can predict the severity and early systemic complications of AP. The excessive rise in cytokines can be explained by the stimulation of immunological cells (macrophages, lymphocytes and endothelial cells) in the course of AP, inducing early systemic complications.

Frühergebnisse und Komplikationen der Chirurgie von Lebermetastasen

Summary. Following resection of liver metastases the overall prognosis still remains limited because of the lack of adjuvant therapy. The number of explorative laparotomies, non-radical resections and complications needs to be reduced. One hundred and ten laparotomies in 97 patients with liver metastases were performed with the intention to cure between October 1993 and February 1998. In a prospective analysis we reviewed: patient characteristics, characteristics of primary tumors and metastases, part and extent of liver resection, radicality, complications and mortality. Additionally, a prospective study about the value of ultrasonography and CT scan concerning the evaluation of preoperative liver findings was undertaken between January 1995 and February 1998. Altogether, resection of liver metastases was achieved in 75 cases (68.2 %). Nineteen patients (25.3 %) had postoperative complications. Two patients (2.7 %) died following liver resection. Thirty-five operations (31.8 %) had to be finished as only an explorative laparotomy. The major reason for these restricted operations was in 15 patients (42.9 %) regional recurrence or peritoneal metastases. Preoperative determination of the liver finding (quantity, localization and size) by ultrasonography and CT scan achieved an accuracy of 68.9 % each. The results of this analysis show that resection of liver metastases can be accomplished with minor morbidity and mortality. The high number of explorative laparotomies still remains a central problem in the surgery of liver metastases. By the introduction of duplex sonography and contrast-medium-enhanced helical CT scan, liver pathology can be defined more precisely in the preoperative evaluation. However, preoperative detection of regional recurrence or peritoneal metastases remains difficult.Zusammenfassung. Nach Resektion von Lebermetastasen bleibt die Prognose wegen einer fehlenden adjuvanten Therapie noch immer begrenzt. Die Zahl an Probelaparotomien, nicht radikalen Resektionen und Komplikationen sollte möglichst gering sein. Von Oktober 1993 bis Februar 1998 wurden bei 97 Patienten mit Lebermetastasen insgesamt 110 Laparotomien unter kurativem Ansatz durchgeführt. In einer prospektiven Analyse erfaßten wir: Patientendaten, Charakteristik der Primärtumoren und Metastasen, Anteil und Ausmaß der Leberresektion, Radikalität, Komplikationen und Letalität. Von Januar 1995 bis Februar 1998 wurde darüber hinaus eine prospektive Untersuchung zum Stellenwert von Sonographie und CT bei der Beurteilung des präoperativen Leberbefunds durchgeführt. Insgesamt konnte in 75 Fällen (68,2 %) eine Resektion der Lebermetastasen erreicht werden. Bei 19 Patienten (25,3 %) traten nach der Resektion Komplikationen auf. Zwei Patienten (2,7 %) starben nach Leberresektion. In 35 Fällen (31,8 %) wurde der Eingriff als Probelaparotomie beendet. Die Hauptursache für die Beschränkung auf eine explorative Laparotomie war bei 15 Patienten (42,9 %) ein locoregionäres Tumorrezidiv oder eine Peritonealcarcinose. Bei der präoperativen Beurteilung des Leberbefunds (Anzahl, Lokalisation, Größe) erreichten Sonographie und CT eine Genauigkeit von 68,9 %. Die Ergebnisse dieser Analyse zeigen, daß die Resektion von Lebermetastasen mit geringer Morbidität und Mortalität möglich ist. Ein zentrales Problem der Lebermetastasenchirurgie bleibt aber der hohe Anteil an Probelaparotomien. Durch die Einführung der Duplexsonographie und des Spiral-CTs mit Kontrastmittelbolus kann der Leberbefund präoperativ deutlich besser definiert werden. Das intraabdominale Tumorrezidiv außerhalb der Leber bleibt jedoch schwer nachweisbar.

Peripheres Aneurysma der Arteria hepatica als Ursache einer akuten oberen Gastrointestinalblutung Eine Fallbeschreibung

Summary. We report the case of a 64-year-old female with an intrahepatic aneurysm of the right hepatic artery. Initially uncharacteristic upper abdominal symptoms were followed by repeated upper gastrointestinal bleeding and, eventually, hemorrhagic shock. Finding the cause of severe hematemesis was challenging due to a previous Billroth-II gastric resection. Delayed diagnosis of hemobilia necessitated coeliacography, whereby an intrahepatic aneurysm of the right hepatic artery was found and, during the same session, superselective embolization was achieved. If the cause of upper abdominal complaints remains unknown after routine diagnostic measures and the origin of bleeding in the upper gastrointestinal tract cannot be identified, aneurysms of abdominal arteries should be considered. Hemobilia of unknown etiology should always be an indication for coeliacography. The superselective angiographic embolization of intrahepatic aneurysms is a promising form of treatment with low risk.Zusammenfassung. Wir berichten über ein intrahepatisches Aneurysma in einem peripheren Ast der A. hepatica dextra bei einer 64 jährigen Patientin. Nach zunächst uncharakteristischer Oberbauchsymptomatik war es zu wiederholten akuten oberen Gastrointestinalblutungen bis zur Schocksymptomatik gekommen, deren Ursachenfindung bei Zustand nach Billroth-II-Magenresektion erschwert war. Erst die verzögert diagnostizierte Hämobilie führte zur Cöliacographie. Bei Nachweis eines intrahepatischen Aneurysmas der A. hepatica dextra gelang noch in gleicher Sitzung die angiographische superselektive Embolisation. Obere Gastrointestinalblutungen ohne den sicheren Nachweis einer entsprechenden Blutungsquelle sollten immer an ein Aneurysma im Bereich der Visceralarterien denken lassen und eine ätiologisch unklare Hämobilie stets Anlaß zur Cöliacographie sein. Die superselektive angiographische Embolisation intrahepatischer Aneurysmen ist eine risikoarme und erfolgversprechende Therapiemöglichkeit.

Das seröse Cystadenom des Pankreas

Abstract.Introduction: Serous cystadenomas of the pancreas are rare tumors and thought to be almost always benign. Methods: We report our experience in the diagnosis and surgical treatment of 12 patients with these tumors. Results: Between October 1993 and December 1998, 41 patients with cystic tumors of the pancreas underwent surgical resection; in 12 cases (11 women, 1 man) a serous cystadenoma (10 micrcocystic, 2 oligomacrocystic) was found. Only 6 (50 %) patients had symptoms. The mean tumor size was 4.8 (2.7–10) cm. Ultrasound, CT and MRT usually could detect the mass, but differentiation with other cystic lesions was not reliable. All tumors were resected: 4 Whipple procedures, 7 distal pancreatectomies and 1 segmental resection were performed. No patient died after surgery and none had to be reoperated on. Conclusions: Because of the difficulty in reliably differentiating benign and malignant lesions of the pancreas, we believe that cystic tumors of the pancreas should be resected.Zusammenfassung.Einleitung: Seröse Cystadenome des Pankreas sind seltene Tumoren und gelten in der Regel als benigne. Methoden: In einer retrospektiven Auswertung werden die Daten zur Diagnostik und die Ergebnisse der chirurgischen Therapie analysiert. Ergebnisse: Im Zeitraum von Oktober 1993 bis Dezember 1998 wurden 41 Patienten mit einer cystischen Neoplasie des Pankreas operiert, bei 12 Patienten (11 Frauen, 1 Mann) fand sich histologisch ein seröses Cystadenom (10mal mikrocystisch; 2mal oligomakrocystisch). Nur 6 Patienten (50 %) waren symptomatisch, die Größe der Tumoren betrug im Mittel 4,8 (2,7–10) cm. Sonographie, CT und MRT erwiesen sich als zuverlässigste Untersuchungsverfahren zum Nachweis der neoplastischen Raumforderung, wobei jedoch eine differentialdiagnostische Zuordnung meist nicht möglich war. Alle Patienten wurden reseziert, dabei wurden 4 Whipple-Operationen, 7 Pankreaslinksresektionen und eine Segmentresektion durchgeführt. Kein Patient verstarb nach dem Eingriff, relaparotomiepflichtige Komplikationen traten ebenfalls nicht auf. Schlußfolgerungen: Angesichts der problematischen Abgrenzung benigner und maligner Raumforderungen des Pankreas stellt auch bei den cystischen Tumoren die Resektion die Therapie der Wahl dar.

Das penetrierende Bauchtrauma

Das penetrierende Bauchtrauma wird ganz uberwiegend durch Schus- und Stichverletzungen, seltener durch Verkehrs- oder Berufsunfalle verursacht. Unter allen Bauchtraumen nimmt die penetrierende Verletzung in Deutschland nur etwa 10% ein. In der Mannheimer Klinik wurden wahrend der letzten 20 Jahre unter insgesamt 552 Patienten mit Bauchtraumen 12,5% wegen Schus- und Stichverletzungen operiert. Im Gegensatz zum stumpfen Trauma findet sich bei perforierenden Verletzungen mit 51% ein hoher Anteil von Lasionen gastrointestinaler Hohlorgane. Besonders bei Stichverletzungen wird die praoperative Diagnostik zur Vermeidung „unnotiger” Laparotomien immer dann angestrebt, wenn kein Schockzustand vorliegt. Die Operationsindikation wird dann nach dem klinischen Befund unter Einbeziehung der wiederholten Sonographie gestellt. Die Peritoneallavage spielt heute praktisch keine Rolle mehr. Der Wert der diagnostischen Laparoskopie ist in diesem Zusammenhang noch unklar. Im Zweifelsfall ist die Indikation zur Operation bei den meist jungen Patienten groszugig und rechtzeitig zu stellen. Die Operationsletalitat (3,3% im eigenen Krankengut) ist in der Regel vom Verletzungsmuster und nicht vom chirurgischen Eingriff abhangig.

Abszeßdiagnostik und -therapie — Chirurgische Diagnostik: Was leistet die perkutane Sonographie?

Anhand einer Literaturrecherche von 1986 bis 1999 analysierten wir die Ergebnisse 23 chirurgischer Autoren, die 1113 Patienten wegen intraabdominaler Abszesse sonographierten. 868 Abszesse wurden praoperativ, 245 Abszesse in der postoperativen Phase diagnostiziert. In der praoperativen Abszesdiagnostik erreichten die Autoren eine Sensitivitat von 88,7%. Schwierigkeiten bestanden im Nachweis multipler interenterischer Abszesse sowie in der vollstandigen Abbildung gashaltiger Abszesse. Postoperativ beeintrachtigten zusatzlich die Darmparalyse und bestehende Wundverhaltnisse die Ultraschalldiagnostik, so das lediglich eine Sensitivitat von 84,2% erreicht wurde. Daraus resultierte eine mittlere Sensitivitat im Abszesnachweis von 86,4%. Nach eigenen Ergebnissen erreichten wir bezuglich des Abszesnachweises eine mittlere Sensitivitat von 92,3% praoperativ: 94,3%, postoperativ: 88,1%). Die Ultraschalldiagnostik ist ein sensitives Verfahren zum Nachweis intraabdominaler Abszesse und sollte Grundbestandteil der chirurgischen Diagnostik sein.

Management von Bypassverschlüssen am Bein

Lohnt ein aufwendiges Reoperationsverfahren beim Bypassverschlus am Bein oder sollte man in diesem Fall die Amputation bevorzugen? Im Zeitraum von Oktober 1993 bis Juni 1997 wurden an unserer Klinik 32 Bypassverschlusse am Bein behandelt. Den grosten Anteil an den Verschlussen haben die femoro-poplitealen Bypasse mit 53% gefolgt von den femoro-cruralen Bypassen mit 31%. Der Sofortverschlus innerhalb der ersten 3 postoperativen Tage konnte bei 11 Patienten, der Fruhverschlus bei 14 Patienten und der Spatverschlus bei 7 Patienten beobachtet werden. Insgesamt wurden 91% (n=29) der Bypassverschlusse korrigiert, zwei Drittel davon erfolgreich. Bei einem Drittel der Patienten (n=10) kam es zu einem Reverschlus nach Bypassrevision, aber nur bei einem Viertel der Patienten (n=1) muste amputiert werden. Es zeigt sich anhand unseres Patientengutes deutlich, das besonders die fruhzeitige Bypassverschlusrevision zu einer deutlichen Reduktion der Amputationsrate fuhrt.

Frühergebnisse der chirurgischen Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) bei Patienten mit Leberzirrhose

Hepatozellulare Karzinome (HCC) treten ublicherweise in vorgeschadigten Lebern auf. Als Risikofaktor gelten Zirrhose, Hepatitis B und C. In dem eigenen Krankengut der letzten vier Jahre wurden 28 Operationen vorgenommen wegen eines HCC. Davon lag bei immerhin 14 Patienten (50%) keine Zirrhose vor. Bei nur 4 dieser Patienten konnte serologisch eine durchgemachte Hepatitis A nachgewiesen werden. Bis auf einen Tumor, der multilokular wuchs, konnten alle HCC’s reseziert werden. Davon 5 durch Segmentresektion, 4 durch Hemihepatektomie und 4 durch Resektion mehrerer Segmente. Perioperativ verstarb kein Patient. Die Resektion stellt bei HCC in nicht zirrhotisch umgebauten Lebern den Eingriff der Wahl dar.