M. Rodière

Aortic dissection with acute malperfusion syndrome: Endovascular fenestration via the funnel technique

OBJECTIVE To analyze the short- and long-term results of an original aortic fenestration method using the funnel technique during aortic dissection complicated by malperfusion syndrome. METHODS The funnel technique consists of deployment of an uncovered aortic stent graft placed from the false to the right lumen through an intimal flap aortic fenestration made by balloon angioplasty. Twenty-eight patients presenting with an aortic dissection (type A, n = 19; type B, n = 9) were treated for malperfusion syndrome owing to dynamic compression (16 renal, 17 bowel, and 13 lower limb ischemia) using the aforementioned technique, and had follow-up evaluation at short term (30 days) and long term (mean: 55 ± 40 months). Eight patients had severe ischemia on arrival (6 bowel, 7 renal, 3 lower limb). RESULTS Technical success was achieved in 27 of 28 patients (96%), and ischemic symptoms had disappeared in 25 of 28 patients (89%) at short-term follow up. Five patients presented postprocedure complications: 4 minor and 1 major with arterial thrombosis which caused technical failure (3.6%). The 30-day mortality rate was 7% (n = 2), related to bowel ischemia complications. At long-term follow up, 21 patients had a stable thoracic aortic diameter (91%). CONCLUSIONS The funnel technique, in cases of malperfusion syndrome after aortic dissection, safely improves short- and long-term clinical outcome, and could represent an interesting alternative in the management of patients. The hemodynamic efficiency of this technique may account for a lower mortality in our series.

Comment je controle une aorte thoracique apres traitement en scanner ou en IRM

Objectifs Connaitre les aspects post-operatoires normaux et anormaux des protheses chirurgicales de l’aorte ascendante et des endoprotheses couvertes de l’aorte descendante. Connaitre et savoir rechercher par imagerie les risques evolutifs propres a chaque pathologie traitee (anevrysme, dissection, traumatisme). Savoir organiser le rythme et le type de surveillance par imagerie. Messages a retenir Les complications anastomotiques des protheses de l’aorte ascendante (fuite localisee, faux anevrysme ou circulation peri-prothetique) sont d’autant plus frequentes et evolutives qu’il existe un hematome periprothetique persistant. Les endoprotheses couvertes de l’aorte descendante exposent au risque de fuite peri-prothetique, deplacement de la prothese, rupture du squelette metallique et effraction parietale. Apres chirurgie aortique pour dissection de type A, la persistance d’une circulation dans le faux chenal de dissection expose a une evolution anevrysmale, un risque d’ischemie statique ou dynamique ou une rupture secondaire. Apres chirurgie ou traitement endovasculaire d’un ulcere ou anevrysme aortique, l’aorte native est a risque d’evolution anevrysmale, de dissection ou hematome dissequant. Le rythme de suivi et la modalite d’imagerie requise doivent etre proposes par le radiologue en charge du suivi. Resume Le suivi apres traitement des pathologies de l’aorte thoracique repose sur l’imagerie TDM ou IRM qui recherche des complications en rapport avec le traitement et l’evolution de la pathologie traitee. Apres remplacement prothetique de l’aorte ascendante, il faut rechercher un hematome peri-prothetique et des complications anastomotiques (fuite, faux-anevrysme, circulation periprothetique). Apres endoprothese couverte, il faut analyser la position de la prothese, son squelette et rechercher la presence de fuites peri-prothetiques ou d’effraction parietale. Apres traitement d’une dissection aortique, il persiste tres souvent une circulation du faux chenal sur une partie de l’aorte native. Il faut en rechercher les portes d’entree, surveiller le calibre de l’aorte aux differents etages, rechercher des signes d’ischemie viscerale (statique ou dynamique), et de complication aigue en cas de recidive douloureuse. Les pathologies atheromateuses ou dysplasiques peuvent evoluer sur un autre segment aortique (anevrysme, dissection ou hematome) et ceci doit etre surveille. Le suivi est assure par scanner si possible lorsqu’une analyse precise est necessaire et utile, par IRM dans les autres cas. Le rythme de surveillance est annuel ou bi-annuel lorsqu’une anomalie evolutive est presente, varie entre 2 et 5 ans si le risque evolutif est faible. Il doit etre propose par le radiologue.

Place du radiologue dans la prise en charge des hemorragies pelviennes traumatiques

Objectifs Connaitre la physiopathologie des hemorragies dans les traumatismes du pelvis. Connaitre la strategie d’imagerie diagnostique dans les traumatismes du pelvis. Connaitre la place de la radiologie interventionnelle vasculaire dans la prise en charge therapeutique. Savoir realiser une embolisation pelvienne en pathologie traumatique. Points cles Le syndrome hemorragique au cours des traumas du pelvis est favorise par la richesse des structures vasculaires et la rupture de la sangle osteo-ligamentaire. Le premier geste therapeutique est de restaurer l’anneau pelvien (sangle de contention, fixateur externe). L’embolisation est indiquee dans les hemorragies persistantes, elle doit etre semi-proximale au moyen de materiel resorbable. La chirurgie ouverte est contre-indiquee. En cas de trauma pelvien avec choc hemorragique, le radiologue doit etre present a l’admission du patient pour realiser une echographie et une radio thoracique et participer a la decision therapeutique. Resume Les traumatismes du pelvis sont frequemment responsables d’hemorragies sous-peritoneales d’evolution parfois dramatique. Ce syndrome hemorragique est lie a la richesse vasculaire du pelvis et a l’absence d’auto-compression de l’hemorragie sous-peritoneale lorsque l’anneau pelvien est rompu. Le bilan diagnostique minimal comprend une echographie abdomino-pelvienne, une radiographie du bassin et du thorax. Lorsque l’etat hemodynamique du patient le permet, un scanner est indique. Le premier geste therapeutique est de restaurer la sangle pelvienne (contention externe, fixateur ou clamp pelvien) afin de comprimer les hemorragies veineuses ou arterielles mineures. L’embolisation est indiquee dans les syndromes hemorragiques persistants ou lorqu’une fuite arterielle abondante est detectee au scanner. Elle doit etre semi-proximale au moyen de materiel resorbable afin de ne pas entrainer de lesions ischemiques. La chirurgie ouverte est contre-indiquee car elle ne permet pas l’hemostase et aggrave le syndrome hemorragique. Le role du radiologue dans la prise en charge des hemorragies pelviennes est primordial a la fois pour le bilan diagnostique mais aussi dans la strategie therapeutique. Il doit donc faire partie de l’equipe multidisciplinaire de gestion des polytraumatises.

Interet des ballons d’occlusion endo-luminaux aortiques (BOEA) dans les traumatismes graves du bassin

Objectifs Evaluer l’efficacite d’un BOEA dans les chocs hemorragiques majeurs lies aux traumatismes graves du bassin. Materiels et methodes Onze patients, 6 hommes et 5 femmes, de 19 a 65 ans (moy : 43) ont ete traites de 1998 a 2004 par BOEA pour un choc hemorragique majeur sur traumatisme du bassin. L’accident etait une defenestration (n = 6), un AVP (n = 4), un accident de parapente (n = 1). La tension arterielle etait Resultats Les 5 premiers patients sont decedes, les 6 suivants vivants. Ces deces initiaux etaient lies a une decision de mise en place trop tardive du BOEA et etaient en relation avec l’hemorragie pelvienne (n = 4) ou autre (n = 1). Dix patients etaient juges intransportables avant BOEA, 9 ont pu l’etre apres BOEA. L’embolisation pelvienne a permis d’arreter l’hemorragie dans 70 % des cas (n = 7), seule (n = 6) ou associee a une hemostase splenique (n = 1). Pas de complication liee a la mise en place du BOEA. Conclusion La mise en place d’un BOEA dans les chocs hemorragiques pelviens graves est efficace lorsque l’indication est portee precocement. Elle permet de transporter le patient, de realiser rapidement une arteriographie avec embolisation perlvienne. Ce geste pourrait permettre de diminuer la mortalite des traumatismes graves du bassin.

Une technique originale de fenestration aortique : la technique de l’entonnoir

Objectifs Evaluer la faisabilite d’une technique originale de fenestration aortique. Materiels et methodes De 2000 a 2004, 9 patients, âge moyen 58 ans (38-77), presentant une dissection de type A (n = 8) ou B (n = 1) ont ete traites par fenestration aortique selon la technique de l’entonnoir. Ils presentaient un infarctus (n = 2) ou une ischemie (n = 5) mesenterique, une IRA (n = 2), une HTA non-controlee (n = 3) et une ischemie de membre inferieur (n = 3) en relation avec une compression dynamique du vrai chenal aortique. La technique de l’entonnoir consistait en une re-expansion du vrai chenal aortique au dessus des arteres digestives au moyen d’une endoprothese non-couverte, apres creation (par perforation au guide fin sous controle scopique) d’un orifice de re-entree en amont de celle-ci, puis elargissement de l’orifice par dilatation (n = 1), dechirure intimale (n = 5) ou protrusion de la prothese dans le faux chenal aortique (n = 4). Resultats Un flux arteriel satisfaisant etait restaure chez tous les patients sauf un pour lequel une aggravation de l’ischemie d’un pied necessitait un pontage chirurgical. Un infarctus renal partiel etait en relation avec le geste, pas d’autre complication. Conclusion Cette technique de traitement des ischemies aortiques dynamiques par fenestration est efficace, peu morbide et de realisation relativement simple.

Hematomes dissequants de type A : quelle prise en charge

Objectifs Comparer l’evolution des hematomes dissequants (HD) de type A avec ou sans traitement chirurgical. Materiels et methodes De novembre 1992 a juillet 2004, 54 patients âges de 37 a 86 ans (moy 68), ont ete pris en charge pour un HD de type A, par chirurgie d’emblee (n = 32) ou surveillance (n = 22). Le taux de survie, de complications ainsi que la regression ou stabilisation de l’HD ont ete evalues avec un suivi moyen de 27 mois. Resultats Dans le groupe « surveillance medicale », la mortalite intra-hospitaliere est de 36 % (n = 8/22) par tamponnade (n = 4), ACR (n = 1), indeterminee (n = 3), la mortalite tardive est de 0 %. L’evolution etait compliquee par l’accroissement de l’HD (n = 3) ou transformation en dissection (n = 3) avec chirurgie secondaire. Trente sept patients ont ete operes, d’emblee (n = 32) ou secondairement (n = 5). La mortalite intra-hospitaliere est de 5 % (n = 2/37), la mortalite tardive de 8 % (n = 3/37). L’evolution etait compliquee d’un anevrysme du segment 0 (n = 4), circulation peri-prothetique (n = 2) ou fauxanevrysme anastomotique (n = 4). Conclusion Le pronostic des HD type A est plus favorable apres traitement chirurgical que medical. Cependant, l’individualisation de facteurs predictifs pourrait permettre de mieux preciser les indications therapeutiques.