M. Ruiz Bailén

Documento de consenso para la formación en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales

Ultrasound has become an essential tool in assisting critically ill patients. His knowledge, use and instruction requires a statement by scientific societies involved in its development and implementation. Our aim are to determine the use of the technique in intensive care medicine, clinical situations where its application is recommended, levels of knowledge, associated responsibility and learning process also implement the ultrasound technique as a common tool in all intensive care units, similar to the rest of european countries. The SEMICYUCs Working Group Cardiac Intensive Care and CPR establishes after literature review and scientific evidence, a consensus document which sets out the requirements for accreditation in ultrasound applied to the critically ill patient and how to acquire the necessary skills. Training and learning requires a structured process within the specialty. The SEMICYUC must agree to disclose this document, build relationships with other scientific societies and give legal cover through accreditation of the training units, training courses and different levels of training.

Aturdimiento miocárdico neurogénico

The existence of stunned myocardium and reversible myocardial dysfunction is widely described and accepted in patients suffering ischemic heart disease. However, it cannot be exclusive to coronary disease. Classically, the appearance of electrocardiographic changes in the critical neurological disease has been described. However, at present, it seems to be observed that some of these patients with critical neurological disease could have variable grades of myocardial dysfunction, which is generally reversible in the surviving patients. This myocardial dysfunction, which could affect critically ill neurological patients, has traits similar to stunned myocardium generated in coronary patients since: a) it is generally associated to electrocardiographic changes, b) it can be accompanied by segmental contractility disorders and even c) it may be accompanied by a certain increase of cardiac biomarkers. Although its etiopathogeny is unknown, it could be related with the severity of the primary neurological disease. Its prophylaxis and prognosis are also unknown. It could be related with neurogenic edema, with hemodynamic instability, and could also play a very important role in brain death and in organ donation.

Variabilidad en el manejo del infarto agudo de miocardio en el registro ARIAM en el año 2002

Objetivo Analizar las diferencias en el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) entre las distintas comunidades autonomas de los hospitales participantes en el registro ARIAM durante el ano 2002. Diseno Registro multicentrico nacional de base hospitalaria de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Cardiologicos (UCIC) por sospecha de sindrome coronario agudo. Ambito UCIC de 80 hospitales espanoles de 14 comunidades autonomas. Pacientes o participantes Se incluyen todos los pacientes del registro ARIAM del ano 2002 cuyo motivo de ingreso hospitalario es IAM de menos de 24 horas de evolucion. Intervenciones Ninguna Variables de interes principales Se registraron variables demograficas, antecedentes, clinicas, retrasos y lugar de actuacion inicial, uso de tecnicas diagnosticas y terapeuticas, tiempos de estancia y morbimortalidad. Se agruparon los casos por areas geograficas que corresponden a las diferentes comunidades autonomas de Espana. Se analizaron las diferencias mediante el uso del coeficiente de variacion (CV). Resultados Se incluyeron 6.820 pacientes. Las caracteristicas basales fueron similares, salvo para la presencia de diabetes como factor de riesgo (CV: 21%). Los CV excesivos correspondieron al modo de acceso al sistema sanitario (061: 29%), lugar de realizacion de la fibrinolisis (extrahospitalaria: 155%, urgencias: 120%), tipo de fibrinolitico (rTPA: 78%), retrasos intrahospitalarios (puerta-aguja: 24% y puerta-balon: 39%), uso de angioplastia coronaria transluminal percutanea (ACTP) primaria (122%), realizacion de coronariografia (75%) y tratamiento con anti-IIb/IIIa (34%). La mortalidad en UCIC global fue del 8,0%, con un CV de 16%. Conclusiones Existen diferencias en el manejo del IAM entre las distintas comunidades autonomas estudiadas, especialmente en lo concerniente a la atencion prehospitalaria y el uso de las tecnicas de revascularizacion. Sin embargo, en la poblacion estudiada, no se traducen en diferencias significativas respecto al resultado a corto plazo.

El estudio CRUSADE, modelo de evaluación de la calidad en la intervención coronaria percutánea

Improvement of care quality does not end with the publication of clinical trials that show clinical evidence of effectiveness or with its support by the different international therapeutic guides. This quality improvement requires evaluation in the real population. This can be done by analysis of clinical registries, that would evaluate adequate compliance of the clinical guides and their effectiveness in the real population. The CRUSADE study is a study that evaluates use, prognosis and factors of prediction, of invasive strategy by early percutaneous coronary intervention (PCI) (first 48 hours of the ischemic event) in high-risk patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Of the 17926 patients studied, 8037 (44.8%) underwent cardiac catheterism in the first 48 hours of the ischemic event. Intrahospital mortality of the invasive strategy was significantly less than medical treatment (2.5% versus 3.7%). The patients who underwent an early invasive strategy were a selected population, as the more solid independent prediction factors were associated to early invasive treatment: cardiology care, earlier age, absence of renal failure, absence of heart failure both previously or on arrival to the hospital and lower heart rate. Finally, it could be concluded that, in spite of the decrease of mortality achieved with the early invasive strategy, this would not done in most of the patients, being reserved for subgroups with lower comorbidity and for those seen by the cardiologists.

Proyecto ARIAM: décimo aniversario

La patología cardiovascular representa la causa más prevalente de mortalidad en “el mundo desarrollado” en nuestros días. En los últimos decenios se ha conseguido disminuir la mortalidad del síndrome coronario agudo, en especial la del infarto agudo de miocardio (IAM), gracias a la gran investigación desarrollada tanto en nuevas técnicas terapéuticas como diagnósticas, y muy en especial con el desarrollo de nuevos fármacos. La mejor forma de evaluar la eficacia de las nuevas estrategias terapéuticas es mediante la realización de ensayos clínicos, no obstante éstos suelen realizarse en “condiciones ideales” y seleccionar a la población según los objetivos del estudio, pues en este tipo de estudio (sin presuponer perversión alguna) se persigue evaluar un resultado, por lo que se tiende a seleccionar a la población al temer que la variabilidad y heterogeneidad de la misma pueda ensombrecer el resultado buscado. Pese a esta limitación de los ensayos clínicos, solemos extender y extrapolar los resultados obtenidos en este tipo de estudio a la población global, sin tener en cuenta las subpoblaciones que han sido excluidas del ensayo clínico. Un ejemplo de ello es que la mayoría de los grandes ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la trombolisis en el IAM excluyen del estudio a los pacientes de peor pronóstico, como por ejemplo el paciente en shock cardiogénico, los pacientes con arritmias letales, la parada cardíaca o los pacientes más ancianos, sin embargo los resultados obtenidos de los ensayos clínicos son también asumidos para estos pacientes excluidos de dicho ensayo clínico. Por lo tanto los ensayos clínicos no reflejan fielmente la realidad de la práctica clínica habitual, sino que relatan una situación ideal, rayando la utopía terapéutica. No obstante dicha práctica clínica habitual y real queda mejor cuantificada por los registros clínicos. Sin embargo los registros también tienen limitaciones y servidumbres que les confieren debilidades, a pesar de las cuales nos dan una información más veraz de la práctica clínica habitual, y en especial sobre patrones epidemiológicos, manejo clínico, e incluso su evolución temporal. Ante la clara rentabilidad de los registros, han sido muchos los creados en los distintos países, siendo el más importante de todos ellos el National Registry Myocardial Infarction, registro estadounidense del IAM que en la actualidad incluye más de un millón de pacientes. Otro registro que le sigue en importancia es el MONICA, y posiblemente el registro que sigue a éste en importancia (por sus logros y los pacientes incluidos) es el registro español ARIAM (Análisis Retraso Infarto Agudo Miocardio), registro multicéntrico español que en la actualidad incluye más de 120 hospitales de la red pública y privada del estado español y a unos 90.000 pacientes. El registro ARIAM nace de la inquietud y ánimo altruista de unos médicos clínicos y pioneros del Punto de vista

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): Estrategia de consenso para una reperfusión precoz. Empresa pública de emergencias sanitarias (EPES) y grupo ARIAM-Andalucía

El manejo adecuado de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST (IAMEST) requiere, como elementos centrales, la accesibilidad inmediata a la desfibrilacion y la instauracion precoz de tratamiento de reperfusion. La empresa publica de emergencias sanitarias de Andalucia (EPES) y el proyecto analisis de los retrasos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (ARIAM), pretenden construir una estrategia basica comun, sobre la cual adaptar aspectos locales, que facilite la toma de decisiones sobre el tratamiento de estos pacientes. Ambito Comunidad Autonoma de Andalucia. Periodo: marzo-mayo 2006. Participantes Profesionales que atienden a pacientes con IAMEST: medicos del grupo de trabajo en procesos cardiologicos de la EPES, medicos de Servicios de Urgencias hospitalarios y medicos de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales del sistema sanitario publico de Andalucia. Sistema de trabajo Niveles de evidencia. Se emplearon los niveles de evidencia recogidos en la guia de practica clinica ACC/AHA de 2004. Elaboracion del consenso Se mantuvo una reunion de discusion sobre los aspectos que debia abordar el documento. Se realizo un documento base que se distribuyo por correo electronico entre los participantes. En una reunion final se elaboro el documento de consenso. Conclusiones El consenso establece como prioritarios los siguientes aspectos: 1. Mantener una aplicacion estricta y adecuada del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al IAMEST. 2. Favorecer la realizacion de reperfusion precoz a la mayor cantidad de pacientes, promoviendo la extension de la fibrinolisis extrahospitalaria y la derivacion a centro util para intervencionismo coronario percutaneo primario. 3. Monitorizar y evaluar el manejo realizado, con especial atencion sobre los resultados y la seguridad de los pacientes.

Trombolisis en la parada cardíaca

Both acute myocardial infarction and pulmonary thromboembolism are responsible for a great number of cardiac arrests. Both present high rates of mortality. Thrombolysis has proved to be an effective treatment for acute myocardial infarction and pulmonary thromboembolism with shock. It would be worth considering whether thrombolysis could be effective and safe during or after cardiopulmonary resuscitation (CPR). Unfortunately, too few clinical studies presenting sufficient scientific data exist in order to respond adequately to this question. However, most studies they show that thrombolysis applied during and after CPR is a therapeutic option that is not associated with greater risk of serious hemorrhaging and could possibly have beneficial effects. On the other hand, experimental data exists which show that thrombolytics can attenuate neurological damage produced after CPR. Nevertheless, clinical trials would be necessary in order to adequately establish the effectiveness and safety of thrombolysis in patients who require CPR.

Evaluación del contenido y funcionamiento de los carros de reanimación cardiopulmonar de un hospital

Fundamento En la atencion a la parada cardiorrespiratoria hospitalaria se utilizan carros de paro cardiaco ubicados en las diferentes areas del centro. No obstante, ni su contenido ni su revision suelen depender de la unidad responsable de la atencion en estas situaciones de emergencia, y su mantenimiento puede no estar bien definido Objetivo Evaluar si el contenido y el funcionamiento de los equipos de los carros de paro cardiaco de nuestro centro aseguran la ejecucion eficaz de los protocolos de soporte vital avanzado cardiologico Metodos Un grupo de expertos elaboro un listado de material necesario y se evaluo la adecuacion del contenido de los carros con las recomendaciones del grupo de expertos Resultados Un 40% de los carros evaluados presentaban deficiencias que podian comprometer o dificultar la eficacia de la reanimacion. Solo un 20% no presentaba deficiencias Conclusiones Debe establecerse un circuito que asegure el optimo equipamiento de los carros, y esta coordinacion debe recaer en la unidad responsable de la asistencia a estas situaciones emergentes

0531. Cumulative effects of negative energy balance on myocardial deformity and diastolic function during the first week of ICU: a pilot study

Methods We made an observational, analytical, prospective, longitudinal pilot study. Dependents variables: LS, echocardiographic parameter used to assess myocardial deformity (contraction). We considered as an improvement an increase ≥10%. E/e ratio, parameter used to assess DF. A reduction of E/e ratio ≥10% was considered DF improvement. I. V,: NEB during the first week of admision. Improvement in the NS: assessed by an increase in at least one level of prealbumin nutritional scale (PNS) after 10 days of receiving 100% of estimated energy (EE) requirements (H. Benedict). (PNS: Normal>18 md/dl, mild undernutrition: 17.9-15, moderate: 14.9-10 severe 100 Hz, for further analysis “of line” of LS. (Blind analysis). Exclusion crit.: nephrotic syndrome, cirrhosis, chronic renal and HF. PCR, MV (PEEP), PVC were recorded.