M. Strumpf

Long-term oral opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain

In contrast to the use of opioids for the treatment of acute and chronic cancer pain, the administration of chronic opioid therapy for pain not due to malignancy remains controversial. We describe 100 patients who were chronically given opioids for treatment of nonmalignant pain. Most patients experienced neuropathic pain or back pain. We used sustained-release dihydrocodeine, buprenorphine, and sustained-release morphine. Pain reduction was measured with visual analogue scales (VAS), and the Karnofsky Performance Status Scale was used to assess the patients function. Good pain relief was obtained in 51 patients and partial pain relief was reported by 28 patients. Only 21 patients had no beneficial effect from opioid therapy. There was a close correlation between the sum and the peak VAS values (r = 0.983; p less than 0.0001) and pain reduction was associated with an increase in performance (p less than 0.0001). The most common side effects were constipation and nausea. There were no cases of respiratory depression or addiction to opioids. Our results indicate that opioids can be effective in chronic nonmalignant pain, with side effects that are comparable to those that complicate the treatment of cancer pain.

Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain

&NA; Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl with a ratio of oral morphine/transdermal fentanyl (100:1 mg) daily was examined in patients with cancer pain. Patients with a ‘stable and low level of cancer pain’ receiving a constant dosage of sustained release morphine during a pre‐study phase of 6 days were included in the study. Initial fentanyl dosage was calculated by a conversion table. The transdermal system was changed every 72 h and the dosage was adjusted to the needs of the patients according to the VAS scores and the requirement of liquid morphine, which was allowed to achieve sufficient pain relief. Regression analysis at the end of the study revealed a mean morphine/transdermal fentanyl ratio of 70:1. Pain relief during treatment with transdermal fentanyl was identical to sustained release morphine. However, significantly more patients took: supplemental medication with liquid morphine during transdermal fentanyl therapy. The number of patients suffering from pain attacks did not increase with transdermal fentanyl. Constipation and medication with laxatives decreased significantly during fentanyl therapy. Other side effects and vital signs were identical. Three patients suffered from a morphine withdrawal syndrom beginning within the first 24 h of transdermal fentanyl therapy. Cutaneous reactions to the patch were rare, mild and transient. Patients and physicians reported satisfaction with the transdermal therapy. 94.7% of the patients chose to continue the transdermal fentanyl therapy at the end of the study due to better performance in comparison to oral morphine. Due to these results an initial conversion from oral morphine to transdermal fentanyl with the ratio of 100:1 is safe and effective.

Long-Term Treatment of Cancer Pain With Transdermal Fentanyl

The long-term therapy of 51 patients using transdermal fentanyl was evaluated. The transdermal therapy was performed for 158 days (range, 15-855 days). The need for increasing dosages of transdermal fentanyl was caused by the progression of the underlying cancer disease (mean initial dose, 69.5 micrograms fentanyl/hr; mean final dose, 167.7 micrograms fentanyl/hr). The transdermal system was changed every third day. Application intervals had to be shortened in 23.5% of the patients. Pain reduction was good throughout the study. Severe side effects did not occur. Constipation and the need for laxatives occurred less frequently than with previously administered oral morphine. Skin tolerance of the transdermal system was good. The treatment of cancer pain with transdermal fentanyl can be performed as a long-term therapy and result in good pain relief. Considering its specific pharmacokinetic properties, it is an alternative medication on step III of the World Health Organizations guidelines for cancer pain management.

Orale Opiattherapie bei Patienten mit “nicht-malignen” Schmerzen

Opioids are given for acute intra- and postope-rative pain relief or for chronic cancer pain. In the literature there are only rare and contradictory reports on the oral administration of opioids for chronic non-malignant pain. However, there is no reason to withhold strong analgesics for patients with severe pain. When all other thrapeutic measures fail to control pain, patients with non-malignant pain can also be treated by opioids. We report 70 patients with severe pain who were given opioids as the ultima ratio in pain therapy: 50 received buprenorphine sublingual tablets, 13 received morphine sustained release tablets and the remaining 7 were treated with other opioids. The mean daily dose was 1.45 mg buprenorphine or 87.6 mg morphine. The dosage increased in 12 of the 50 patients treated with buprenorphine while 5 of the 13 morphine patients needed increasing dosage. The other patients had a constant dosage after the initial period of dose-finding. In more than 50% the pain could be effectively controlled by oral opioids. The general performance status (Karnofsky) increased from 63.6% to 74.1%. The typical side effects were constipation and nausea. Prophylaxis of constipation is most important during opioid therapy. No case of respiratory depression or opioid addiction was registered. Our results show that patients with musculo-skeletal and deafferentation pain respond better to opioids than patients with headache. Negative results were observed in some patients with neuropathic pain. The results of the study show that opioids are justifiable for the treatment of non-malignant pain and can be given without danger over a long period of time. Side effects are controlled by additional medication. The principle of opioid administration is prophylaxis of pain —therefore, they should be given “by the clock”. Opioids are not only indicated in malignant illness, but also according to severity of pain and by the failure of other measures to control pain.ZusammenfassungWenn alle anderen Therapiemaßnahmen unwirksam bleiben, können Patienten mit sog. “nicht malignen”, inkurablen chronischen Schmerzen wirkungsvoll mit Opioiden behandelt werden. Dies zeigt die vorliegende Studie an 70 Patienten, die im Zeitraum 1987 bis 1989 eine solche Therapie als Ultima ratio erhielten. In über 50% der Fälle war bei den 70 Patienten eine gute Schmerzreduktion möglich. Teilweise fanden jahrzehntelange Schmerzanamnesen ihren Abschluß. Nebenwirkungen waren denen einer Opiattherapie bei Tumorpatienten vergleichbar. Obstipation stand im Vordergrund. Wir sahen niemals eine Atemdepression. Die Leistungsfähigkeit der Patienten stieg unter der Therapie an. Die häufig fälschlicherweise befürchtete Abhängigkeit von Opioiden trat bei den untersuchten Patienten nicht auf.

Opioide und Fahrtüchtigkeit

ZusammenfassungFragestellung: Klinische Beobachtungen zeigen, daß bei einer oralen Opioidtherapie initial auftretende zentralnervöse Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Benommenheit nach wenigen Wochen stabiler Therapie abnehmen. Es ist jedoch ungeklärt, ob eine chronische Opioidtherapie komplexe sensomotorische Tätigkeit wie z.B. das Autofahren beeinträchtigt. Methode: Es wurde die Fahrtüchtigkeit von 20 Patienten, die auf Opioide eingestellt waren, mittels eines Fahrsimulators untersucht. Die Patienten waren regelmäßige Autofahrer und nicht älter als 70 Jahre. Zusätzlich zu den Fahraufgaben am Simulator wurden von jedem Teilnehmer ein Persönlichkeitsfragebogen und ein Befindlichkeitsfragebogen beantwortet sowie der Daueraufmerksamkeitsbelastungstest „d II” absolviert. Folgende Kontrollgruppen wurden getestet: Patienten in der präoperativen Phase nach Benzodiazepineinnahme, Probanden mit mehr als 0,8‰ Blutalkoholgehalt, Ärzte nach Bereitschaftsdienst und Schlafentzug mit weniger als 4 h Schlaf und eine medikamentenfreie Probandengruppe. Ergebnisse: Einige Patienten, die auf Opioide eingestellt waren, reagierten schlechter als Testteilnehmer aus der medikamentenfreien Probandengruppe; es ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede in den Reaktionszeiten bei älteren Patienten (>50 Jahre), die auf Opioide eingestellt waren, im Vergleich zu altersentsprechenden gesunden Probanden aus der medikamentenfreien Kontrollgruppe. Bei Fahrübungen, mit denen visuelle und koordinative Fähigkeiten geprüft wurden, und bei dem d-II-Test ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen medikamentenfreier Probandengruppe und Schmerzpatienten unter Opioiden, während die anderen Gruppen hier deutliche Verschlechterungen zeigten. Schlußfolgerungen: 1. Eine Opioidtherapie führt nicht zwangsläufig zur Beeinflussung der Leistungsfähigkeit bei komplexen sensomotorischen Fähigkeiten.2. Aufgrund der Streuung der Testergebnisse kann die Fahrtüchtigkeit von Patienten unter einer Opioidtherapie nur für den jeweiligen Einzelfall beurteilt werden. Praktische Empfehlungen: Zunächst hat der Arzt vor dem Beginn einer Opioidtherapie seiner Aufklärungspflicht nachzukommen. Aus ärztlicher Sicht muß die Fahrzeugführung untersagt werden: in der Einstellungsphase auf Opioide, bei Dosiskorrekturen (Erhöhung, Reduktion), bei Wechsel des Opioids und bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten unabhängig von der Opioidtherapie. Eine Therapiekontrolle mit Dokumentation ist obligatorisch. Die schriftliche Dokumentation muß den physischen und psychischen Zustand des Patienten, den Therapieerfolg und die Nebenwirkungen umfassen. Die Fahrzeugführung kann aus ärztlicher Sicht möglich sein, wenn der Therapieverlauf stabil ist, ein guter Allgemeinzustand gegeben ist und der Patient auf seine Pflicht zur kritischen Selbstprüfung hingewiesen wird. Im Zweifelsfall ist zu erwägen, ob sich der Patient einer Leistungsüberprüfung unterziehen muß.SummaryIntroduction: Clinical observations of patients under oral opioid treatment suggest that the initially appearing central side effects such as sedation, dizziness or drowsiness decrease after a few weeks of treatment. However, it is still unclear whether long-term treatment with opioids impairs complex psychomotor functions such as driving a car. Methods: Twenty patients on stable dosages of oral opioids were examined using a driving simulator. The patients were regular car drivers and not older than 70 years. Additionally, every patient had to complete a questionnaire for mental condition and vigilance and the ”d II” letter cancellation task. Control groups tested in the same way were: patients before an elective operation after taking benzodiazepines for sedation, volunteers after alcohol consumption (0.80‰), physicians on call with less than 4 h of sleep and healthy volunteers without any medication. Results: Some of the patients treated with opioids reacted as fast as medication-free volunteers. There were no significant differences between the reaction times of older patients (>50 years) receiving opioids in comparison to the group of older healthy volunteers. The same result was obtained in the letter cancellation task. No differences could be seen between medication-free volunteers and patients receiving opioids with regard to tasks of visual or motor control skills. The volunteers under influence of alcohol and the patients under benzodiazepines had a considerable decrease in performance. Conclusions: Long-term therapy with opioids does not inevitably impair complex skills, but the decision to permit driving a car can only be made in the individual case. Practical recommendations: At the beginning of therapy with opioids the physician has to fulfil his duty to inoform the patient of any possible dangers of treatment. From the medical point of view, driving must be prohibited until a stable opioid dosage is reached. Any changes in dosage (increase, reduction), change of the opioid and poor general condition independent of the opioid therapy must result in prohibition of car driving. Continuous control of the therapy with documentation is a duty of the physician. The written documentation should include the patients’ physical and mental condition, side effects and the therapeutic result. From the medical point of view, driving can be possible when dosage treatment and general condition remain stable. In any case, the doctor has to remind the patient of the responsibility of critical self-examination. In doubt, special performance investigation should be taken into consideration.

[Oral opioids in patients with non-malignant pain.].

Opioids are given for acute intra- and postope-rative pain relief or for chronic cancer pain. In the literature there are only rare and contradictory reports on the oral administration of opioids for chronic non-malignant pain. However, there is no reason to withhold strong analgesics for patients with severe pain. When all other thrapeutic measures fail to control pain, patients with non-malignant pain can also be treated by opioids. We report 70 patients with severe pain who were given opioids as the ultima ratio in pain therapy: 50 received buprenorphine sublingual tablets, 13 received morphine sustained release tablets and the remaining 7 were treated with other opioids. The mean daily dose was 1.45 mg buprenorphine or 87.6 mg morphine. The dosage increased in 12 of the 50 patients treated with buprenorphine while 5 of the 13 morphine patients needed increasing dosage. The other patients had a constant dosage after the initial period of dose-finding. In more than 50% the pain could be effectively controlled by oral opioids. The general performance status (Karnofsky) increased from 63.6% to 74.1%. The typical side effects were constipation and nausea. Prophylaxis of constipation is most important during opioid therapy. No case of respiratory depression or opioid addiction was registered. Our results show that patients with musculo-skeletal and deafferentation pain respond better to opioids than patients with headache. Negative results were observed in some patients with neuropathic pain. The results of the study show that opioids are justifiable for the treatment of non-malignant pain and can be given without danger over a long period of time. Side effects are controlled by additional medication. The principle of opioid administration is prophylaxis of pain —therefore, they should be given “by the clock”. Opioids are not only indicated in malignant illness, but also according to severity of pain and by the failure of other measures to control pain.ZusammenfassungWenn alle anderen Therapiemaßnahmen unwirksam bleiben, können Patienten mit sog. “nicht malignen”, inkurablen chronischen Schmerzen wirkungsvoll mit Opioiden behandelt werden. Dies zeigt die vorliegende Studie an 70 Patienten, die im Zeitraum 1987 bis 1989 eine solche Therapie als Ultima ratio erhielten. In über 50% der Fälle war bei den 70 Patienten eine gute Schmerzreduktion möglich. Teilweise fanden jahrzehntelange Schmerzanamnesen ihren Abschluß. Nebenwirkungen waren denen einer Opiattherapie bei Tumorpatienten vergleichbar. Obstipation stand im Vordergrund. Wir sahen niemals eine Atemdepression. Die Leistungsfähigkeit der Patienten stieg unter der Therapie an. Die häufig fälschlicherweise befürchtete Abhängigkeit von Opioiden trat bei den untersuchten Patienten nicht auf.

Experiences with the Prescription of Opioids: A Patient Questionnaire

Forty-three German patients who had been treated with strong opioids were questioned about their experiences during therapy. The prescription of opioids was well accepted by most patients. Some, however, felt stigmatized by taking opioids. Fourteen patients (33%) were asked by their relatives, friends, or other patients about the special prescription form. Six patients (14%) had difficulties in redeeming the prescription at the pharmacy, seven patients (16%) were warned against taking the medication by the pharmacist, 21 patients observed that their general practitioner (GP) was mistrustful about the treatment, and 16 patients (37%) reported that the GP terminated the therapy. Despite the beneficial effect for the patient, opioid treatment started and supervised in a pain clinic is not always continued by the GP. In Germany, it may not be possible to administer opioid therapy outside of a specialized pain clinic. In those few cases in which an opioid therapy is successfully instituted, difficulties continue due to prejudices, insufficient education, and complicated prescription laws.

Befragung schmerztherapeutisch interessierter Ärzte zur Verschreibung starker Opioidanalgetika

ZusammenfassungFragestellung: Hochpotente Opioidanalgetika sind Bestandteil des anerkannten WHO-Stufenschemas. Morphin und andere starke Opioide werden trotzdem nur unzureichend in Deutschland eingesetzt. Die vorliegende Befragung sollte daher klären, inwieweit ein Defizit in der Weiterbildung oder die strengen Verschreibungsbedingungen der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) für diese Situation verantwortlich sind. Methode: In einer Weiterbildungsveranstaltung zur Speziellen Schmerztherapie wurden Ärzte nach ihrem Wissen und ihrer Einstellung zur BtMVV mittels eines 26 Punkte umfassenden Fragebogens befragt. Die Fragestellung wurde teilweise anhand von Numerischen Analogskalen von 1–10 (1=keinerlei Zustimmung, 10=volle Zustimmung) bearbeitet, und die Darstellung der Ergebnisse (Mittelwerte) erfolgte mit deskriptiver Statistik. Ergebnisse: Die Mehrzahl der Ärzte war in der Anästhesie tätig. Die Qualität der Antworten ließ keine Rückschlüsse auf die schmerztherapeutische Erfahrung und den Besuch entsprechender Weiterbildungsveranstaltungen zu. 51,1% der Befragten besaßen keine BtM-Rezepte, 28% wußten nicht den korrekten Ort zur Rezeptbestellung. Die Befragten würden vermehrt starke Opioide verschreiben, wenn dies mit Hilfe eines einfachen Arzneimittelrezepts möglich wäre. Unabhängig von der Erfahrung waren die Teilnehmer der Weiterbildungsveranstaltung der Meinung, daß die BtMVV die Verschreibung von starken Betäubungsmitteln behindert und erschwert. Zur Behandlung von Tumorschmerzen sollten starke Opioide nicht nur den Patienten mit infauster Prognose vorbehalten sein. Eine Langzeittherapie mit starken Opioiden wurde befürwortet, wobei die Gefahr psychischer Abhängigkeit als gering eingeschätzt wurde. Schlußfolgerung: Eine Behandlung mit starken Opioiden nach dem WHO-Stufenschema wurde von den Befragten akzeptiert, die Umsetzung der Therapie mit BtM-pflichtigen Analgetika in den klinischen Alltag ist jedoch weiterhin defizitär. Nach den vorliegenden Ergebnissen sind die Hauptgründe für die immer noch bestehende Unterversorgung schmerzkranker Patienten einerseits in Wissensdefiziten der Ärzte und andererseits in den strikten Vorgaben der BtMVV zu sehen. Eine Intensivierung der Aus- und Weiterbildung zusammen mit einer Erleichterung der BtMVV werden zur verbesserten Versorgung von Schmerzpatienten beitragen.AbstractIntroduction: The WHO analgesic ladder, including the use of strong opioid analgesics for the treatment of cancer pain, is widely accepted. However, the use of opioids for the treatment of non-cancer pain is still controversial. This study investigates doctors’ medical knowledge about basic aspects of pain management. Additionally, we determined whether the deficiencies in the treatment of patients suffering from pain are based on the rigorous national narcotic control system in Germany. Methods: We investigated the juridical and technical knowledge of physicians specializing in pain therapy by a questionnaire. During a postgraduate course the knowledge about pain therapy according to the WHO analgesic ladder and the beliefs concerning the narcotic regulations in Germany were evaluated. The survey participants were asked to rate their attitudes on a 10-point analogue scale (1=disagreement, 10=full agreement). The participants were also asked to indicate occupational criteria such as speciality, clinical practice area, and postgraduate years of practice. Descriptive statistics for the mean values were used. Results: One hundred and forty-three questionnaires were completed. The majority of participants worked at departments of anaesthesiology. Some 51.1% of the participants had no specific multiple-copy prescriptions for opioid analgesics. Only 72% of the physicians knew from which governmental institution they could order multiple-copy prescriptions. In general, more doctors would prescribe opioids by the use of normal forms. The controlled substance laws were seen as an impediment by the majority of participants, without relevant differences as to their years of practice. The regulations were regarded as ineffective protection against illegal use of opioids. Treatment of pain with strong opioid analgesics was seen as beneficial for the patients. The use of strong opioids for long-term treatment was recommended, and psychological addiction was regarded as non-existent. Conclusion: Therapy with strong opioids is accepted practice, but significant deficits of legal and technical knowledge uphold the undertreatment of patients suffering from cancer and non-cancer pain. Patients with a legitimate need for pain relief by strong opioids are the unintended victims of tight narcotic regulations and deficits in medical education. An ease of regulatory conditions is mandatory to reduce the reluctance for prescribing opioids. On the other hand intensified continuous medical education is mandatory to reduce the undertreatment of patients with severe pain conditions.

[WHO step II-clinical reality or a didactic instrument?].

IntroductionIn 1986 the World Health Organisation (WHO) proposed an analgesic ladder for the effective therapy of cancer pain. The three standard analgesics making up this ladder are aspirin (non-opioid), codeine (weak opioid) and morphine (strong opioid). Adjuvant drugs may be added at any level. However, before 1986 step II analgesics (weak opioids) had never been tested in cancer pain relief.MethodsThis report presents a computer-assisted Medline (US National Library of Medicine) literature search restricted to the years 1986–1994, which was conducted to test the validity of the WHO guidelines, and in particular that of step II.ResultsWe found seven retrospective studies and one prospective study on cancer pain treatment according to the proposed WHO guidelines that had been published since 1986. Every publication decribed the use of all three steps of the analgesic ladder. We found no prospective controlled trials demonstrating the efficacy and safety of WHO step II in particular.DiscussionThe use of the WHO guidelines “by mouth, by the clock and by the ladder” is now the mainstay of cancer pain management. Because of the guidelines’ simplicity they found general acceptance and helped to establish an international pain therapy standard for worldwide use. Nevertheless, there is no scientific validation of WHO step II. In the absence of prospective controlled randomized trials additional longterm results are necessary. We need more data on the use of WHO step II and an update of the published guidelines taking account of modern sustained-release drugs. Up to now, step II of the WHO guidelines for cancer pain is not a clinical reality but at best a didactic instrument.Zusammenfassung1986 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihren Richtlinienentwurf für die Tumorschmerztherapie. Basis ist die Verwendung von Analgetika in Form eines medikamentösen 3-Stufenplans. Dieser beginnt mit dem Einsatz von Nichtopioid-analgetika. Bei unzureichender Schmerzreduktion wird zusätzlich ein schwach wirksames Opioid kombiniert. Reicht auch diese Therapie nicht aus, wird ein stark wirksames Opioid empfohlen. Um zu untersuchen, inwieweit die WHO-Richtlinien lediglich auf klinischer Empirie beruhen oder aber tatsächlich validiert sind, führten wir eine Medline Analyse für die Zeit ab 1986 durch. Es zeigte sich, daß keine prospektiven randomisierten Langzeitstudien insbesondere zur WHO Stufe II vorliegen. Der WHO Stufenplan basiert einzig und allein auf 2 Richtlinienentwürfen, die ihrerseits weder im Vorfeld noch nach Publikation durch kontrollierte Langzeitstudien verifiziert wurden. Hinweise zu modernen retardierten Analgetika der WHO-Stufe II fehlen vollständig. Um künftig validierte Empfehlungen aussprechen zu können, gilt es dringend, solche Langzeitstudien zu konzipieren und die WHO-Richtlinien anhand der gegenwärtig verfügbaren Medikamente zu modifizieren. Bis dahin ist die Stufe II der WHO-Empfehlungen lediglich als didaktisches Instrument anzusehen.

Intrathekale und epidurale Applikation von Nichtopioidanalgetika zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen

Nociceptive stimuli are modulated at the dorsal horn of the spinal cord. This modulation is performed by various systems working independently complementarily, additively or supra-additively. Non-opioid analgesics relieve pain without a motor blockade. In contrast to spinal opioids a reduced risk of respiratory depression is expected. In the therapy of chronic pain non-opioid analgesics may be an alternative, given alone or in combination with an opioid. Clinically relevant dosages for antinociception mediated by the alphaadrenoceptoragonistclonidine are ≥150 μg epidurally. Clonidine is effective in reducing acute and chronic pain. In combination with opioids the action of the opioids is intensified. Clonidine intensifies and prolongs the action of local anesthetics. If opioid tolerance occurs, epidural clonidine alone or in combination with an opioid has good antinociceptive action.Midazolam, a water-soluble benzodiazepine, was injected spinally for the reduction of pain for various indications (postoperative, malignancy, chronic back pain, spinal spasticity). Spinal benzodiazepine should not be injected into the spine in patients until it has been proven that there are no neurotoxic effects. Intrathecally injectedbaclofen is a well-known means of reducing spinal spasticity. Used in this way, it may have a secondary analgesic effect. No significant direct analgesic effect has so far been demonstrated. Spinalcalcitonin often leads to insufficient pain relief when given alone. Combination with an opioid may reduce the dosage of the opioid. Nausea and vomiting are frequent side effects of spinal calcitonin. Intrathecalsomatostatin produces antinociception. However, in animal studies neurotoxic action has been observed. Administration in man has not yet been proved to be safe. Spinalketamine has procluted controversial results in clinical studies, and has not yet been excluded that the substance is not neurotoxic.Lysine acetylsalicylic acid (L-ASA) has been given intrathecally for the therapy of severe cancer pain and chronic back pain. In most patients good analgesia was observed up to 2 months after a single injection. If neurotoxity can be excluded, L-ASA may be an alternative in the therapy of cancer pain before neurodestructive therapy is done.ZusammenfassungNozizeptive Reize werden im Hinterhorn des Rückenmarks durch verschiedene Rezeptorsysteme moduliert. Hierbei wirken die verschiedenen Systeme entweder unabhängig voneinander, komplementär, additiv oder supraadditiv. Die Systeme sind durch zahlreiche Substanzen, die auf Rückenmarkebene appliziert werden können, stimulierbar. Nichtopioidanalgetika wirken analgetisch, ohne die Motorik zu beeinflussen. Gegenüber spinal applizierten Opioiden besteht eine geringere Gefahr der Atemdepression. Bei der Therapie chronischer Schmerzen können Nichtopioidanalgetika alleine oder in Kombination mit Opioiden eine Alternative bei einer Opioidtoleranz darstellen. Der α2-AdrenozeptoragonistClonidin wirkt bei einer Dosierung von ≥150 μg epidural antinozizeptiv, sowohl bei der Therapie akuter als auch bei der Therapie chronischer Schmerzen. In Kombination mit Opioiden wird die Opioidwirkung synergistisch verstärkt. Die Wirkung von Lokalanästhetika wird durch Zugabe von Clonidin verstärkt und verlängert. Bei bestehender Opioidtoleranz nach chronischer spinaler Opioidapplikation konnte mit Clonidin alleine oder in Kombination mit einem Opioid eine gute Schmerzreduktion nach epiduraler Applikation erreicht werden. Das wasserlösliche BenzodiazepinMidazolam wurde zur Therapie von Karzinomschmerzen, postoperativen Schmerzen, chronischen Rückenschmerzen und zur Therapie einer spinalen Spastik epidural appliziert. Intrathekal appliziertesBaclofen, ein Derivat der g-Aminobuttersäure, hat sich seit Jahren zur Therapie der schweren spinalen Spastik bewährt und kann bei Schmerzen, die durch eine Spastik bedingt sind, indirekt analgetisch wirken. Eine direkte analgetische Wirkung dieser Substanz wurde bisher nicht ausreichend belegt.Calcitonin führt bei alleiniger Applikation oft zu einer unzureichenden Analgesie. Bei Kombination mit Morphin ist eine Reduktion der Morphindosierung möglich. Häufige Nebenwirkungen nach spinaler Applikation sind vor allem Übelkeit und Erbrechen. Intrathekal appliziertesSomatostatin wirkt antinozizeptiv. Bei einigen Tierspezies wirkte Somatostatin in analgetischer Dosierung neurotoxisch. Die Sicherheit der Anwendung bei Menschen ist nicht ausreichend belegt.Ketamin stimuliert auf spinaler Ebene Opioid-, Adreno- und serotoninerge Rezeptoren. Die klinischen Ergebnisse mit spinal appliziertem Ketamin waren jedoch widersprüchlich. Eine Neurotoxizität ist nicht ausgeschlossen.Lysin-Acetylsalicylat (LAS) wurde zur Therapie schwerer chronischer Schmerzen intrathekal appliziert. Bei Karzinomschmerzen und schweren chronischen Rückenschmerzen konnte mit der intrathekalen Gabe dieser Substanz eine Analgesie erreicht werden, die nach einer einmaligen Injektion bis zu 2 Monaten anhielt. In Tierversuchen waren bei Verwendung einer 45%igen Lösung histologische Veränderungen bei 2 Versuchstieren nachweisbar. Aufgrund der guten klinischen Ergebnisse könnte LAS eine Alternative in der Karzinomschmerztherapie vor Durchführung neurodestruktiver Verfahren sein, wenn die Neurotoxizität bei klinisch üblicher Dosierung ausgeschlossen werden kann.Nociceptive stimuli are modulated at the dorsal horn of the spinal cord. This modulation is performed by various systems working independently complementarily, additively or supra-additively. Non-opioid analgesics relieve pain without a motor blockade. In contrast to spinal opioids a reduced risk of respiratory depression is expected. In the therapy of chronic pain non-opioid analgesics may be an alternative, given alone or in combination with an opioid. Clinically relevant dosages for antinociception mediated by the alphaadrenoceptoragonistclonidine are >/=150 mug epidurally. Clonidine is effective in reducing acute and chronic pain. In combination with opioids the action of the opioids is intensified. Clonidine intensifies and prolongs the action of local anesthetics. If opioid tolerance occurs, epidural clonidine alone or in combination with an opioid has good antinociceptive action.Midazolam, a water-soluble benzodiazepine, was injected spinally for the reduction of pain for various indications (postoperative, malignancy, chronic back pain, spinal spasticity). Spinal benzodiazepine should not be injected into the spine in patients until it has been proven that there are no neurotoxic effects. Intrathecally injectedbaclofen is a well-known means of reducing spinal spasticity. Used in this way, it may have a secondary analgesic effect. No significant direct analgesic effect has so far been demonstrated. Spinalcalcitonin often leads to insufficient pain relief when given alone. Combination with an opioid may reduce the dosage of the opioid. Nausea and vomiting are frequent side effects of spinal calcitonin. Intrathecalsomatostatin produces antinociception. However, in animal studies neurotoxic action has been observed. Administration in man has not yet been proved to be safe. Spinalketamine has procluted controversial results in clinical studies, and has not yet been excluded that the substance is not neurotoxic.Lysine acetylsalicylic acid (L-ASA) has been given intrathecally for the therapy of severe cancer pain and chronic back pain. In most patients good analgesia was observed up to 2 months after a single injection. If neurotoxity can be excluded, L-ASA may be an alternative in the therapy of cancer pain before neurodestructive therapy is done.