Albrecht Wiebalck

Combination of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and pulmonary lavage in a patient with pulmonary alveolar proteinosis

We describe a rare case of pulmonary alveolar proteinosis in a young woman with dyspnea and progressive hypoxaemia due to the alveolar deposition of insoluble, surfactant-like material. Routine treatment includes whole-lung-lavage (WLL) using double-lumen-tubes for selective lavaging of each lung. We performed three whole-lung-lavages and used veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (v-vECMO) to support oxygenation during these procedures.

Prophylaxe des Postsevoflurandelirs mit Midazolam

ZusammenfassungIn einer doppelblinden, randomisierten, plazebo-kontrollierten Untersuchung wurde an 40 Kindern im Alter von 2–7 Jahren die Frage untersucht, ob die prophylaktische Gabe eines Midazolambolus 0,1 mg/kg vor Beginn der Narkoseausleitung die Inzidenz und die Schwere des Postanästhesiedelirs nach Sevoflurannarkosen beeinflusst. Im Vergleich zur Plazebogruppe nahm in der Verumgruppe die Inzidenz agitierter Patienten von 16 auf 9 signifikant ab. Auch die Schwere der Agitiertheit lag in der Verumgruppe signifikant unter der der Plazebogruppe. Demgegenüber unterschied sich die Zahl behandlungsbedürftiger schwerer Verläufe zwischen den Gruppen nicht (Plazebo: n=6; Verum: n=4). Bei 4 Patienten in der Plazebogruppe und einem Patienten in der Verumgruppe gelang es nicht, die Agitation auch durch weitere Midazolamboli völlig zu beheben. Alle Patienten konnten nach 2 h aus dem Aufwachraum entlassen werden. Die prophylaktische Gabe eines kleinen Midazolambolus mildert das Problem des Postanästhesiedelirs nach Sevoflurannarkosen, löst es jedoch nicht.AbstractIn a randomized double-blind placebo-controlled trial in children 2–7 years of age, we investigated the effect of a single prophylactic midazolam bolus (0.1 mg/kg b. w.) prior to the termination of anaesthesia, on the incidence and severity of agitation occurring after sevoflurane administration. Compared to the placebo group, midazolam prophylaxis significantly decreased the incidence of postanaesthetic delirium. However, the incidence of severe agitation requiring treatment was not different between the groups (placebo: n=6; midazolam: n=4). The mean severity of agitation was significantly lower in patients with midazolam prophylaxis. When midazolam was administered for the treatment of severe agitation it reduced the severity but did not abolish agitation. All patients were discharged from the recovery room after the 2 h observation period. From our study we conclude that a small prophylactic midazolam bolus is able to reduce the incidence and severity of agitation after sevoflurane anesthesia in some patients but is insufficiently effective in patients with severe agitation. Thus, the prophylactic administration of midazolam extenuates but does not solve the problem of post-sevoflurane agitation.

Verzögert auftretendes, postobstruktives Lungenödem

ZusammenfassungEin junger athletischer Mann (Raucher) entwickelt im Rahmen der Narkoseausleitung einen Laryngospasmus und 30 min später ein Lungenödem.Der Patient erholt sich nach 12-stündiger Beatmung vollständig. Ein postobstruktives Lungenödem entwickelt sich in der Folge tiefer Inspirationsbemühungen bei verschlossenen zuführenden Luftwegen.Es beruht auf der Entstehung eines stark erniedrigten intrapleuralen Drucks von −50 bis −100 mmHg, der Veränderungen der Gefäßwandintegrität und des transkapillären Flüssigkeitsausstroms ins Lungeninterstitium nach sich zieht.Hämodynamische Veränderungen führen zu einem vermehrten intrapulmonalem Blutvolumen. Da das Lungenödem in seltenen Fällen mit bis zu 1-stündiger Verzögerung auftreten kann, ist eine adäquate Überwachung gefährdeter Patienten notwendig.Die Therapie ist symptomatisch und führt in aller Regel innerhalb weniger Stunden zu einer Restitutio ad integrum.AbstractA young athletic male adult (smoker) developed a pulmonary edema 30 min after the end of anaesthesia.Extubation was complicated by a laryngospasm.After artificial ventilation for 12 h the patient recovered completely.A negative pressure pulmonary edema (NPPE) develops after deep inspiratory efforts with an occluded airway. Such a maneuver leads to negative intrapleural pressures of −50 to −100 mmHg.This pressure gradient causes damage to the pulmonary capillaries, a transcapillary volume shift into the interstitium,and hemodynamic changes that increase the intrapulmonary blood volume.As a NPPE may occur with a delay of up to 1 h it is crucial to provide adequate monitoring for patients at risk. Symptomatic therapy usually leads to complete recovery within several hours.

Efficacy and safety of tramadol and morphine in patients with extremely severe postoperative pain

Abstract Tramadol is used for postoperative pain management. However, it is unknown whether tramadol has the same analgesic efficacy as morphine in patients with extremely severe pain. Respiratory depression and sedation by the applied drugs is of special interest. This prospective, randomised, double-blind study was performed as a pilot study. After standardised general anaesthesia, 20 patients with extremely severe postoperative pain — visual analogue scale ≥8 (VAS) — were allocated to intravenous pain treatment with either tramadol or morphine. The goal was to reduce pain intensity to VAS ≤1 during a four hour period. Pain intensities, vital parameters and side effects were recorded every 15 minutes. Sedation (four-point scale) and blood gases were controlled every 30 minutes. Oxygen saturation was continuously monitored by pulse oximetry. An oxygen saturation below 90% without oxygen supply was taken as respiratory depression. Statistical analysis was performed with the t-test for most of the numerical parameters. A p-value Both drugs reduced pain intensities to VAS ≤1 within 135 minutes (median). Median dosages were 292.5 mg for tramadol (160–460 mg) and 27 mg for morphine (20–45.1 mg). Tramadol patients experienced significantly fewer severe side effects: two morphine patients had to be excluded from the efficacy analysis of the study: one for extreme sedation, the other because of severe respiratory depression. Minor side effects had a similar incidence. In conclusion, successful treatment of extremely severe postoperative pain was achieved with both tramadol and morphine. Drug dosages were significantly higher than usually administered. Tramadol patients experienced fewer severe side effects than morphine patients.

[Treatment of low back pain--significance, principles and danger].

Zusammenfassung. Die medikamentöse Schmerztherapie hat bei Rückenschmerzen hauptsächlich einen supportiven Charakter und dient dem Ziel, Physiotherapie und verhaltensmedizinische Maßnahmen zu ermöglichen. Der Stellenwert von Nichtopioidanalgetika ist bei akuten Rückenschmerzen hoch. Bei chronischen Rückenschmerzen werden diese Medikamente auch wegen ihrer Organtoxizität kritisch eingeschätzt. Hinsichtlich der Organtoxizität sind Opioidanalgetika auch bei chronischen Rückenschmerzen und längerfristigem Gebrauch günstiger zu beurteilen. Eine Dauertherapie sollte jedoch auf eine enge Indikationsstellung beschränkt bleiben. Der Therapieverlauf muss nach strengen Kriterien fortlaufend kontrolliert werden. Antidepressiva eignen sich insbesondere dann zur Therapie chronischer Rückenschmerzen, wenn eine neuropathische Komponente beteiligt ist. Der Therapieerfolg ist allerdings erst nach einigen Wochen zu beurteilen, sodass Antidepressiva bei akuten Rückenschmerzen keine Rolle spielen. Die chronische Einnahme von Muskelrelaxanzien aus der Gruppe der Benzodiazepine ist streng kontraindiziert. Ein multimodales Rehabilitationsprogramm wird durch die begleitende medikamentöse Schmerztherapie bei einigen Patienten erst ermöglicht. Leider fehlen Studien, die Rückschlüsse auf den Stellenwert dieser Medikamente in solchen Programmen zulassen.Abstract. Today, a wide range of efficient analgesic and non-analgesic drugs for the treatment of back pain are available. However, drugs should never be the only mainstay of a back pain treatment program. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) are widely used in acute back pain. NSAIDs prescribed at regular intervals are effective to reduce simple back pain. The different NSAIDs are effective for the reduction of this pain. They have serious adverse effects, particularly at high doses, in the elderly, and on long-term administration. The new cyclooxygenase II-inhibitors have less gastrointestinal complications. But the long-term experiences are limited up to now. Considerable controversy exists about the use of opioid analgesics in chronic noncancer pain. Many physicians are concerned about the effectiveness and adverse effects of opioids. Other clinicians argue that there is a role for opioid therapy in chronic noncancer pain, e. g. especially in chronic low back pain. There is a low incidence of organ toxicity in patients who respond to opioids. The incidence of abuse and addiction is likewise relatively low. The potential for increased function and improved quality of life seems to outweigh the risks. However, there is a lack of randomised controlled trials (RCT) on opioid therapy in a multimodal pain treatment approach. Clinical experience and some studies suggest administration of sustained release opioids because of better comfort for the patient and less risks for addiction. The opioids should be selected due to the specific side effects of the different drugs. For patients with pre-existing constipation transdermal fentanyl should be preferred. Antidepressant medications have been used for the treatment of chronic back pain, though there is only little scientific evidence for their effectiveness. There is no evidence for the use of antidepressants in acute low back pain. Trials of muscle relaxants for patients with acute back pain have used a wide range of agents, e. g. benzodiazepines. They mostly reduce acute back pain, but they have significant adverse effects including drowsiness and psychological and physical dependence even after relatively short treatment. Benzodiazepines are not indicated in the treatment of chronic back pain. Drugs are sometimes necessary for the patients to begin and persevere a multimodal treatment program. Drug therapy should be terminated as soon as other treatment strategies succeed. Unfortunately, no studies exist evaluating the place of analgesics within a multimodal treatment program.

[Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery. Comparison of 270 case-matched elderly patients].

Ob sich durch die „Off Pump Coronary Artery Bypass“ – Chirurgie die perioperative Morbidität und Mortalität senken lässt, ist noch immer eine kontrovers geführte Diskussion. Die vorliegende Studie vergleicht die Ergebnisse von älteren Patienten, die mit bzw. ohne Herz–Lungen–Maschine (HLM) operiert wurden. Von 1998–2002 wurden alle Bypass-Patienten die 75 Jahre und älter waren, retrospektiv aufgearbeitet. Dabei wurde entsprechend dem Euroscore und der Zahl der befallenen Gefäße eine paarweise Zuordnung vorgenommen. Die statistische Analyse erfolgte mit Student’s t–Test und Chi–Quadrat–Test. 270 Bypass–Patienten wurden aufgenommen: 135 wurden ohne und 135 mit HLM operiert. Das mittlere Alter für die Off–pump– bzw. On–pump–Gruppe lag bei 78,4 ± 3,1 versus 77,5 ± 2,9 Jahren. Der EuroSCORE lag bei 7,11 ± 2,3 in beiden Gruppen; die Zahl distaler Anastomosen pro Patient bei 1,7 ± 0,74 versus 3,1 ± 0,63 (p < 0,001) und die Operationszeit bei 138 versus 177 Minuten (p < 0,001). Bei den postoperativen Komplikationen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede: Die Krankenhaus–Mortalität lag bei 3 versus 3,7%. Ein neu aufgetretenes Nierenversagen zeigte sich in 8,9% versus 12,1%, ein akuter Myokardinfarkt in 1,5 versus 4,4% und zentralneurologische Ereignisse in 0 versus 1,5%. Die Zahl der transfundierten Blutkonserven lag bei 2,6 ± 2,8 versus 4,6 ± 5,3 (p < 0,001). Die Intubationszeit sowie der Aufenthalt auf der Intensivstation waren in beiden Gruppen gleich. Im untersuchten Patientenkollektiv (≥ 75 Jahre) konnte durch das OPCAB–Verfahren keine Reduktion der perioperativen Morbidität und Mortalität erzielt werden. Offpump versus on–pump coronary artery bypass surgery: it still remains a matter of debate which method results in a lower incidence of perioperative morbidity and mortality. This case–matched study evaluates the outcome of elderly patients in both groups. All patients aged 75 and older, who underwent CABG from 1998 to 2002, were examined retrospectively. They were matched according to Euroscore and the number of diseased vessels. The Student’s t–test and chi–square test were used where appropriate. 270 CABG patients were considered: 135 off–pump and 135 on–pump patients. Mean age was 78.4 ± 3.1 versus 77.5 ± 2.9 years, respectively. EuroSCORE was 7.11 ± 2.3 in both groups; number of distal anastomoses per patient 1.7 ± 0.74 versus 2.6 ± 0.63 (p < 0.001), operation time 138 versus 177 minutes (p < 0.001). There were no significant differences in postoperative complications including hospital mortality 3.0 versus 3.7%, renal failure 8.9 versus 12.1% (new onset), acute myocardial infarction 1.5 versus 4.4% and cerebral events 0 versus 1.5%, respectively. The number of transfused packed cells was 2.6 ± 2.8 versus 4.6 ± 5.3 (p < 0.001). Intubation time and ICU stay were similar in both groups. OPCAB is not associated with a reduction of perioperative mortality and morbidity in patients aged 75 and older.

Role of Opioid Analgesics in the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain

For more than 15 years opioids have been administered for chronic non-cancer pain. Refractory, chronic and extreme pain — even when associated with a noncancerous disorder — should in many cases be considered ‘malignant’ on the basis of its quality and intensity. Clinical studies demonstrate that patients with pain of non-cancer origin may benefit from opioid therapy, if other therapeutic measures are ineffective. However, opioid therapy can fail to be effective and well tolerated if the choice of opioid is inappropriate, if dosages are inadequate or because of prescribing restrictions in many countries. Therefore, the lack of success of opioid therapy is largely due to factors other than pain unresponsiveness.Issues still to be resolved regarding long term opioid therapy concern whether non-cancer pain is an appropriate indication for opioids, long term effectiveness, the potential for physical dependence, abuse and addiction, and such adverse events as constipation and neuropsychiatric toxicity. For patients with chronic non-cancer pain it is important not only to reduce pain with opioid therapy, but also to improve performance. There is evidence showing both impaired and improved psychomotor performance during opioid therapy.The role of opioids in non-cancer pain will therefore remain controversial while there is a lack of controlled studies investigating their use in the long term treatment of this condition.

Low-Dose Surfactant Instillation During Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy in a Patient With Adult Respiratory Distress Syndrome and Secondary Atelectasis After Chest Contusion

DULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) is a serious complication in patients with chest contusion. The impaired oxygenation often cannot be improved, either by an increase of respiratory minute volume or by an increase of positive end-expiratory pressure (PEEP). Rather, barotrauma is promoted by these measures, t,2 Frequent postural change can improve the survival rate in patients with ARDS and entails only minor therapeutic interventions) ,4 Previous studies have shown that additional high-dose ambroxol therapy (3 g/24 hr) reliably reduces the incidence of ARDS or improves lung function parameters in patients with existing ARDS.5 Treatment with venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an effective extension of therapy. 6 Since its introduction, the survival rate of acute, noninfectious respiratory failure has increased from 56% to 78%. 7 A further step of ARDS treatment is the administration of surfactant. Its successful use has been reported by several authors. TM Costs are extremely high, however, restricting this therapy to highly selected cases. The authors report a patient who developed severe ARDS. Even during ECMO therapy, arterial oxygenation improved only temporarily. To reduce costs and intervention time for therapeutic bronchoscopy in a critical situation, an extremely low dose of surfactant was used.

Off?pump versus on?pump coronary artery bypass surgery@@@Aortokoronare Bypass?Operationen im Off? und On?pump?Verfahren: Vergleichende Studie mit 270 lteren Patienten: Comparison of 270 case?matched elderly patients

Ob sich durch die „Off Pump Coronary Artery Bypass“ – Chirurgie die perioperative Morbidität und Mortalität senken lässt, ist noch immer eine kontrovers geführte Diskussion. Die vorliegende Studie vergleicht die Ergebnisse von älteren Patienten, die mit bzw. ohne Herz–Lungen–Maschine (HLM) operiert wurden. Von 1998–2002 wurden alle Bypass-Patienten die 75 Jahre und älter waren, retrospektiv aufgearbeitet. Dabei wurde entsprechend dem Euroscore und der Zahl der befallenen Gefäße eine paarweise Zuordnung vorgenommen. Die statistische Analyse erfolgte mit Student’s t–Test und Chi–Quadrat–Test. 270 Bypass–Patienten wurden aufgenommen: 135 wurden ohne und 135 mit HLM operiert. Das mittlere Alter für die Off–pump– bzw. On–pump–Gruppe lag bei 78,4 ± 3,1 versus 77,5 ± 2,9 Jahren. Der EuroSCORE lag bei 7,11 ± 2,3 in beiden Gruppen; die Zahl distaler Anastomosen pro Patient bei 1,7 ± 0,74 versus 3,1 ± 0,63 (p < 0,001) und die Operationszeit bei 138 versus 177 Minuten (p < 0,001). Bei den postoperativen Komplikationen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede: Die Krankenhaus–Mortalität lag bei 3 versus 3,7%. Ein neu aufgetretenes Nierenversagen zeigte sich in 8,9% versus 12,1%, ein akuter Myokardinfarkt in 1,5 versus 4,4% und zentralneurologische Ereignisse in 0 versus 1,5%. Die Zahl der transfundierten Blutkonserven lag bei 2,6 ± 2,8 versus 4,6 ± 5,3 (p < 0,001). Die Intubationszeit sowie der Aufenthalt auf der Intensivstation waren in beiden Gruppen gleich. Im untersuchten Patientenkollektiv (≥ 75 Jahre) konnte durch das OPCAB–Verfahren keine Reduktion der perioperativen Morbidität und Mortalität erzielt werden. Offpump versus on–pump coronary artery bypass surgery: it still remains a matter of debate which method results in a lower incidence of perioperative morbidity and mortality. This case–matched study evaluates the outcome of elderly patients in both groups. All patients aged 75 and older, who underwent CABG from 1998 to 2002, were examined retrospectively. They were matched according to Euroscore and the number of diseased vessels. The Student’s t–test and chi–square test were used where appropriate. 270 CABG patients were considered: 135 off–pump and 135 on–pump patients. Mean age was 78.4 ± 3.1 versus 77.5 ± 2.9 years, respectively. EuroSCORE was 7.11 ± 2.3 in both groups; number of distal anastomoses per patient 1.7 ± 0.74 versus 2.6 ± 0.63 (p < 0.001), operation time 138 versus 177 minutes (p < 0.001). There were no significant differences in postoperative complications including hospital mortality 3.0 versus 3.7%, renal failure 8.9 versus 12.1% (new onset), acute myocardial infarction 1.5 versus 4.4% and cerebral events 0 versus 1.5%, respectively. The number of transfused packed cells was 2.6 ± 2.8 versus 4.6 ± 5.3 (p < 0.001). Intubation time and ICU stay were similar in both groups. OPCAB is not associated with a reduction of perioperative mortality and morbidity in patients aged 75 and older.

Aortokoronare Bypass–Operationen im Off– und On–pump–Verfahren: Vergleichende Studie mit 270 älteren Patienten

Ob sich durch die „Off Pump Coronary Artery Bypass“ – Chirurgie die perioperative Morbidität und Mortalität senken lässt, ist noch immer eine kontrovers geführte Diskussion. Die vorliegende Studie vergleicht die Ergebnisse von älteren Patienten, die mit bzw. ohne Herz–Lungen–Maschine (HLM) operiert wurden. Von 1998–2002 wurden alle Bypass-Patienten die 75 Jahre und älter waren, retrospektiv aufgearbeitet. Dabei wurde entsprechend dem Euroscore und der Zahl der befallenen Gefäße eine paarweise Zuordnung vorgenommen. Die statistische Analyse erfolgte mit Student’s t–Test und Chi–Quadrat–Test. 270 Bypass–Patienten wurden aufgenommen: 135 wurden ohne und 135 mit HLM operiert. Das mittlere Alter für die Off–pump– bzw. On–pump–Gruppe lag bei 78,4 ± 3,1 versus 77,5 ± 2,9 Jahren. Der EuroSCORE lag bei 7,11 ± 2,3 in beiden Gruppen; die Zahl distaler Anastomosen pro Patient bei 1,7 ± 0,74 versus 3,1 ± 0,63 (p < 0,001) und die Operationszeit bei 138 versus 177 Minuten (p < 0,001). Bei den postoperativen Komplikationen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede: Die Krankenhaus–Mortalität lag bei 3 versus 3,7%. Ein neu aufgetretenes Nierenversagen zeigte sich in 8,9% versus 12,1%, ein akuter Myokardinfarkt in 1,5 versus 4,4% und zentralneurologische Ereignisse in 0 versus 1,5%. Die Zahl der transfundierten Blutkonserven lag bei 2,6 ± 2,8 versus 4,6 ± 5,3 (p < 0,001). Die Intubationszeit sowie der Aufenthalt auf der Intensivstation waren in beiden Gruppen gleich. Im untersuchten Patientenkollektiv (≥ 75 Jahre) konnte durch das OPCAB–Verfahren keine Reduktion der perioperativen Morbidität und Mortalität erzielt werden. Offpump versus on–pump coronary artery bypass surgery: it still remains a matter of debate which method results in a lower incidence of perioperative morbidity and mortality. This case–matched study evaluates the outcome of elderly patients in both groups. All patients aged 75 and older, who underwent CABG from 1998 to 2002, were examined retrospectively. They were matched according to Euroscore and the number of diseased vessels. The Student’s t–test and chi–square test were used where appropriate. 270 CABG patients were considered: 135 off–pump and 135 on–pump patients. Mean age was 78.4 ± 3.1 versus 77.5 ± 2.9 years, respectively. EuroSCORE was 7.11 ± 2.3 in both groups; number of distal anastomoses per patient 1.7 ± 0.74 versus 2.6 ± 0.63 (p < 0.001), operation time 138 versus 177 minutes (p < 0.001). There were no significant differences in postoperative complications including hospital mortality 3.0 versus 3.7%, renal failure 8.9 versus 12.1% (new onset), acute myocardial infarction 1.5 versus 4.4% and cerebral events 0 versus 1.5%, respectively. The number of transfused packed cells was 2.6 ± 2.8 versus 4.6 ± 5.3 (p < 0.001). Intubation time and ICU stay were similar in both groups. OPCAB is not associated with a reduction of perioperative mortality and morbidity in patients aged 75 and older.